Эра рекомбинантных технологий, начавшаяся во второй половине XX века, позволила производить рекомбинантный гормон роста (рГР), необходимый для лечения низкорослости различного генеза. Настало время практически неограниченных возможностей получения рГР, что послужило стимулом для изучения эффективности и безопасности применения рГР, поиска оптимальных способов его использования и режимов дозирования. Многолетний опыт применения соматропина в клинической практике позволил получить данные об его эффективности прежде всего при соматотропной недостаточности у детей, изучить его действие на функциональное состояние различных органов и систем, расширить показания к использованию рГР.

В рамках статьи авторы анализировали доступные сведения о поражении слезного аппарата при проведении радио­нуклидной терапии. Отдельно рассмотрены описания поражений системы слезопродукции, главной и добавочных слезных желез, а также слезоотведения. Обнаружено, что поражение слезного аппарата характерно для терапии ¹³¹I по поводу рака щитовидной железы, а также для радиолигандной терапии с применением анти-PSMA-антител, меченных ¹⁷⁷Lu и ²²⁵Ac. При терапии ¹³¹I возможно формирование вторичной облитерации слезоотводящих путей, а при применении ¹⁷⁷Lu-PSMA и ²²⁵Ac-PSMA возможно поражение слезной железы с формированием клинически выраженного «синдрома сухого глаза». Патогенез таких поражений связан с накоплением радиоизотопа в тканях слезного аппарата, накопление при проведении терапии ¹³¹I реализуется в связи с экспрессией натрий-йодного симпортера в носослезном протоке, а при проведении терапии ¹⁷⁷Lu-PSMA и ²²⁵Ac-PSMA радиобиологический эффект реализуется в связи с экспрессией PSMA тканью слезной железы. Анализ доступных источников показал, что на сегодняшний день отсутствуют результаты систематических исследований, посвященных проблеме, имеется дефицит знаний, касающихся индивидуальных рисков развития этих осложнений, не разработаны способы их профилактики, имеющие доказанную эффективность, а применяющиеся методы лечения имеют относительно низкую эффективность. Авторы приходят к заключению, что усиление междисциплинарного взаимодействия, а также организация методологически выверенных и корректных исследований может способствовать решению задач, связанных с изучением рассматриваемых осложнений.

ЦЕЛЬ. Разработка неинвазивного способа дифференциальной диагностики АКТГ-зависимых форм эндогенного гиперкортицизма (ЭГ), а также оценка эффективности оптимального алгоритма прогнозирования вероятности АКТГ-эктопированного синдрома (АКТГ-ЭС), полученного с использованием методов машинного обучения на основе анализа клинических данных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В рамках одноцентрового, одномоментного, когортного исследования проведено ретроспективное прогнозирование вероятности АКТГ-ЭС среди пациентов с АКТГ-зависимым ЭГ. Пациенты случайным стратифицированным отбором разделены на 2 выборки: обучающую/тренировочную (80%) и тестовую (20%). Для построения прогностических моделей использовали 11 алгоритмов машинного обучения: линейный дискриминантный анализ (Linear Discriminant Analysis), логистическую регрессию (Logistic Regression), эластичную сеть (GLMNET), метод опорных векторов (SVM Radial), метод k-ближайших соседей (k-nearest neighbors, kNN), наивный байесовский классификатор (Naive Bayes), бинарное дерево решений (CART), алгоритмы дерева решений C5.0, бутстрэп-агрегирование CART (Bagged CART), случайный лес (Random Forest), градиентный бустинг (Stochastic Gradient Boosting, GBM).

РЕЗУЛЬТАТЫ. В исследование включены 223 пациента (163 женщины, 60 мужчин) с АКТГ-зависимым ЭГ, из них 175 пациентов с БИК, 48 — с АКТГ-ЭС. В результате предварительной обработки данных и отбора наиболее информативных признаков финальными переменными для классификации и прогнозирования АКТГ-ЭС отобраны: уровень АКТГ в 08:00, уровень калия (минимальное значение в активной стадии заболевания), показатели кортизола в суточной моче, кортизола в крови в 23:00, кортизола в слюне в 23:00, наибольший размер аденомы гипофиза по данным МРТ головного мозга. Наилучшую предсказательную способность из всех обученных моделей машинного обучения по всем трем итоговым метрикам — ROC-AUC (0,867), чувствительность (90%), специфичность (56,4%) — на тренировочной выборке продемонстрировала модель градиентного бустинга (Generalized Boosted Modeling, GBM). На тестовой выборке показатели AUC, чувствительности и специфичности модели в отношении прогнозирования АКТГ-ЭС составили 0,920; 77,8% и 97,1% соответственно.

