Роль государственного регистра сахарного диабета в оценке эпидемиологической ситуации в Кыргызстане и г. Бишкеке

Сахарный диабет (СД) представляет собой глобальную эпидемию, взятую под контроль Организацией Объединенных Наций (ООН) и национальными системами здравоохранения по всему миру [1]. Согласно данным Международной федерации диабета, число пациентов с СД в возрасте 20–79 лет в мире достигло 537 млн, а к 2045 г. прогнозируется практически двукратное увеличение до 783 млн человек (на 46%) [2], а к 2050-му ожидается, что более 1,31 млрд человек по всему миру будут жить с диабетом [3].

Неуклонное увеличение случаев СД, системные осложнения, ранняя инвалидизация, высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и значительное финансовое бремя для людей и системы здравоохранения привели к принятию в 2013 г. Глобального плана действий по борьбе с диабетом и другими неинфекционными заболеваниями [4], который должен сопровождаться системой мониторинга, включающей ряд индикаторов для отслеживания прогресса. Важность создания регистра и информационных систем по диабету была отмечена в связи с существенным увеличением числа пациентов и необходимостью получения достоверных данных о новых случаях заболевания, наличии осложнений, результатах лабораторных исследований и обеспечении эффективного контроля и мониторинга состояния здоровья пациентов.

Из 53 стран Европейского региона ВОЗ семь имеют национальные регистры диабета, 21 имеет специальный регистр диабета для пациентов определенного возраста или типа диабета, а 13 не имеют национального реестра. К странам, имеющим регистр, относится и Киргизская Республика (КР), но отмечено, что «национальный реестр предназначен для включения людей с диагностированным диабетом, но он неполный. В настоящее время все амбулаторные обращения фиксируются в клинической информационной системе» [5].

Государственный регистр больных СД (ГРСД), впервые внедренный на всей территории КР с 2015 г., стал одним из приоритетных направлений в эндокринологической службе республики. В настоящее время регистр в Киргизской Республике не использует онлайн-программное обеспечение, поэтому вся информация о сахарном диабете оценивается статически, представляя собой одномоментный срез на конец календарного года.

ЦЕЛЬ

Изучить эпидемиологические аспекты СД, такие как распространенность, заболеваемость и смертность, а также частоту осложнений СД в Кыргызстане и в столице — городе Бишкеке.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объект исследования — база данных регистра СД по КР и г. Бишкеку на 01.01.2024 г. Показатели распространенности, заболеваемости и смертности среди пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов (СД1 и СД2), а также частота диабетических осложнений проанализированы в динамике за период с 2016 по 2023 гг. Для расчета этих показателей использовались данные о численности населения Киргизской Республики и города Бишкека по годам, и рассчитывались на 100 тысяч человек. Частота осложнений определялась как процент пациентов с соответствующим осложнением от общего числа зарегистрированных в регистре случаев СД за период с 2016 по 2023 гг.

Этическая экспертиза

Протокол исследования №4 от 16 сентября 2022 г. был одобрен этическим комитетом при Кыргызско-Российском Славянском университете.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По данным ГРСД на 01.01.2024 г., общая численность пациентов с диабетом, состоящих на диспансерном учете в Кыргызстане, достигла 85 142 человек, что составило 1,2% от общего числа жителей республики. В Бишкеке на диспансерном учете в государственных учреждениях находится 18 460 пациентов с диабетом, что составило 1,5% населения города (табл. 1).

В последние годы значительное внимание уделяется гендерным различиям заболеваемости СД. По данным Международной федерации диабета (IDF) от 2021 г., распространенность СД2 в возрастной категории молодых и лиц среднего возраста выше среди мужчин, чем среди женщин. СД2 у мужчин обычно проявляется в более раннем возрасте и при меньшем индексе массы тела (ИМТ) по сравнению с женщинами [2]. Однако с возрастом распространенность заболевания у женщин начинает значительно возрастать и превышает таковую у мужчин, что связывают с более распространенной избыточной массой тела и возникающими гормональными изменениями, особенно в период менопаузы и после нее.

В Кыргызстане, по данным регистра, среди пациентов СД1 доля лиц мужского пола составила 52,4%, а лиц женского пола — 47,6%. А в группе пациентов с СД2 преобладали лица женского пола (59,9%). По г. Бишкеку и в случае СД1, и в случае СД2 преобладали пациенты женского пола (СД1 имеют 54,2%, СД2 — 61,6%).

