Гинекологическая эндокринология (эндокринная гинекология) — уникальное интегративное направление репродуктивной медицины, сформировавшееся в последние 50 лет благодаря прорывным открытиям в области гинекологии, эндокринологии и терапии. Согласно действующему законодательству (приказ МЗ РФ от 07.10.2015 г. №700н) специальность «врач-эндокринолог-гинеколог» в классификаторе Минздрава России отсутствует, в то время как служба эндокринной гинекологии испытывает дефицит кадров из-за сложившейся необходимости подготовки врачей по 2 программам ординатуры: эндокринологии и акушерству и гинекологии. На сегодняшний день 80% обращений за гинекологической помощью обусловлены нарушениями эндокринного генеза, остальные 20% (инфекции, передающиеся половым путем, орфанные заболевания) — неэндокринного характера. Целью данной статьи является освещение современного состояния, актуальности развития службы эндокринной гинекологии в ГНЦ РФ ФГБУ НМИЦ эндокринологии в рамках оказания персонализированной помощи на всех этапах жизни женщины.

Статья посвящается 100-летию основания ГНЦ РФ ФГБУ НМИЦ эндокринологии Минздрава России.

ЦЕЛЬ. Изучить роль йода, селена и цинка в патогенезе йододефицитных и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) и научно обосновать выбор биомаркеров обеспеченности и аналитических методов определения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. С помощью тандемной масс-спектрометрии с ионизацией в индуктивно связанной плазме (Agilent 8900 ICP-MS Triple Quad) измерена концентрация йода (I), селена (Se) и цинка (Zn) в сыворотке крови; методом хемилюминесцентного иммунноанализа на автоматическом анализаторе Architect i2000 — ТТГ и АТ-ТПО в сыворотке крови; методом иммуноферментного анализа — ZnT8A; биохимическим методом — ЩФ, SOD1 у 1150 человек в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст обследуемых составил 40±5 лет). Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ выполнено в положении лежа с использованием портативного ультразвукового аппарата LOGIQe с мультичастотным линейным датчиком 10–15 МГц, в ходе исследования оценивали объем ЩЖ, наличие узловых образований и их характеристики по классификации TIRADS, структуру ЩЖ и ее эхогенность.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В нашем исследовании медианная концентрация йода в сыворотке крови составила 60,68 мкг/л (n=1150) без существенной разницы между полами. У 2% выявлен уровень йода в сыворотке крови менее 30 мкг/л. В части полученных образцов (n=57) у 19% было выявлено пониженное содержание йода в липофильной фракции — менее 10% от общего. В этих образцах были проведены дополнительные исследования ТТГ, общих и свободных фракций Т3 и Т4. В результате все показатели укладывались в пределы нормальных значений, что свидетельствует об отсутствии влияния на функцию ЩЖ снижения содержания йода в липофильной фракции. При сравнительном анализе ранее полученных нами результатов определения йода в моче церий-арсенитным методом и методом масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой установлено, что оба метода в целом сопоставимы. Медианная концентрация селена составила 83,38 мкг/л, что соответствует референсным значениям. Доля лиц с уровнем селена в сыворотке крови менее 40 мкг/л составила 2,2%. Проведен сравнительный анализ групп пациентов с концентрацией селена в сыворотке крови менее 100 мкг/л и более 100 мкг/л; в группе с низконормальными показателями селена частота встречаемости аутоиммунной патологии ЩЖ на 5% выше, чем в группе сравнения. 60,3% взрослого населения имели уровень цинка менее 1000 мкг/л. Медианная концентрация цинка в сыворотке крови составила 632,9 мкг/л. В регионах с дефицитом цинка частота встречаемости аутоиммунных заболеваний (АИЗ) ЩЖ и узлового/многоузлового зоба в среднем на 10% выше, чем в регионах с оптимальной обеспеченностью цинком. Не выявлено взаимосвязи между содержанием в сыворотке крови цинка и антител к транспортеру цинка (ZnT8A), щелочной фосфатазы (ЩФ) и супероксиддисмутазы (SOD1), в т.ч. в сопоставлении полученных данных у носителей АТ-ТПО и в группе сравнения (среди носителей АТ-ТПО: медианная концентрация цинка составила 644,4 мкг/л, SOD1 — 117,2 нг/мл, ЩФ — 70,3 Ед/л, антитела к ZnT8A — 249,8; в группе сравнения — медианная концентрация цинка — 744,6 мкг/л, SOD1 — 102,4 нг/мл, ЩФ — 66,1 Ед/л, антитела к ZnT8A — 242).

