Синдром поликистозных яичников: новые и перспективные варианты лечения

Мы благодарим рецензентов за тщательный анализ нашей статьи и за высказанные критические замечания. Замечание по поводу УЗ-признака СПЯ принято во внимание и исправлено.

Синдром поликистозных яичников (СПЯ) — полигенное эндокринное расстройство, обусловленное генетическими, гормональными и эпигенетическими факторами. В соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава РФ и критериями объединенной рабочей группы экспертов ЕSHRE/ASRM (2003 г.), для постановки диагноза СПЯ должны быть выявлены два Роттердамских критерия из трех при отсутствии какой-либо иной причины синдрома. Это гиперандрогения (биохимическая и/или симптоматическая); олиго- и ановуляция; поликистозная структура яичников: УЗИ-признак, рекомендовано опираться на ультрасонографические критерии с применением трансвагинальных датчиков: наличие ≥20 фолликулов диаметром 2–9 мм в любом яичнике и/или увеличение объема любого яичника ≥10 см³, при использовании датчиков с меньшим разрешением или при трансабдоминальном исследовании увеличение любого яичника ≥10 см³, при отсутствии желтого тела, кист или доминантных фолликулов [1][2].

Согласно данным обновленного международного клинического протокола по СПЯ (2023 г.), это наиболее распространенная эндокринопатия (от 10 до 13%), поражающая женщин репродуктивного возраста, а также трансформирующаяся на протяжении всей жизни: от менархе до постменопаузы — и приобретающая те или иные гинекологические (бесплодие), метаболические, сердечно-сосудистые, психологические аспекты [1][3][4][5].

ПАТОГЕНЕЗ

Несмотря на многочисленные исследования со времен Штейна и Левенталя до настоящего времени, так и не удалось сформулировать единую фундаментальную концепцию патогенеза СПЯ. На сегодняшний день предложено несколько теорий развития этого заболевания.

К основным патогенетическим механизмам относят гиперандрогению, инсулинорезистентность (ИР), избыточную массу тела или ожирение. Затруднительно утверждать, что именно становится «пусковым» механизмом: сложность в определении единой первопричины возникновения СПЯ связана с индивидуальными генетическими и фенотипическими характеристиками каждой пациентки [6].

Если рассматривать избыточное накопление жировой массы как одну из основных причин развития СПЯ, необходимо учитывать, что ведущую роль играет именно висцеральная жировая ткань [7]. По мере накопления жировой ткани, особенно висцеральной, увеличивается содержание в крови циркулирующих свободных жирных кислот. Они используются скелетной мускулатурой в качестве источника питания вместо глюкозы, что приводит к гипергликемии, которая в свою очередь стимулирует компенсаторную гиперинсулинемию, оказывающую патологическое стимулирующее влияние на рецепторы к лютеинизирующему гормону (ЛГ) в текальных клетках и в стромальной ткани яичника.

Еще один патогенетический механизм СПЯ связывают с одним из адипокинов — лептином, пептидным гормоном, регулирующим энергетический обмен, и также способным ингибировать экспрессию ароматазной мРНК в клетках гранулезы, что угнетает ароматизацию андрогенов в эстрогены и в дальнейшем ведет к развитию овариальной гиперандрогении [8].

Инсулинорезистентность может быть как следствием висцерального ожирения, так и самостоятельной, первично возникшей причиной патогенеза СПЯ. Инсулин влияет на выработку андрогенов и формирование поликистозной структуры яичников, на активность фермента Р450с17 и взаимодействует с ЛГ [9], что в совокупности может приводить к гиперандрогении. Инсулин может воздействовать и на уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), снижая его концентрацию, что опять же ведет к увеличению продукции тестостерона в яичниках. Инсулин также стимулирует липогенез, ингибирует липолиз, что способствует дальнейшему накоплению жировой ткани [7][10].

