Краткий обзор клинических руководств Европейского кардиологического общества 2023 года по лечению сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом

Клинические руководства рекомендуют проводить обязательный скрининг на наличие СД (рекомендация класса IA) всем пациентам с ССЗ, включая лиц с фибрилляцией предсердий (ФП) и сердечной недостаточностью (СН). В отношении установления диагноза «СД» традиционно используются тесты с определением глюкозы в крови натощак (не менее 8 часов без приема пищи), через 2 часа после глюкозной нагрузки (пероральный прием 75 г глюкозы), случайное определение глюкозы и оценка уровня гликированного гемоглобина (HbA_1c). Для определения уровня глюкозы натощак ее повышение ≥7,0 ммоль/л (≥126 мг/дл) является диагностическим признаком диабета (обычно одного теста достаточно для пациентов с симптомами гипергликемии, а при отсутствии симптомов диагноз подтверждается после второго теста).

Также наличие СД подтверждается уровнем гликемии через 2 часа после глюкозной нагрузки 11,1 ммоль/л и выше или уровнем HbA_1c 6,5% и выше (рис. 1).

Наоборот, всем пациентам с СД2, у которых еще нет атеросклеротического ССЗ (АССЗ) или нет выраженного поражения органов-мишеней (ПОМ), рекомендована оценка риска развития ССЗ с использованием шкалы SCORE2-Диабет (класс IB). В нее, помимо традиционных факторов риска, которые используются в шкале SCORE2, входят показатели, связанные с СД: длительность заболевания, уровень HbA_1c, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) [7]. Оценка степени выраженности ПОМ (выявление ХБП, альбуминурии, ретинопатии, наличие АССЗ) также является обязательной для пациента с СД (класс IB).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ РИСКИ У ПАЦИЕНТОВ С СД: ЦЕЛИ И ЛЕЧЕНИЕ

Авторы документа подчеркивают огромную значимость изменения образа жизни и утверждают, что у пациентов с СД2 именно модификация образа жизни является ключевой и обязательной для снижения риска ССЗ. В качестве рекомендации класса IA говорится, что лицам с ожирением или избытком массы тела нужно снижать вес и повышать физические нагрузки. Другие лечебные воздействия также могут быть использованы, но имеют меньшую значимость: использование агонистов рецепторов ГПП-1 или бариатрическая хирургия (класс IIaB).

В отношении оптимизации питания пациентам с СД2 для снижения риска ССЗ рекомендовано (класс IA) использовать адаптированную средиземноморскую или растительную диету (пищевой рацион, богатый усвояемыми пищевыми волокнами) с высоким содержанием ненасыщенных жиров.

Эксперты также рекомендуют обязательное увеличение физической активности (хотя бы в виде 10-минутной пешей прогулки), упоминая, что оптимальная умеренно-интенсивная нагрузка должна длиться 150 мин, а интенсивная — 75 минут в неделю (IA), и говоря о необходимости выполнения нагрузок с сопротивлением по крайней мере 2 раза в неделю (IB). Для пациентов с уже имеющимся ССЗ, в том числе с ишемической болезнью сердца (ИБС), любым типом СН, ФП, рекомендовано использовать структурированные физические упражнения, то есть разделение занятий на отдельные сегменты и предварительное их планирование (IB).

Всем курящим пациентам с СД2 для снижения риска ССЗ показано обязательное прекращение курения (IA). В качестве возможной помощи для достижения этой цели необходимо рассмотреть использование никотин-заместительной терапии, применение варениклина или бупропиона, а также индивидуальные или дистанционные консультации (IIaB).

Рекомендован контроль артериального давления (желательны измерение АД на каждом визите и использование гипотензивных препаратов) при офисном АД≥140/90 мм рт.ст. (IA). Целевые значения АД при лечении гипертонии у пациентов с СД рекомендовано определять индивидуально и стремиться к систолическому АД <130 мм рт.ст., если это хорошо переносится, но при этом избегать снижения <120 мм рт.ст., а для лиц старше 65 лет целевым САД может считаться значение 130–139 мм рт.ст. (IA).

Важнейшая часть рекомендаций — коррекция нарушений липидного спектра у пациентов с СД. Эксперты подтвердили прежние «европейские» целевые значения в отношении холестерина ЛПНП: для пациентов с умеренным риском ССЗ — <2,6 ммоль/л (IA), высоким риском — <1,8 ммоль/л и снижение ЛПНП по крайней мере на 50% от исходного (IA), а при очень высоком риске — <1,4 ммоль/л и снижение ЛПНП по крайней мере на 50% от исходного (IB). Медикаментозными препаратами первой линии для достижения целевых значений ЛПНП у пациентов с СД являются статины (IA), а в случае, если максимальные или максимально переносимые дозы статина не позволяют достичь целевых значений, рекомендовано добавление эзетемиба (IB). Пациентам с очень высоким сердечно-сосудистым риском со стабильно высоким уровнем ЛПНП, выше целевого несмотря на прием максимально переносимой дозы статина, в сочетании с эзетимибом или пациентам с непереносимостью статинов, рекомендовано назначение ингибитора PCSK9 (IA).

КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ: ЦЕЛИ И СПОСОБЫ ИХ ДОСТИЖЕНИЯ

Вопрос целевого уровня гликемии у пациентов с СД довольно сложный, так как, с одной стороны, данные исследований показывают связь более интенсивного лечения с лучшими микроваскулярными исходами (в отношении нейро- и ретинопатии) [8], с другой стороны, более низкие целевые уровни HbA_1c могут быть ассоциированы с повышением смертности от сердечно-сосудистых причин [9]. Поэтому, формулируя рекомендации по целевым уровням гликемии, экспертная группа ЕКО была очень осторожна в заключениях.

Можно выделить следующие ключевые положения:

• пациентам с СД необходим строгий контроль гликемии (HbA_1c<7%) для уменьшения микрососудистых осложнений (IA),
• рекомендовано избегать гипогликемии, особенно у пациентов с известными ССЗ (IB),
• рекомендовано использовать индивидуальные целевые показатели HbA_1cс учетом сопутствующих заболеваний, длительности течения СД и ожидаемой продолжительности жизни (IC).

Эксперты указывают, что для снижения отдаленного риска ИБС следует предпочесть более строгий контроль гликемии, а в лечении желательно отдавать предпочтение препаратам с доказанной сердечно-сосудистой пользой [IIaB].

Опираясь на накопившиеся данные рандомизированных исследований, эксперты ЕКО утверждают, что выбор гипогликемической терапии должен быть в первую очередь основан на преимуществах в предотвращении ССЗ, которые это лечение принесет. Поэтому назначение ингибитора SGLT2 или агониста ГПП-1 для пациентов с СД должно быть также обязательно, как и, например, назначение статина или ингибитора АПФ/блокатора АТ-рецепторов. Для пациентов с СД и имеющимся АССЗ назначение этих препаратов отнесено к классу I (рис. 2).

Важным аспектом является также то, что у пациентов с СД2 и известным АССЗ лечение должно начаться с агониста ГПП-1 и/или ингибитора SGLT2 — препаратов с доказанной эффективностью снижения риска ССЗ — независимо от уровня HbA_1c и сопутствующего приема сахароснижающих препаратов (класс I) (рис. 3).

Для улучшения гликемического контроля эксперты предлагают рассмотреть возможность добавления метформина (IIa) и пиоглитазона (IIb).

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

В отношении использования антиагрегантов, антикоагулянтов или их сочетания у пациентов с СД2 положения обновленных клинических руководств мало изменились по сравнению с предыдущими регламентирующими документами. Так, например, эксперты указывают на возможность обсудить использование ацетилсалициловой кислоты (АСК) в низкой дозе (75–100 мг) у пациентов с СД2 для первичной профилактики, если к этому нет явных противопоказаний (IIbA). Такими противопоказаниями считается желудочно-кишечное кровотечение или язва желудка в предыдущие 6 мес, активная болезнь печени (цирроз или активный гепатит) или непереносимость АСК.

Программа ASCEND [10], где изучалось использование АСК в крупном РКИ в отношении предотвращения ССЗ и которая, строго говоря, была единственным крупным и прямым рандомизированным исследованием, посвященным этой теме, показала преимущество АСК над плацебо. Однако оно проявлялось в первые 3 года лечения, а в последующие годы различий в исходах между группами АСК и плацебо не было, частота больших кровотечений (в основном желудочно-кишечных) на фоне АСК была значимо выше, а NNT и NNH для АСК против плацебо почти не различались, и были 91 и 111 соответственно.

Небольшие изменения получила рекомендация об использовании ингибиторов протонной помпы (ИПП) в сочетании с антитромботическими препаратами. Указано, что любая комбинация антитромботических средств требует обязательного одновременного использования ИПП для профилактики желудочно-кишечных кровотечений (класс IA). При этом эксперты не рекомендуют использовать клопидогрел одновременно с омепразолом и эзомепразолом (класс IIIB), и это положение вызывает вопросы. Во-первых, потому что работа, которая стала основанием для этой рекомендации, была лишь анализом медицинских баз данных, а во-вторых, потому что она показала, что повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений встречался при сочетании клопидогрела с омепразолом, ланзопразолом, эзомепразолом и пантопразолом, но не рабепразолом [11].