Таким образом, на основании полученных данных подтверждена взаимосвязь между тиреоидной патологией и микронутриентными дефицитами. Не получено убедительных доказательств по исследованию дополнительных диагностических маркеров дефицита Zn, что ставит под сомнение целесообразность их определения в рутинной практике. Метод ИСП-МС позволил предложить собственные референсные значения I, Se, Zn и сопоставим с церий-арсенитным методом по чувствительности и специфичности при исследовании I в моче. Однако, ввиду технических особенностей и ограничения по объему выборки изучаемой популяции, требует дальнейшего совершенствования.

Эктопическое расположение образований околощитовидных желез (ОЩЖ) у пациентов с первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ) может затруднять проведение топической диагностики заболевания. Мы представляем клинический случай ПГПТ у пациентки 84 лет, обусловленный эктопированной аденомой ОЩЖ, локализованной позади правой внутренней яремной вены в проекции правой поднижнечелюстной слюнной железы. Отсутствие визуализации опухоли в течение длительного времени и высокий риск осложнений хирургического вмешательства требовали подбора консервативного лечения для контроля гиперкальциемии и коррекции осложнений ПГПТ. Ввиду тяжелого остеопороза и сопутствующей недостаточности витамина D к терапии деносумабом добавлен колекальциферол в насыщающих дозах под динамическим контролем показателей фосфорно-кальциевого обмена, что позволило достичь значимого снижения уровня ПТГ при сохранении нормокальциемии.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) — это группа аутосомно-рецессивных заболеваний, характеризующихся дефектом одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в синтезе кортизола в коре надпочечников [1]. Нарушение синтеза кортизола вследствие недостаточности фермента 21-гидроксилазы ведет к тому, что по механизму отрицательной обратной связи избыток АКТГ стимулирует корковый слой надпочечников, что вызывает ее гиперплазию. Но вместо кортизола надпочечники производят избыток предшественников половых гормонов, для синтеза которых не требуется 21-гидроксилирование. После секреции эти гормоны метаболизируются в активные андрогены — тестостерон и дигидротестостерон, и в меньшей степени — в эстрогены: эстрон и эстрадиол [2]. При вирильной форме отмечается только дефицит кортизола, что при отсутствии лечения проявляется мышечной слабостью, утомляемостью, потемнением кожных покровов на фоне симптомов гиперандрогении [1, 2]. Синдром Клайнфельтера (СК) — одно из наиболее частых хромосомных заболеваний, приводящее к развитию первичного гипогонадизма. Основное проявление синдрома Клайнфельтера — гиалиноз семявыносящих протоков и — как следствие — развитие инфертильности и гипогонадизма. Фенотипическая изменчивость, и особенно умеренные клинические проявления, часто приводят к задержке диагностики или недиагностированию [3]. Было подсчитано, что 50–75% мужчин с синдромом Клайнфельтера никогда не получают диагноз [4].

В данной статье представлено описание редкого клинического наблюдения: сочетание вирильной формы врожденной дисфункции коры надпочечников и синдрома Клайнфельтера, описаны особенности клинической картины заболеваний в период раннего детства, пубертата, среднего возраста.

Проявление двух этих заболеваний, при одном из которых наблюдается гиперандрогения, а при другом — гипогонадизм, у одного пациента обуславливает трудности диагностики и подбора терапии. Ошибки, которые могут быть допущены на различных этапах диагностики и лечения заболеваний у данного пациента, ведут к неблагоприятным последствиям и сказываются на качестве жизни больного. Представленный клинический случай демонстрирует сложности диагностики и необходимость повышения информированности врачей о данной клинической проблеме.

ОБОСНОВАНИЕ. Ожирение во многом предопределяет метаболическую основу развития сахарного диабета 2 типа (СД2), в связи с чем актуальным является анализ вариабельности гликемии у лиц с ожирением, особенно при его разных фенотипах.