Также возможно существование идиопатической гиперандрогении на фоне ферментативной активности. Существует теория, по которой тестостерон может превращаться в дигидротестостерон не только под действием фермента 5-альфа-редуктазы, но и 5-альфа-редуктазы 1/2, α-кеторедуктазы типа 1C2 и 17β-HSD6. Андрогены могут влиять на накопление висцеральной жировой ткани, тем самым запуская все вышеперечисленные механизмы СПЯ. Таким образом, мы наблюдаем формирование порочного круга патологических процессов у женщин с изучаемым синдромом [7].

Помимо вышеперечисленных классических патогенетических механизмов развития СПЯ, в настоящее время одним из актуальных направлений в исследованиях может стать изучение ферментов, влияющих непосредственно на процесс овуляции. Пик ЛГ активирует ферменты из семейства металлопротеиназ (MMP2, 9, 14, 19), ADAMTS-1, необходимых для овуляции. При обследовании женщин, перенесших экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), было выявлено снижение ММРS2 и ММРS9 в фолликулярной жидкости и увеличение содержания ингибитора металлопротеиназ ТIMРs-1. В настоящее время ведущая роль отдается протеазам из семейства ADAMTS, так как перед овуляцией экспрессия ADAMTS1 резко возрастает, приводя к деградации внеклеточного матрикса с последующим разрывом фолликула, тогда как аномальная экспрессия гена может наоборот приводить к нарушению разрыва фолликула и тем самым способствовать ановуляции с последующим формированием кистозной атрезии фолликулов [11][12].

Таким образом, учитывая значительную гетерогенность заболевания, в настоящее время, согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ и международному научно-обоснованному руководству по оценке и лечению СПЯ [13], в основе комплексной терапии СПЯ должна быть модификация образа жизни, учитывающая диетологические и нутритивные аспекты воздействия на здоровье женщины.

ДИЕТОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ СПЯ

В связи с важной ролью диетологического аспекта в лечении СПЯ рассмотрим исследования, в ходе которых изучалось влияние различных диет на маркеры СПЯ.

Метаанализ восьми рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием 327 пациенток показал, что низкоуглеводная диета, особенно долгосрочная (более 4 недель), положительно влияет на течение СПЯ. В результате Z. Xiaoshuai et al. отметили уменьшение ИМТ, HOMA-IR, тестостерона, липидов крови и увеличение ФСГ, ГСПГ [14].

В исследовании A. Paoli et al. оценивалось влияние кетогенной диеты, которой придерживались 14 женщин с СПЯ в течение 12 недель. Улучшение было отмечено по всем антропометрическим, биохимическим и гормональным показателям [15].

Помимо низкоуглеводной, активно изучается влияние средиземноморской диеты на здоровье женщин в различных когортах как среди европеоидного, так и азиатского населения. L. Barrea et al. продемонстрировали, что средиземноморская диета, богатая сложными углеводами, клетчаткой, полиненасыщенными жирами, биофлавоноидами и макро- и микроэлементами, оказалась наиболее подходящей для женщин с СПЯ. В исследовании приняли участие 224 женщины европеоидной расы: 112 пациенток с СПЯ и 112 здоровых женщин составили контрольную группу. Было выявлено, что пациентки с СПЯ вообще употребляют в пищу меньше оливкового масла, бобовых, рыбы/морепродуктов и орехов, чем участницы контрольной группы. Данное наблюдение позволило сделать вывод, что развитие СПЯ коррелирует с составом продуктов питания [16].

Как ни парадоксально, но вполне убедительно у женщин с СПЯ зарекомендовала себя DASH-диета (The Dietary Approaches to Stop Hypertension). Отличие ее от других низкокалорийных диет в том, что она богата фруктами, овощами, нежирными молочными продуктами и резко ограничивает потребление продуктов с высоким гликемическим индексом. Придерживаясь DASH-диеты, человек потребляет большое количество пищевых волокон и антиоксидантов: витаминов (фолиевая кислота и др.) и минералов (магний, кальций, железо, селен и др.), что может положительно влиять на аномальный метаболический профиль и ИР у женщин с СПЯ.

В РКИ, проведенном в течение 12 недель, участвовали 60 пациенток: 30 в группе DASH-диеты и 30 — в контрольной. В группе DASH отмечалось снижение ИМТ, антимюллерова гормона (АМГ) и увеличение ГСПГ [17][18].