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ У ПАЦИЕНТОВ С СД

Проблема коррекции гликемии у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) всегда была актуальной, а результаты нескольких исследований с противоположными результатами оставляют этот вопрос скорее открытым, чем решенным. Большинство имеющихся данных говорят о том, что наилучшей тактикой в отношении гликемии в первые часы ОКС является умеренно строгий контроль (стремление к целевым показателями 10–11 ммоль/л), при возможности избегая гипогликемии. Такой подход, например, был связан с лучшими исходами по сравнению с более жестким контролем гликемии в исследовании у пациентов с тяжелыми заболеваниями в реанимационных отделениях NICE-SHUGAR [12]. При этом авторы Клинических руководств подчеркивают, что у всех пациентов с ОКС обязательно нужно оценить исходный гликемический статус (класс IB) и часто его мониторировать, выявляя гипергликемию, то есть уровень глюкозы выше 11,0 ммоль/л (класс IC), а также рассмотреть необходимость использования сахароснижающей терапии, избегая гипогликемии (класс IIaC). В отношении того, как именно нужно корректировать уровень глюкозы крови при ОКС, детально не указывается, но в большинстве случаев при значительной гипергликемии предлагается использовать инфузию инсулина. Хотя недавнее исследование EMMY показало, что применение эмпаглифлозина в ранние сроки острого инфаркта миокарда может быть связано с улучшением уровня NT-proBNP и функции левого желудочка [13].

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ДИАБЕТ

За последние годы наиболее масштабные изменения в лечении ССЗ коснулись именно лечения пациентов с сердечной недостаточностью (СН), и именно «на стыке» с лечением СД. Речь идет о препаратах из группы ингибиторов SGLT2 (дапаглифлозине и эмпаглифлозине), которые уже несколько лет являются препаратами «первой линии» в лечении пациентов с СН и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) [14]. Более поздние исследования показали возможность улучшения исходов, связанную с приемом эмпаглифлозина [15] и дапаглифлозина [16] у пациентов с сохранной ФВЛЖ. Тот факт, что изначально сахароснижающие препараты из группы ингибиторов SGLT2 у пациентов с СН эффективны вне зависимости от наличия или отсутствия СД, лишает положения рекомендаций по лечению СН специфичности для пациентов с СД.

В отношении же лечения СД у пациентов с СН или риском развития СН эксперты рекомендуют назначать в первую очередь препараты с доказанной пользой в отношении СС-исходов (класс IA) либо при необходимости менять сахароснижающую терапию, переходя от нейтральных или потенциально опасных в отношении СС-исходов препаратов к тем, для которых доказана СС-польза (класс IC).

Ключевые положения руководств указывают на обязательное использование одного из ингибиторов SGLT2 (дапаглифлозина или эмпаглифлозина) или ингибитора SGLT2/1 сотаглифлозина (препарат пока не зарегистрирован в РФ) у пациентов с СН и низкой ФВЛЖ (класс IA), а также на обязательное использование эмпаглифлозина или дапаглифлозина у пациентов с СН и ФВЛЖ>40% (класс IA).

В отношении других групп сахароснижающих препаратов эксперты ЕКО считают возможным использование агонистов ГПП-1 (ликсисенатид, лираглутид, семаглутид и др.), как и ингибиторов ДПП-4 (ситаглиптин и линаглиптин), не влияющих на риски СН и ее осложнений у пациентов с СД, имеющих СН или риск развития СН (класс IIaA). Схожие рекомендации даны в отношении использования метформина и базальных инсулинов (гларгин и деглудек) (класс IIaB).

К сахароснижающим препаратам, которые не рекомендованы у пациентов с СН или риском развития СН, эксперты отнесли производное тиазолидиндиона пиоглитазон, а также ингибитор ДПП-4 саксаглиптин из-за повышенного риска развития СН и госпитализации из-за СН у пациентов с СД2 (класс IIIB). В отношении саксаглиптина основанием для нежелательности его использования у пациентов с риском СН стали результаты исследования SAVOR-TIMI-53, где анализ вторичных конечных точек показал связь препарата с большим риском развития СН, что особенно бросалось в глаза на фоне отсутствия какой-либо прогностической пользы [17].

На рис. 4 схематично представлены общие принципы применения сахароснижающей терапии у пациентов с СН и СД2.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ И ДИАБЕТ

Строго говоря, эксперты ЕКО не дают каких-либо специфических рекомендаций в отношении ведения пациентов с СД и фибрилляцией предсердий (ФП). Однако, с учетом того, что наличие СД является фактором риска тромбоэмболических осложнений и компонентом шкалы CHADS-VAsc, предлагается рассмотреть использование орального антикоагулянта для профилактики инсульта у пациентов с ФП и СД, но без других факторов тромбоэмболического риска (класс IIaB).