ЦЕЛЬ. Изучить особенности вариабельности гликемии у мужчин с разной топографией распределения жировой ткани в условиях привычного рациона.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследовании участвовали мужчины в возрасте от 25 до 65 лет. Общее число участников составило 43 мужчины. Группу 1 (n=17) составили мужчины с ожирением и подкожным типом распределения жира (ПТРЖ), группу 2 (n=16) — мужчины с ожирением и абдоминальным типом распределения жира (АТРЖ). В группу 3 (сравнения) вошли 10 мужчин с нормальной массой тела (НМТ). Проведен 2-дневный непрерывный мониторинг уровня глюкозы (НМГ), в эти дни режим питания, физических нагрузок и трудовой деятельности не отличался от привычного. Анализировали параметры, индексы и отношения, характеризующие вариабельность гликемии (ВГ), которые рассчитывали для дневных (06:00–23:59) и ночных (00:00–05:59) часов.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Анализ ряда ключевых показателей и индексов, характеризующих ВГ в течение дня и ночи, у мужчин с НМТ и ожирением без учета типа распределения жира не выявил статистически значимых различий. Разделение мужчин с ожирением на группы с АТРЖ и ПТРЖ показало, что мужчины с АТРЖ имели статистически значимо более высокий средний уровень глюкозы, стандартное отклонение уровня гликемии и коэффициент вариации; также статистически значимые различия были получены относительно индекса CONGA и J-индекса. Анализ индексов LBGI и HBGI, отражающих риски развития соответственно гипогликемии и гипергликемии, показал, что индекс LBGI был более высокий у мужчин с ПТРЖ, в то время как индекс НBGI — у мужчин с АТРЖ. Сравнительный анализ величин дневных и ночных показателей, характеризующих ВГ, показал, что величины дневных показателей были статистически значимо выше относительно ночных показателей у мужчин как с НМТ, так и с ожирением. При этом средние уровни глюкозы у мужчин с НМТ в дневное и ночное время не различались между собой, у мужчин с АТРЖ в ночное время снижение уровня глюкозы отмечено на уровне тенденции (р=0,08), а у мужчин с ПТРЖ оно оказалось статистически значимым (р=0,005).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Оценка ВГ у мужчин с ожирением позволяет говорить, что наличие абдоминального или подкожного типов распределения жировой ткани ассоциировано с конкретными особенностями регуляции углеводного обмена и определяет разный уровень риска развития СД2 при ПТРЖ и АТРЖ.

ОБОСНОВАНИЕ. Самоконтроль гликемии (СКГ) — основной инструмент в достижении целевых показателей углеводного обмена. Дистанционный мониторинг СКГ в России появился относительно недавно и нуждается в оценке эффективности.

ЦЕЛЬ. Оценить влияние дистанционного мониторинга СКГ на углеводный обмен и качество жизни пациентов с сахарным диабетом  1 типа (СД1) с целью формирования новых терапевтических подходов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Пациенты с СД1 с гликированным гемоглобином (HbA_1c) от 8,0 до 12,0% были разделены на основную (n=107) и контрольную группы (n=20). Пациенты из основной группы проводили СКГ при помощи глюкометров с возможностью дистанционной передачи данных, пациенты из группы контроля продолжали традиционный СКГ. Оценивалась динамика HbA_1c, расчетные показатели времени нахождения в целевых диапазонах, распознавание гипогликемии (шкала GOLD, опросник Clarke), качество жизни по опроснику SF-36. Статистический анализ проводился в программе SPSS Version 26.0 (IBM, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ. В основной группе (n=88) отмечалось статистически значимое снижение HbA_1c через 6 месяцев с 9,0% [8,4; 9,9] до 8,1% [7,4; 9,2] (p<0,001), при СКГ более 4 раз в сутки — до 7,3% [7,0; 7,8] (p=0,001). В группе контроля (n=20) к 6-му месяцу HbA_1c вырос до 10,1% [8,9; 11,2] (p=0,010). Продемонстрировано достоверное увеличение в основной группе расчетного времени в целевом диапазоне, derived Time In Range, до 69,9±13,0 (95% ДИ 65,73–74,03; p<0,001); расчетное время в диапазоне выше целевого, derived Time Above Range, достоверно снизилось до 9,5% [6,4; 15,0] (p<0,001), расчетное время в диапазоне ниже целевого, derived Time Below Range, — до 6,7% [2,8; 12,2] (p=0,044); коэффициент вариабельности, Coefficient of Variation, достиг 36,3±7,9 (95% ДИ 33,7–38,8; p<0,001). По результатам SF-36, в основной группе значимо улучшились физический и психологический компоненты качества жизни (p<0,001). Распознавание гипогликемии улучшилось в группе вмешательства (-4,5% пациентов (p=0,046) по опроснику Clarke; -8% (p=0,008) по шкале GOLD).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Дистанционный мониторинг СКГ является перспективным терапевтическим подходом ввиду положительного влияния на углеводный обмен и качество жизни пациентов с СД1.