Ниже приводим сводную таблицу данных, полученных в нескольких исследованиях (табл. 1).

На основании результатов исследований, приведенных в табл. 2, можно заключить, что диетотерапия оказывает существенное положительное влияние на течение СПЯ, включая улучшение биохимических и антропометрических показателей. Однако, несмотря на необходимое количество потребленных макронутриентов, ученые обнаружили в питании женщин с СПЯ дефицит микронутриентов, связанный с недостатком пищевых волокон, витаминов D и Е. Пациентки также имели более низкие уровни ГАМК-продуцирующих бактерий, которые могут ухудшать течение СПЯ через ось «микробиота кишечника–мозг» [19][20].

Существует немало исследований, показывающих взаимосвязь дисбактериоза кишечной флоры и СПЯ. В исследовании 163 женщин с СПЯ или поликистозом яичников, по данным УЗИ, была обнаружена корреляция между СПЯ и микробиотой: у пациенток с СПЯ микробиота была менее разнообразна [21].

L. Lindheim et al. в своем исследовании также продемонстрировали, что при СПЯ наблюдается снижение как разнообразия микробиоты, так и барьерной функции кишечника, а также наличие эндотоксемии [22]. Основываясь на результатах данных наблюдений, следует рассмотреть целесообразность введения в рацион женщин с СПЯ пробиотиков.

РОЛЬ ПРОБИОТИКОВ И ПРЕБИОТИКОВ В ДИЕТОТЕРАПИИ СПЯ

Пробиотики — живые микробные пищевые добавки, которые формируют и уравновешивают содержание различных кишечных бактерий хозяина. Функции пробиотиков разнообразны; в данном контексте актуальны защита кишечного барьера, улучшение чувствительности к инсулину и регулирование иммунной системы [23].

Метаанализ 17 рандомизированных контролируемых исследований с 1049 участниками показал, что прием пробиотиков может положительно влиять на метаболические показатели, такие как липопротеины высокой плотности (ЛПВП), триглицериды и инсулин натощак, но не оказывает очевидного влияния на массу тела, HOMA-IR, окружность талии [24]. Кроме того, сообщалось, что комбинация пробиотиков с другими веществами, такими как антиоксидантны, селен и витамин D, в лечении СПЯ также имеет положительное влияние на течение заболевания (табл. 2) [25][26].

Влияние пробиотиков на течение СПЯ изучали еще в 2015 г. T. Shoaei et al. В течение восьми недель 32 пациентки принимали пробиотики Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus bulgaricus, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum и Streptococcus thermophiles. В результате проведенного лечения было отмечено снижение уровня глюкозы плазмы, а также положительное влияние на снижение среднего уровня инсулина и HOMA-IR (табл. 3) [27].

Группа иранских ученых продемонстрировала положительные результаты лечения пробиотиками женщин с СПЯ в течение восьми недель. При продолжении терапии у той же когорты женщин до 12 недель было отмечено, что более длительное употребление микробных пищевых добавок также дает хороший метаболический эффект [28].

Что касается потенциального механизма действия пробиотиков, то в работе американских исследователей сообщается, что полезные микробы Bifidobacterium lactis V9 могут усиливать рост микробов Akkermansia, Butyricimonas и Faecalibacterium prausnitzii, продуцирующих короткоцепочечные жирные кислоты. Таким образом, пробиотик Bifidobacterium lactis V9 может положительно влиять на течение синдрома через выработку короткоцепочечных жирных кислот, которые, в свою очередь, влияют на секрецию медиаторов кишечника и мозга, включая грелин и пептид YY [29].

Пребиотики представляют собой неперевариваемые соединения, являющиеся модуляторами роста и/или активности кишечной микробиоты [30]. Они также могут быть использованы в качестве нутритивной поддержки женщин с СПЯ для улучшения метаболических показателей.

Клиническое исследование, проведенное S. Gholizadeh Shamasbi et al. с участием 62 женщин, показало, что потребление резистентного декстрина приводит к снижению содержания в крови маркеров СПЯ: общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПНП, дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С) и свободного тестостерона, а также положительно влияет на уровень холестерина ЛПВП [31]. Авторы предполагают, что потенциальным механизмом полученного эффекта может быть усиление продукции глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) и короткоцепочечных жирных кислот, по-видимому, определенной флорой.