Распространенность СД в Кыргызстане и г. Бишкеке

Распространенность — показатель, оценивающий количество всех случаев заболевания, зарегистрированных в текущем календарном году, рассчитывается на 100 тыс. населения соответствующей возрастной группы. На рисунке 1 представлена динамика распространенности диабета в Кыргызстане в период с 2016 по 2023 гг.

Как видно из диаграммы, в КР наблюдается стабильный рост распространенности СД1 и СД2. За анализируемый 8-летний период показатель распространенности СД1 увеличился с 37/100 тыс. населения до 49,8/100 тыс. (в 1,35 раза), тогда как распространенность СД2 возросла с 847,6/100 тыс. населения до 1159/100 тыс. (в 1,37 раза).

Как и во всех странах мира, преимущественно увеличение распространенности СД отмечается за счет СД2. Общий темп прироста больных СД2 по КР за период 2016–2023 гг. составил 36,8%. Другие типы СД в регистре КР не представлены, хотя при анализе информационных карт, которые заполняются в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) на каждого пациента, их количество доходило до 2,0%. Похоже, что при заполнении ГРСД они были включены в состав СД2. Стоит отметить, что истинная численность лиц с СД в КР в 3–4 раза превышает официально зарегистрированную и составляет, по данным IDF, примерно 256 400 человек [2]. Одной из основных проблем, связанных с ранней диагностикой, является бессимптомное течение на начальных стадиях болезни, время от возникновения заболевания до его выявления может достигать 7–12 лет.

В ГРСД по г. Бишкеку включены пациенты СД, состоящие на учете в десяти центрах семейной медицины (ЦСМ). Аналогично общему тренду по всей республике, в Бишкеке также наблюдается стабильный рост распространенности СД1 и СД2. За анализируемый 8-летний период показатель распространенности СД1 увеличился с 76/100 тыс. населения до 108/100 тыс. (в 1,42 раза), а СД2 — с 1178/100 тыс. населения до 1504/100 тыс. населения (в 1,28 раза). На рисунке 2 представлена динамика распространенности СД в г. Бишкеке.

Как видно из рисунка 2, подъем заболеваемости СД1 в г. Бишкеке пришелся на 2023 г. с темпом прироста 11,5%, тогда как общий прирост больных СД1 в столице за период 2016–2023 гг. составил 41,9%, что существенно выше аналогичного показателя по всей КР (34,5%). Темп прироста СД2 по г. Бишкеку за 8-летний период составил 27,6% против 36,8% по КР. На разницу вышеуказанных показателей по СД2 в стране и по г. Бишкеку, судя по всему, влияют профилактические факторы. Так, количество образовательных программ, семинаров, лекций и просвещающих мероприятий по профилактике СД, как среди врачей, так и населения, выше в г. Бишкеке. В группах риска (лица с ожирением, преддиабетом, артериальной гипертензией, дислипидемией и др.) превентивные мероприятия по профилактике нарушений углеводного обмена более активно проводятся в центрах семейной медицины (ЦСМ) г. Бишкеке по сравнению с регионами КР.

Заболеваемость СД в Кыргызстане и г. Бишкеке

Заболеваемость (первичная, по обращаемости) — показатель, оценивающий количество новых случаев заболевания, впервые зарегистрированных в текущем календарном году. Динамика ежегодной заболеваемости СД1 по КР имеет стабильный характер и составляет в среднем 3,6 на 100 тыс. населения. Заболеваемость СД2 по всей республике имела тенденцию к росту в период с 2016 по 2019 гг., увеличившись на 27,6%, с 85 до 108,5 на 100 тыс. населения. После резкого скачка заболеваемости в 2019 году отмечается снижение регистрации первичной заболеваемости в последующие годы до 89,7 на 100 тыс., что, вероятно, связано с изменением приоритетов в пользу борьбы с коронавирусной инфекцией и снижением внимания к выявлению СД. И только с 2023 г. наметился восходящий тренд (рис. 3).