В обзоре обобщены результаты зарубежных и отечественных исследований, посвященных механизмам развития и патогенезу кальцификации сосудов (КС). Рассматриваются этиопатогенетические, патофизиологические и гистоморфологические особенности медиакальциноза, определяющие изменения сосудистого русла у больных сахарным диабетом (СД). Обозначена роль таких факторов риска заболевания, как повышенный уровень гликемии, изменение уровня инсулина, нарушение обмена липидов, ожирение, артериальная гипертензия, ХБП и старение. Обсуждается роль прокальцифицирующих и антикальцифицирующих факторов ремоделирования сосудистой стенки. Выявление информативных молекулярных маркеров и факторов КС  позволит в  перспективе разработать эффективные стратегии медикаментозного управления риском их прогрессирования и  индивидуальные программы профилактики для повышения качества и продолжительности жизни у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Термин нарушения формирования пола (НФП) объединяет группу врожденных состояний, при которых имеет место несоответствие между хромосомным и (или) гонадным полом и строением половых органов. К одной из групп НФП относятся тестикулярные нарушения при кариотипе 46,XX (ТНФП_46,XX), в структуре которой выделяют формы, обусловленные транслокацией гена SRY, и более редко — SRY-негативные формы. В настоящем сообщении нами представлено наблюдение пациента с SRY-негативным ТНФП_46,XX, у которого первоначально состояние расценивалось как вирильная форма врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН), затем — как идиопатическая внутриутробная вирилизация у девочки. На фоне вирилизации в возрасте 11 лет было заподозрено наличие тестикулярной ткани. При молекулярно-генетическом обследовании (полноэкзомное секвенирование с валидацией методом С энгера) был обнаружен de novo вариант в экзоне 9 гена WT1 (chr11:32413528T>C), который по предсказаниям не приводил к изменению аминокислотной последовательности (p.Thr479=, NM_024426.6), однако нарушал сплайсинг, результатом чего было характерное для ТНФП_46,XX изменение C-концевого домена WT1. После верификации диагноза проведена гонадэктомия и назначена заместительная терапия эстрогенами. Таким образом, нами описан пациент с редкой формой ТНФП_46,XX, обусловленного вариантом в гене WT1. Представленное наблюдение иллюстрирует сложности дифференциальной диагностики синдрома внутриутробной вирилизации при женском кариотипе.

В статье описывается первый опыт успешного применения гормона роста (ГР) в сочетании с ингибитором ароматазы (ИА) у мальчика 14 лет. В возрасте 7 лет у него появились головные боли с тошнотой и рвотой, на МРТ была выявлена краниофарингиома (КФ). Была установлена система Оммайя и проведена лучевая терапия. В результате лечения развился дефицит гормона роста (ГР) и вторичный гипотиреоз. В 9 лет появились признаки полового созревания. Темпы роста до 14 лет оставались удовлетворительными. В 14 лет скорость роста замедлилась, что послужило причиной обращения. При обследовании костный возраст составил 16 лет, ожидаемый конечный рост без терапии — 162 см. Учитывая плохой ростовой прогноз, был назначен ИА анастрозол в сочетании с ГР. В течение двух лет терапии прибавка в росте составила 12,5 см. Данное наблюдение показывает, что нормальные темпы роста у больных с КФ не свидетельствуют о сохранной соматотропной функции гипофиза. При сохранной половой функции может наблюдаться раннее или преждевременное половое созревание. В таких случаях, помимо ГР, могут назначаться ИА — препараты, тормозящие закрытие зон роста. Терапия ГР в сочетании с ИА высокоэффективна и безопасна у пациентов с дефицитом ГР после лечения КФ в период полового созревания и позволяет достичь хороших ростовых показателей.

Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ) — наиболее распространенное злокачественное новообразование эндокринной системы. ДРЩЖ составляет 90–95% случаев рака щитовидной железы (ЩЖ) и преобладает среди женского населения во всех возрастных группах. Хирургическое вмешательство — стандартный метод лечения пациентов с ДРЩЖ, за которым по показаниям следует терапия радиоактивным йодом (РЙТ). После основного лечения пациенты получают терапию тиреоидными гормонами в различном режиме — в виде заместительной или супрессивной терапии.

На протяжении многих лет изучают влияние РЙТ на здоровье пациентов c ДРЩЖ. Были выявлены вторичные осложнения, обусловленные накоплением ¹³¹I в органах и тканях, а также непосредственным участием некоторых органов в метаболизме соединений, содержащих ¹³¹I, и его выведении. В связи с тем, что ДРЩЖ нередко выявляют у молодых пациенток, репродуктивное здоровье на фоне РЙТ также стало предметом многочисленных исследований. Настоящий обзор литературы обобщает данные о влиянии РЙТ на репродуктивное здоровье женщин с ДРЩЖ, что позволяет определить траекторию для дальнейших исследований в этой области и необходимость изменения тактики ведения пациенток, в том числе с учетом планирования беременности.

ВВЕДЕНИЕ. Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА) и синдром поликистозных яичников (СПЯ) — это патологии, наиболее часто встречающиеся у женщин в репродуктивном возрасте. ФГА развивается на фоне психоэмоционального стресса или чрезмерных физических нагрузок и характеризуется угнетением нейроэндокринной регуляции оси гипоталамус-гипофиз-яичники с последующим снижением выработки половых стероидов. Для СПЯ важнейшими патогенетическими звеньями являются инсулинорезистентность и гиперандрогения. Патология нейроэндокринной регуляции при овариальной гиперандрогении сопровождается избыточной пульсирующей секрецией гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ), способствуя усилению выработки лютеинизирующего гормона (ЛГ). Как ФГА, так и СПЯ, приводит к множественным осложнениям со стороны других органов и систем: сердечно-сосудистой патологии, снижению минеральной плотности костной ткани (МПКТ) при длительной аменорее и способствует развитию бесплодия.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить и проанализировать работы, изучающие проблемы дифференциальной диагностики ФГА и СПЯ.

МЕТОДЫ. С помощью поисковых систем PubMed, eLibrary, CyberLeninka.ru проведен систематический литературный поиск статей за последние 6 лет, отвечающих следующим критериям: работы, в которых описаны методы и разработаны критерии дифференциальной диагностики ФГА и СПЯ. Также в обзор включены отдельные значимые публикации за период с 1998 по 2018 гг.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В данном обзоре освещены дифференциально-диагностические критерии ФГА и СПЯ. Описаны особенности клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Проанализированы публикации, описывающие сосуществование данных патологий у женщин, и подробно описаны методы, позволяющие дифференцировать эти нозологии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Правильно и своевременно установленный диагноз способствует назначению соответствующих схем лечения, снижает частоту развития осложнений и повышает качество жизни. В свете последних достижений в описании механизмов нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы необходимо проводить исследования, посвященные изучению роли нейропептидов в развитии ФГА и СПЯ, что может послужить созданию более точных диагностических маркеров заболеваний.

В г. Владикавказе 27 сентября 2024 г. состоялось рабочее совещание в дискуссионном формате по проблеме дефицита витамина D у пациентов с избыточной массой тела и ожирением.

Цель заседания — оценить взаимосвязь дефицита витамина D с избыточной массой тела и коморбидными нарушениями, рассмотреть современные стратегии и практические аспекты ведения таких пациентов в практике эндокринолога.

Резолюцию рабочего совещания разработали его участники — ведущие специалисты-эндокринологи.