Учитывая вышесказанное, многие исследователи сходятся во мнении, что пробиотики и пребиотики можно рассматривать как эффективные нутритивные средства в дополнение к основным терапевтическим подходам при СПЯ [24].

РОЛЬ АМИНОКИСЛОТ В ДИЕТОТЕРАПИИ СПЯ

Аминокислоты с разветвленной цепью (Branched-chain amino acids — BCAA) играют важную роль в анаболическом воздействии на массу тела, синтезе мышечного белка и гомеостазе глюкозы. Существует ряд исследований, продемонстрировавших, что как избыточное потребление BCAA, так и их недостаток, связаны с резистентностью к инсулину, ожирением и даже с сахарным диабетом второго типа (СД2). Таким образом, аминокислоты с разветвленной цепью могут быть вовлечены в инициацию развития СПЯ или служить его биомаркерами. Некоторые кишечные микробы могут синтезировать определенное количество BCAA, а нарушение кишечной микробиоты способствует развитию СПЯ через метаболизм аминокислот. Например, W. Chen и Y. Pang выявили, что Prevotella copri способна индуцировать резистентность к инсулину, усугублять непереносимость глюкозы, повышать циркулирующие уровни BCAA и Bacteroides vulgatus, может функционировать как один из основных синтезаторов BCAA в кишечнике человека [6]. Обнаружено также, что Bacteroides vulgatus широко распространен в кишечнике пациенток с СПЯ [32][6].

РОЛЬ ВИТАМИНА D И КАЛЬЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ СПЯ

Витамин D — предиктор инсулинорезистентности, регулятор экспрессии субстрата рецептора инсулина, инсулиноподобного фактора роста, в связи с чем высока актуальность работ, показывающих значимость поддержания адекватного уровня витамина D в крови пациенток с СПЯ. В последние годы проводилось очень большое количество исследований о влиянии витамина D на патогенетические звенья СПЯ. Их результаты не всегда однозначны: при сравнении групп СПЯ с контрольными недостаточность, а тем более дефицит витамина D как правило наблюдается в обеих группах каждого исследования (табл. 4) [33][34].

Однако в метаанализе, проведенном в США на основе 30 статей, было показано, что существует связь между дефицитом витамина D и развитием метаболических нарушений у женщин с СПЯ (табл. 5) [35].

В нескольких исследованиях сообщалось, что лечение витамином D на фоне его недостаточности может снизить уровень АМГ у пациенток с СПЯ, улучшить ИР и качество эмбрионов после ЭКО [36][37].

Есть данные, что у пациенток, страдающих СПЯ, прием витамина D в дозе 50 000 МЕ в неделю может влиять на выраженность гирсутизма, уровень андрогенов, инсулина натощак, HOMA-IR, холестерина ЛПНП, улучшая эти показатели (табл. 6) [38][39][40].

Витамин D связан также с гомеостазом кальция, который играет важную роль в сигнальном пути инсулина, фолликулогенезе и созревании ооцитов [41]. В исследовании, проведенном еще в 2012 г., приняли участие 100 женщин с СПЯ, которых произвольно разделили на две группы. В первой группе получали терапию метформином 1500 мг/сут, во второй — помимо метформина в той же дозировке + витамин 25(ОН)D 100 000 МЕ/мес + кальций 1000 мг/сут. Перед началом исследования, а также через три и шесть месяцев оценивали ИМТ, регулярность менструального цикла и диаметр фолликулов. Именно во второй группе (с добавлением витамина D и кальция) авторы отметили улучшение показателей фолликулогенеза и коэффициента фертильности (среднее число рождений на одну женщину), хотя результаты не были статистически значимыми [42].