Ежегодная заболеваемость СД1 в столице в среднем составляет 5,4 на 100 тыс. населения, что выше такового показателя по КР в 1,5 раза. В г. Бишкеке новые случаи СД с 2016 по 2023 гг. были зарегистрированы у 8830 человек, из них СД1 выявлен у 469 (5,3%), из которых 50,7% случаев — дети. СД2 ежегодно в столице выявляется в среднем у 900–1000 человек. Следует отметить, что заболеваемость СД2 в Бишкеке (средний показатель — 100,2 на 100 тыс. населения за 8-летний период) сопоставима с таким же показателем по КР (102,8 на 100 тыс. населения за аналогичный период) (рис. 4). Новые случаи СД2 с 2016 по 2023 гг. были зарегистрированы у 8361 человека.

Сахарный диабет у детей и подростков Кыргызстана и г. Бишкека

Категория «дети» включает лица в возрасте до 15 лет, тогда как в категорию «подростки» отнесены лица в возрасте от 15 лет до 18 лет. В ГРСД Кыргызстана представлены данные о СД среди детей и подростков только по СД1. На 01.01.2024 г. в КР численность детей и подростков с СД1 составила 1131 человек, из которых 799 — это дети и 332 — подростки, а в г. Бишкеке — 327 случаев СД1 среди детей и подростков, из которых 243 — дети и 84 — подростки. Динамика распространенности СД1 у детей и подростков за 2016–2023 гг. представлена на рисунках 5 и 6.

Как видно из рисунков 5 и 6, с 2016–2023 гг. отмечался рост распространенности СД1 у лиц вышеуказанных групп, что согласуется с мировыми данными. По данным IDF, заболеваемость СД1 растет с каждым годом, и ежегодно заболевает более 108 тыс. детей в возрасте от 0 до 14 лет и более 41 тыс. подростков в возрасте от 15 до 19 лет [2]. СД1 является многофакторным заболеванием, к росту которого приводят различные механизмы взаимодействия генетической предрасположенности, факторов окружающей среды, состояния иммунной системы и др.

Сахарный диабет 2 типа, безусловно, встречается среди детей и подростков в КР. По данным мировых эпидемиологических исследований, заболеваемость СД2 у детей и подростков колеблется от 1 до 51 случая на 1000 детского населения, причем наиболее высокие уровни отмечаются среди национальных меньшинств, включая выходцев из Азии, Латинской Америки и коренных жителей США [2]. Статистические данные по СД2 у детей и подростков в КР не были представлены по ряду причин: популяционные эпидемиологические исследования и скрининг СД2 в данных возрастных группах в республике не проводился; СД2 у детей и подростков манифестирует в большинстве случаев с минимально выраженной симптоматикой или течет бессимптомно, что не ведет к ранней диагностике СД2; дифференциально-диагностический подход при явном диабете был не на должном уровне, поэтому все случаи диабета у детей и подростков расценивались как СД1.

Сахарный диабет среди беременных женщин КР

В течение последних десятилетий наблюдается значительный рост заболеваемости СД среди женщин репродуктивного возраста [2, 6]. Согласно данным IDF за 2021 год, 21,1 млн беременных женщин (16,7%) страдали от различных форм гипергликемии во время беременности. Из них 80,3% составили женщины с гестационным сахарным диабетом (ГСД), 10,6% — женщины с СД, выявленным до беременности, и 9,1% — женщины с диабетом (включая СД1 и СД2), впервые обнаруженным в период беременности.

Анализ распространенности СД у беременных женщин в КР не проводился. Появившаяся в 2021 г. графа «ГСД» в регистре чаще всего не заполняется и остается пустой. Так, за 2023 г. в регистре по КР было обозначено всего 54 случая ГСД.

На официальном сайте национального статистического комитета КР (stat.kg) представлен отчет о заболеваниях женщин, осложнивших роды (5.02.00.26) в КР, в котором среди прочих заболеваний значится «сахарный диабет». По данному отчету СД осложнил беременность в 181 случае в 2022 г., что в пересчете на общее количество беременных за 2022 г. по КР составило всего 0,18% (табл. 2).

Однозначно, что данный отчет по СД у беременных женщин неполноценен и не отображает реальной картины распространенности и заболеваемости СД во время беременности. В связи с этим в КР были созданы клинические руководства и протоколы по диагностике и лечению ГСД и прегестационного диабета (ПГСД) для врачей всех специальностей, в соответствии с новыми данными и рекомендациями на основе доказательной медицины. И с 2024 г. в ГРСД все врачи будут обязаны заносить информацию о СД при беременности в государственный регистр.