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК И ДИАБЕТ

Функциональное нарушение почек является важной проблемой для пациентов с СД, так как почки, с одной стороны, являются одним из «органов-мишеней», а с другой — поражение почек (в том числе в связи с СД) связано с большим риском развитий ССЗ [18][19]. Поэтому в тексте Клинических руководств акцент в лечении диабета делается не на коррекцию гликемии как таковой, а на снижение рисков развития ССЗ и хронической болезни почек (ХБП).

Пациентам с СД рекомендовано проводить рутинный скрининг функции почек с оценкой СКФ по критериям CKD-EPI и оценивать альбумин-креатининовое соотношение в моче (класс IВ).

В рекомендациях для пациентов с СД и ХБП эксперты ЕКО указывают на обязательную интенсивную гиполипидемическую терапию статинами или сочетанием статин+эзетемиб, что особенно важно с учетом того, что ХБП является самостоятельным фактором риска развития ССЗ (класс IA). Хотя для пациентов с тяжелой ХБП на диализе польза от интенсивной гиполипидемической терапии менее очевидна.

Подчеркнута необходимость строгого контроля за уровнем АД с достижением его целевых значений не выше 130/80 мм рт.ст. для снижения риска ССЗ и альбуминурии (класс IA).

Эксперты указывают на индивидуальный выбор целевого уровня HbA_1c — от 6,5 до 8,0%, но с желательным достижением уровня HbA_1c<7,0% для снижения риска микрососудистых осложнений (класс IA).

Отмечается обязательное использование максимально переносимых доз ингибитора АПФ или блокатора АТ-рецепторов (класс IA), а всем пациентам с СД2 и ХБП с СКФ≥20 мл/мин/1,73 м² необходимо назначение ингибитора SGLT2 (канаглифлозин, эмпаглифлозин или дапаглифлозин) для снижения риска ССЗ и почечной недостаточности (класс IA). Для достижения адекватного контроля гликемии, снижения риска гипогликемии и пользы от снижения массы тела, снижения риска развития ССЗ и альбуминурии у пациентов с СКФ выше 15 мл/мин/1,73 м² эксперты рекомендуют использовать агонисты ГПП-1 (класс IA) (рис. 5).

Одно из новшеств этих руководств — препарат финеренон, использование которого рекомендовано экспертами (класс IA) в дополнение к ингибитору АПФ/блокатору АТ-рецепторов у пациентов с ХБП и альбуминурией (повышенное альбумин-креатининовое соотношение в моче) для снижения риска ССЗ и почечной недостаточности.

Финеренон является новым нестероидным селективным антагонистом минералокортикоидных рецепторов. В двойном слепом исследовании FIDELIO-DKD у >5,5 тыс пациентов с СД2 и ХБП, рандомизированных к приему финеренона или плацебо, за 2,5 года частота неблагоприятных событий (ухудшение функции почек в виде снижения СКФ≥40% и смерть от почечных причин) на фоне приема финеренона была значимо меньше: 17,8 vs. 21,1% (относительный риск 0,82; 95% доверительный интервал 0,73–0,93; р=0,001) [20].

Для пациентов с СД, ХБП и ИБС эксперты ЕКО рекомендуют в равной степени использовать консервативную тактику с оптимальной медикаментозной терапией или исходную инвазивную тактику из-за их неразличимых исходов (класс IB).

ПАЦИЕНТООРИЕНТИРОВАННЫЙ ПОДХОД

Такая стратегия лечения предполагает не только полное информирование пациентов в отношении выбора лечения и принятия решений, но также помогает расширить возможности пациентов активно участвовать в поиске решений их проблем.

В рамках этого подхода рекомендовано предоставлять пациентам с СД структурированные образовательные программы для улучшения знаний о диабете, контроля гликемии, предотвращения осложнений, о правах и возможностях пациентов (класс IC). Также рекомендовано принимать решения в контексте целей и приоритетов пациента (класс IC).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение обзора Клинических руководств ЕКО по лечению ССЗ у пациентов с СД надо сказать, что эта проблема остается актуальной и требует одновременного участия в судьбе одного пациента нескольких специалистов. Помимо кардиолога и эндокринолога, в эту работу нередко оказываются вовлечены эндоваскулярные хирурги, нефрологи, специалисты по питанию и реабилитации. В любом случае важно понимать, что в ежедневной клинической практике более строгое следование клиническим руководствам всегда ассоциировано с лучшими исходами. Тем более, что в новых Руководствах есть положения, основанные на доказательствах улучшения прогноза, что особенно важно для клиницистов и практикующих врачей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.