Тем не менее патогенетический механизм влияния дефицита витамина D на течение СПЯ остается предметом дальнейшего изучения. В связи с тем, что различные дозы витамина D могут иметь разные эффекты, для улучшения маркеров СПЯ, как показало исследование Y.H.M. Krul-Poel et al., уровень витамина 25(ОН)D в крови должен быть выше 60 нг/мл [34]. Однако, чтобы персонифицировать эффективную дозу витамина D, необходимы дальнейшие исследования по определению оптимального дозирования каждой пациентки с СПЯ с учетом общего состояния здоровья.

РОЛЬ ИНОЗИТОЛА В ЛЕЧЕНИИ СПЯ

Инозитол, или витамин В8 — шестиатомный органический спирт (циклогексан), существующий в 9 стереоизомерах (цис-, эпи-, алло-, мио-, нео-, сцилло-, L-хиро-, D-хиро- и мукоинозитол). В живых клетках наиболее распространены миоинозитол (МИ) и D-хироинозитол (D-ХИ). Под действием инсулина МИ конвертируется в D-ХИ при участии фермента тканеспецифических эпимераз, которые, в свою очередь, активируются в ответ на инсулин. Миоинозитол поступает в организм с пищей (проростки, фрукты, бобовые, зерна и орехи), но также может синтезироваться эндогенно из глюкозо-6-фосфата преимущественно в почках [43][44]. В настоящее время МИ и D-ХИ, наиболее изученные изоформы, классифицируются как сенсибилизаторы инсулина. В форме гликанов ключевые ферменты, контролирующие D-хиро-фосфогликан и МИ-фосфогликан, участвуют в метаболизме глюкозы и липидов. В форме фосфоинозитидов они играют важную роль в качестве вторичных посредников в ряде клеточных биологических функций. Обе формы инозитола могут действовать как сенсибилизаторы инсулина и восстанавливать чувствительность к инсулину, так и действовать на яйцеклетку и стероидогенез.

В настоящее время продолжаются исследования, посвященные оценке влияния инозитола на восстановление регулярного менструального цикла, овуляции, снижение степени выраженности гирсутизма и продукции андрогенов у женщин с СПЯ. В последних клинических рекомендациях по СПЯ данную терапию эксперты отнесли к экспериментальной, поскольку наличие на рынке различных форм и дозировок инозитола, а также отсутствие достаточной доказательной базы пока не позволяют сделать окончательный вывод клинической эффективности [3]. Кроме того, не существует единого мнения о том, какая из форм инозитола — МИ, D-ХИ — или их одновременное назначение может оказывать оптимальный терапевтический эффект при СПЯ [45][46][47]. Важно отметить, что препараты практически не вызывают побочных эффектов в физиологических дозах.

Начиная с 2000-х гг., в ряде исследований было показано, что, как МИ, так и D-ХИ, могут улучшить метаболический профиль при СПЯ. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия являются одной из патофизиологических основ этого синдрома, и при дефиците инозитола им может сопутствовать нарушение инозитол-опосредованной передачи сигналов. Учитывая ключевую роль, которую играют инсулинорезистентность и избыток андрогенов у пациентов с СПЯ, инсулиносенсибилизирующие эффекты МИ и D-ХИ были изучены с целью положительного влияния на различные клинические проявления СПЯ, включая возможность восстановления фертильности пациенток [48][49].

В метаанализ, проведенный Unfer V. et al. и посвященный применению МИ при СПЯ, было включено 9 РКИ (247 женщин с СПЯ, получавших МИ, и 249 женщин с СПЯ, не получавших данную терапию (группа контроля) [50]. Назначение МИ в дозе от 500 мг до 1500 мг в день приводило к статистически значимому снижению тощакового уровня инсулина (SMD=−1,021 нг/мл, 95% ДИ: −1,791 −0,251, P=0,009) и индекса инсулинорезистентности НОМА-IR (SMD=−0,585, 95% ДИ: −1,145 до −0,025, P=0,041). Также было отмечено незначительное положительное влияние МИ на средний уровень тестостерона в крови по сравнению с женщинами контрольной группы. При анализе подгрупп было показано значительное повышение уровня ГСПГ среди тех пациенток, которые получали МИ не менее 24 недель (SMD=0,425 nmol/L, 95% ДИ: 0,050–0,801, P=0,026). Авторы делают вывод о том, что МИ оказывает существенный положительный метаболический эффект, улучшая чувствительность к инсулину, что в свою очередь опосредованно может снижать гиперандрогению при СПЯ.