Смертность при сахарном диабете

Как известно, увеличение заболеваемости СД, соответственно, сопровождается и ростом смертности. СД по-прежнему занимает четвертое место среди причин смерти по всему миру. Доля смертей, связанных с диабетом, служит показателем относительного бремени этого заболевания в каждом регионе IDF [2]. Сообщается, что у пациентов с диабетом риск преждевременной смерти повышен на 15%, а ожидаемая продолжительность жизни сокращена примерно на 10 лет для пациентов с СД1 и на 20 лет для пациентов с СД2.

Показатели смертности пациентов с СД1 и СД2 в динамике по КР и г. Бишкеку представлены в таблице 3.

Как видно из таблицы, в КР за анализируемый 8-летний период отмечается небольшое поступательное повышение показателя смертности до 9,8 на 100 тыс. населения к 2020 г., далее постепенно снижается до 6,7. По г. Бишкеку наблюдается снижение с 5,0 на 100 тыс. населения до 2,7 на 100 тыс. населения [7]. Эти данные, безусловно, являются очень низкими, не отражают реальных показателей смертности, связанных с СД, что связано с проблемами регистрации смерти. Как известно, более 50–60% больных СД страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями (хроническая сердечно-сосудистая недостаточность (ХСН), инфаркт миокарда (ИМ), нарушения мозгового кровообращения (НМК) и другие острые сердечно-сосудистые события), более 30% — хронической болезнью почек (ХБП) с исходом в терминальную стадию почечной недостаточности, а также с различными инфекционными осложнениями. При летальном исходе в таких случаях лиц с СД не относят к группе больных, умерших от СД, хотя причина изменений сосудов и других осложнений могла быть обусловлена именно наличием СД.

Недостоверность этих показателей видно даже при сравнении с подобными данными соседних республик. Так, показатель смертности от СД в Казахстане колеблется от 34,55 до 114,31 на 100 тыс. населения, в Российской Федерации — от 88,4 до 142,2 на 100 тыс. населения, а в большинстве регионах мира доля смертей, связанных с диабетом, составляет более 5% от всех смертей [2][8]. Такие высокие показатели смертности среди больных СД объясняются развитием осложнений диабета. Так, 50–75% случаев смерти больных СД2 связаны с наличием макроангиопатий и в первую очередь с ишемической болезнью сердца (ИБС). В то же время ведущей причиной смерти больных СД1 является хроническая почечная недостаточность как следствие диабетической нефропатии. Таким образом, ГРСД КР неполностью отражают реальный вклад СД в смертность населения, поэтому цифры летальности в КР и г. Бишкеке резко занижены.

Распространенность осложнений при сахарном диабете в Кыргызстане и г. Бишкеке на 01.01.2024 г.

Длительный недостаточный контроль гипергликемии у пациентов с СД часто приводит к развитию множества осложнений, преимущественно связанных с поражением мелких и крупных кровеносных сосудов (микро- и макроангиопатии). Самыми опасными являются нефропатия, ретинопатия, поражение сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно они являются основной причиной инвалидизации и смертности больных.

Особое положение среди хронических осложнений занимает диабетическая полинейропатия (ДП) нижних конечностей, которая выявлена у 44% лиц с СД1 и у 50,4% лиц с СД2. Именно ДП является причиной синдрома диабетической стопы (СДС) у 11,5% лиц с СД1 и у 4,5% с СД2, которая привела к ампутации нижних конечностей у 0,5% и 0,8% лиц с СД1 и СД2. Диабетическая нефропатия, представляющая собой гломерулярный склероз и фиброз, обусловленные метаболическими и гемодинамическими изменениями при СД, выявляется у 17,2% пациентов с СД1 и у 8,5% пациентов с СД2. Однако ввиду отсутствия возможности расчета СКФ в ГРСД и ограничений в контроле уровня креатинина, связанных с недостаточной оснащенностью лабораторий в отдаленных регионах КР на уровне ПМСП, фактические показатели диабетической нефропатии могут быть недооценены. Диабети́ческая ретинопати́я (ДР) — поражение сетчатки глаза диабетического происхождения, выявлена, соответственно, у 29,9% и 23,9% лиц с СД1 и СД2. При отсутствии лечения данное осложнение приводит к полной слепоте. В отношении макрососудистых осложнений отмечена относительно меньшая частота: при СД1/СД2 частота ИБС 3,3%/13,7%, ИМ — 0,5%/1,6%, ОНМК 0,3/2,4% (рис. 7), а сопутствующая артериальная гипертензия (АГ) встречалась у 12,2/35,5% среди лиц с СД1 и СД2 соответственно.

