Выбор оптимального метода скрининга вторичной надпочечниковой недостаточности

Обоснование. Тест с инсулиновой гипогликемией (ТИГ) является «золотым» стандартом диагностики вторичной надпочечниковой недостаточности (ВНН), но он достаточно труден в проведении, имеет некоторые противопоказания, а также требуется госпитализация пациента. Наличие надежного метода скрининга поможет уменьшить необходимость использования ТИГ.

Целью исследования было сравнить различные методы скрининга с ТИГ и разработать оптимальный диагностический алгоритм ВНН.

Методы. Обследовано 40 пациентов (20 женщин) после перенесенного краниоспинального облучения в дозе 35 Гр. Средний возраст на момент обследования был 19,5±3 лет, на момент лечения 12,5±3,5 лет. Всем пациентам проводился забор крови для определения базального кортизола (БК) и ДГЭА-C. ТИГ проведен всем пациентам, ТГ- 27 обследованным. После ТИГ пациенты разделены на подгруппы с ВНН и без ВНН. ROC-анализ был проведен для определения пороговых значений для БК, ДГЭА-С и TГ. Диагностические критерии для БК и ДГАЭ-С, соответствующие 100% уровню чувствительности для ВНН и 100% уровню специфичности для пациентов без ВНН были рассчитаны для выделения группы пациентов, не требующих проведения стимулирующих тестов. Для создания прогностической модели развития ВНН после краниоспинального облучения использовался метод линейной регрессии.

Результаты. У 22 из 40 пациентов выявлена ВНН по данным ТИГ, у 13 из 27 ВНН не было по результатам ТГ. 3 пациента не прошли ТИГ, однако кортизол на фоне ТГ был выше порогового значения. У них отмечался повышенный уровень моноцитов, нейтрофилов по сравнению с остальными обследованными. У пациентов с ВНН уровень БК и ДГЭА-С был ниже, чем у пациентов без ВНН (321±102 vs 516± 183; p=0,003 and 2,6±1,4 vs 5,1±2,1, p=0,003). При ROC-анализе площадь под кривой (AUC) для ТГ составила 0,91 с оптимальным диагностическим уровнем кортизола =489, что соответствовало 100% специфичности и 62% чувствительности. AUC для БК была 0,83, а для ДГЭА- 0,84. У 70% пациентов уровень БК оказался в “серой зоне” (у 32% из них ВНН не подтвердилась), у 8% БК был ниже 200 (что соответствует 100% чувствительности), а у 22% более 499 (100% специфичности). У 50% обследованных уровень ДГЭА-С был в «серой зоне» (50% из них впоследствии не прошли ТИГI), у 18% ДГЭА-С был ниже 2,0, а у 32% более 4,7. Объединение БК и ДГЭА-С в прогностической модели развития ВНН после краниоспинального облучения (0,592+0,001*БК+0,11*ДГЭА-С) показало AUC 94%. Данная прогностическая модель не устанавливает диагноз ВНН у 32% (ДИ: 18-49%) пациентов. Добавление к прогностической модели максимального уровня кортизола (МК) на фоне ТГ (0,53+0,01*БК+0,066*ДГЭА-С+0,001*MК) увеличило AUC до 99% и не позволило спрогнозировать ВНН только у 8% (3,2% - 24,9%).

Выводы. Если скрининговые методы используются по отдельности, то они демонстрируют сопоставимую точность, и она не высока. Прогностическая модель может быть использована как оптимальный скрининговый метод ВНН и, возможно, позволит проводить ТИГ реже. Однако требуются дальнейшие исследования, чтобы подтвердить достоверность прогностической модели, предложенную в этом исследовании.