Похожие результаты были получены в исследовании (табл. 7) [51]. В рандомизированное контролируемое исследование было включено 46 пациенток с СПЯ, которых разделили на две группы: 21 пациентка в группе А получала комбинированный препарат МИ+D-ХИ 550 мг+13,8 мг и 25 пациенток в группе В — плацебо. При оценке лабораторных показателей через 6 месяцев постоянного приема препаратов зарегистрировано статистически значимое снижение ЛГ, свободного тестостерона, инсулина натощак, НОМА-IR, а также статистически значимое повышение уровня 17-бета-эстрадиола. Авторы делают вывод, что прием комбинированных форм инозитола эффективен в качестве лечения СПЯ.

Таким образом, в настоящее время МИ рассматривается в качестве потенциального патогенетического лечения СПЯ, сравнимого по эффективности с метформином, но при этом не имеющго побочных эффектов. В то же время изучение роли инозитола в патогенезе заболевания продолжается.

РОЛЬ ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ И ВИТАМИНА В12 В ЛЕЧЕНИИ СПЯ

В 2020 г. в своем исследовании M. Szczuko et al. продемонстрировали, что у женщин с СПЯ ниже уровень фолиевой кислоты и других витаминов группы В, но выше содержание витамина С в крови в сравнении с женщинами без СПЯ и нормальным ИМТ [52].

Принимая во внимание, что ИР является одним из ведущих патогенетических механизмов развития СПЯ, понятен большой интерес исследователей к проблеме повышенного уровня гомоцистеина, избыток которого наблюдается у многих пациенток с СПЯ. Инсулин ингибирует активность цистатионин-бета-синтетазы, что ведет к увеличению концентрации гомоцистеина, являющегося фактором риска развития многих сосудистых осложнений [53]. Витамин В12 необходим для реметилирования гомоцистеина до метионина. В исследовании, проведенном в 2009 г., приняли участие 122 женщины, из них 61 с СПЯ и ожирением; другая половина составила контрольную группу. Было показано, что у женщин с СПЯ наблюдался более высокий уровень гомоцистеина крови и более низкое содержание витамина В 12. Это свидетельствует о непосредственной связи ИР с уровнем гомоцистеина и витамина В 12, что определяет необходимость восполнения витамина В12 при его недостатке или дефиците [54].

При фармакотерапии СПЯ метформином проявляется побочный эффект препарата — нарушение всасывания витаминов группы В, что может приводить к увеличению концентрации гомоцистеина крови. Поэтому применение метформина, который, согласно существующим клиническим рекомендациям, является препаратом 2-й линии терапии СПЯ (таково же мнение исследователей), целесообразно сочетать в течение 12 недель два раза в день с приемом витаминов группы В (В1 — 250 мг; В6 — 250 мг; В12 — 1000 мкг). Такое комплексное лечение оказывает положительное влияние на уровень гомоцистеина [55].

Было доказано, что и отдельный прием фолиевой кислоты в дозировке 5 мг в день является эффективным способом снижения гомоцистеина. В систематическом обзоре литературы в PubMed, Web of Science и EMBASE, а также в предыдущих/систематических обзорах и метаанализах выявлены 29 РКИ (22 250 участников), в которых оценивалось влияние плацебоконтролируемых добавок фолата отдельно или в сочетании с другими витаминами группы B — на глюкозу натощак, инсулин, HOMA-IR, на гликированный гемоглобин и риск развития СД2. По сравнению с плацебо прием фолиевой кислоты снижал уровень инсулина натощак: WMD: -13,47 пмоль/л; 95% ДИ: -21,41; -5,53 пмоль/л. P<0,001. Снизился также уровень HOMA-IR: WMD: -0,57; 95% ДИ: -0,76, -0,37; P<0,0001) [56].