Частота осложнений по г. Бишкеку представлена следующим образом: диабетическая нейропатия — 30% и 46,1%, диабетическая нефропатия, ХБП — 14,8 и 8,6%, ДР — 14,6 и 13,4%, ампутации стоп — 0,5 и 1% при СД1 и СД2 соответственно. В отношении макрососудистых осложнений отмечена относительно меньшая частота: при СД1/СД2 частота ИБС — 2,1%/20,7%, ИМ — 0,7%/3,7%, ОНМК — 0,1/4,2% (рис. 8). Коморбидная АГ среди пациентов с СД2 по г. Бишкеку встречалась чаще (46,2%) по сравнению с таковым показателем по КР (35,5%), что, вероятно, связано с лучшей выявляемостью и различиями в образе жизни.

Динамика основных диабетических осложнений в КР в период 2016–2023 гг.

Динамика частоты основных диабетических осложнений в Кыргызстане и г. Бишкеке в период 2016–2023 гг. представлены на рисунках 9, 10, 11, 12.

Как показывают представленные данные, в анализируемом периоде наблюдается стабилизация и/или снижение частоты большинства диабетических осложнений, за исключением ОНМК, СДС и ОИМ. Сосудистые заболевания головного мозга являются серьезной медико-социальной проблемой, так как занимают одно из ведущих мест в структуре общей смертности и инвалидности населения КР.

Снижение частоты диабетических осложнений получено в период реализации ряда национальных программ по здравоохранению в КР. В национальную программу реформирования системы здравоохранения КР «Ден соолук» (2011–2018 гг.) был заложен принцип ориентированности системы здравоохранения на потребности людей, усилен акцент на достижение конкретных результатов в улучшении показателей здоровья населения, а приоритетное внимание уделялось сердечно-сосудистым заболеваниям (ОИМ, инсульт и др.).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Государственный регистр сахарного диабета в Кыргызстане в течение 8 лет работал в статическом варианте. Немотря на это, он позволил провести клинико-эпидемиологический мониторинг СД в масштабах всей страны, дал возможность наблюдения за пациентами СД от момента включения в регистр на протяжении всего периода заболевания, получить систематическую достоверную информацию о рапространенности, зарегистрированной заболеваемости и осложнениях СД. Так, в течение анализируемого периода, как по всей республике, так и в столице, зафиксировано увеличение числа случаев СД на 100 тысяч населения во всех возрастных группах, что подчеркивает важность клинико-эпидемиологического мониторинга СД. Динамический анализ регистра показал, что СД представляет серьезную и глобальную проблему для Кыргызстана в силу роста и наличия различных осложнений, которые ложатся тяжелым бременем на здравоохранение страны. Однако работа ГРСД в офлайн-формате и ограничения в формировании отчетности существенно ограничивают эффективность его использования. В ряде регионов регистр сталкивается с дополнительными проблемами: отсутствием компьютеров или стабильного доступа к интернету, значительной нагрузкой на семейных врачей, которые зачастую не успевают своевременно вводить данные пациентов. Эти трудности препятствуют полному учету пациентов и своевременному анализу данных.

Для решения этих проблем и повышения эффективности клинико-эпидемиологического мониторинга необходимо перевести регистр в онлайн-формат. Это позволит проводить контроль и мониторинг ключевых показателей заболевания в режиме реального времени на уровне всей страны, что особенно важно для принятия своевременных медицинских и организационных решений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Финансирование работы. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Жунусова Б.З., Абылова Н.К. — анализ и интерпретация результатов исследования, написание текста статьи; Султаналиева Р.Б. — финальный анализ результатов и редактирование текста рукописи. Все авторы утвердили окончательную версию статьи перед публикацией и взяли на себя ответственность за все аспекты работы.

Благодарности. Всем медицинским специалистам (врачам, медицинским сестрам), ведущим активную работу по заполнению регистра СД.