У пациенток с СПЯ и повышенным уровнем гомоцистеина (≥15 мкмоль/л) фолиевая кислота способствует уменьшению массы тела, тогда как у людей с нормальным уровнем гомоцистеина существенного влияния на массу тела фолиевая кислота не оказывает [57].

Итак, добавление в рацион пациенток с СПЯ фолиевой кислоты (5 мг/сут) и витамина В12 (2000 мкг/сут) может оказывать положительный эффект на их метаболические показатели.

РОЛЬ ВИТАМИНА Е В ЛЕЧЕНИИ СПЯ

Жирорастворимый антиоксидант, витамин Е, играет важную роль в защите клеточной мембраны от окислительного стресса, перекисного окисления, влияет на синтез коллагена. В доказательной медицине используется в лечении дисменореи. Прием витамина Е женщинами с СПЯ улучшает у них уровень глюкозы, липидов и биомаркеров, связанных с андрогенами [58]. Значительное снижение гирсутного числа наблюдалось у пациенток с СПЯ после приема витамина Е (400–900 МЕ/сут) в качестве монотерапии или витамина Е (400–900 МЕ/сут) вместе с омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (омега-3 ПНЖК) (1000 мг/сут) или добавками магния (250 мг) по сравнению с женщинами, принимавшими плацебо [59]. В целом употребление омега-3 ПНЖК (1000 мг/сут) и витамина Е (400 МЕ/сут) в течение 12 недель значительно улучшало липидный профиль и биомаркеры окислительного стресса у женщин с СПЯ (табл. 8) [60].

РОЛЬ ПРЕПАРАТОВ ГПП-1 В ЛЕЧЕНИИ СПЯ

В последние годы агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) появились в качестве нового средства терапии СПЯ, поскольку у ГПП-1 обнаружено много уникальных преимуществ для лечения метаболических заболеваний: ингибирование опорожнения желудка и последующих приемов пищи; увеличение секреции инсулина [61]. Многие клинические исследования показали, что арГПП-1 обладают хорошими метаболическими эффектами в отношении снижения массы тела, улучшения ИР и опосредованного снижения уровня андрогенов, что может в дальнейшем значительно расширить показания к их применению при СПЯ [62]. В некоторых исследованиях сообщалось о положительном влиянии арГПП-1 на увеличение частоты наступления беременности посредством ЭКО и частоту естественной беременности у пациенток с ожирением и СПЯ в результате снижения массы тела и нормализации менструального цикла [63][64].

В международном клиническом протоколе по СПЯ (2023 г.) в дополнение к коррекции образа жизни названы препараты для фармакологической помощи пациенткам: лираглутид и семаглутид, а также орлистат [3].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПЯ имеет большое социальное и клиническое значение в связи со значительной распространенностью у женщин фертильного возраста и является одной из наиболее частых эндокринопатий. У каждой 10-й пациентки репродуктивного возраста встречается изучаемый синдром.

Необходимость дальнейшего изучения этиологических и патогенетических путей развития СПЯ определяется высокой социальной значимостью данного заболевания и отсутствием высокоэффективных и безопасных методов его лечения, позволяющих достичь стойкого эффекта в восстановлении регулярного овуляторного менструального цикла, фертильности и устранения симптомов гиперандрогении. В связи с тем, что СПЯ является полигенным эндокринным расстройством, в настоящее время коррекции поддаются только эпигенетические факторы.

При этом подход к лечению рассматриваемого синдрома должен быть персонализированным, учитывающим особенности нутритивного статуса каждой пациентки.

Суммируя проанализированные источники, можно сделать вывод, что диетотерапия и нутритивный статус могут оказывать существенное положительное влияние на маркеры СПЯ, способствуя нормализации метаболических нарушений, восстановлению овуляторной дисфункции, снижению продукции андрогенов.

Распространенность синдрома в мире подчеркивает важность многофакторного и комплексного подхода к его лечению, а также необходимость дальнейших поисков новых методов терапии синдрома поликистозных яичников.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Работа выполнена в рамках государственного задания №123021300169-4 «Эпигенетические предикторы и метаболомная составляющая аменореи различного генеза у женщин репродуктивного возраста», 2023–2025 гг.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.