ВЫВОД. Прогностическая модель, основанная на методах машинного обучения, позволяет дифференцировать пациентов с АКТГ-ЭС и БИК по базовым клиническим результатам и может быть использована в качестве первичного скрининга пациентов с АКТГ-зависимым ЭГ.

Синдром первичной резистентности к глюкокортикоидам (OMIM 615962) — редкое заболевание, характеризующееся генерализованной либо парциальной нечувствительностью органов-мишеней к глюкокортикоидам (ГК). Компенсаторная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси приводит к развитию ряда патологических состояний, обусловленных гиперстимуляцией надпочечников. Клинические проявления варьируют от бессимптомного течения до серьезных последствий избытка минералокортикоидов и/или андрогенов. В настоящее время установлена лишь одна причина синдрома резистентности к ГК — инактивирующие мутации в гене рГК NR3C1. Мы представляем клинический случай с периодом наблюдения в 3,5 года, когда клинико-лабораторная картина соответствовала диагнозу синдрома резистентности к глюкокортикоидам, однако мутаций в гене NR3C1 не было обнаружено, а нечувствительность органов-мишеней к ГК была доказана по результатам функционального исследования.

ОБОСНОВАНИЕ. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — распространенное эндокринное заболевание, возникающее в результате гиперсекреции паратиреоидного гормона (ПТГ) опухолью околощитовидных желез (ОЩЖ). Единственным радикальным методом лечения ПГПТ является паратиреоидэктомия (ПТЭ). Частота гипокальциемии после ПТЭ может достигать 46% случаев. При этом значимое снижение уровня кальция в сыворотке крови ассоциировано как с локальными, так и с генерализованными судорогами тонико-клонического типа, жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма. Сопутствующий дефицит витамина D может усугубить тяжесть течения ПГПТ и способствовать развитию в раннем послеоперационном периоде «синдрома голодных костей», характеризующегося тяжелой и стойкой гипокальциемией вследствие резкого снижения уровня ПТГ и усиленного «оттока» кальция в обедненную костную ткань.

ЦЕЛЬ. Оценить наличие ассоциации и показатели силы связи предоперационной терапии колекальциферолом с развитием гипокальциемии через 1–3 дня после ПТЭ у больных с ПГПТ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Обследование проводилось в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России в 1993–2010 или 2017–2020 гг. Критериями включения было наличие у пациентов ПГПТ и показаний к ПТЭ, сывороточный уровень 25-гидроксивитамина D (25(OH)D)<20 нг/мл и уровень общего кальция в сыворотке <3 ммоль/л. Критерием исключения являлась терапия препаратами, влияющими на кальциево-фосфорный обмен, — цинакальцетом, деносумабом или бисфосфонатами (как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной терапии).

РЕЗУЛЬТАТЫ. В исследование было включено 117 пациентов, из них 110 (94%) женщин и 7 (6%) мужчин. Медиана и квартили возраста составили 58 [49; 65] лет. 21 (18%) пациент принимал колекальциферол от 2 недель до 2 месяцев до ПТЭ в дозе, соответствующей восполнению дефицита витамина D; 96 (82%) пациентов не принимали колекальциферол. Группы пациентов, принимающих и не принимающих колекальциферол, были сопоставимы по антропометрическим (пол, возраст на момент операции), предоперационным клиническим (снижение МПК) и лабораторным показателям (ПТГ, общий кальций, фосфор, ЩФ, ОК, СТХ-1, 25(OH)D). Послеоперационная гипокальциемия статистически значимо реже наблюдалась у пациентов, принимающих колекальциферол (10% против 63%, p<0,001, ТКФ2). Прием колекальциферола отрицательно ассоциирует с развитием гипокальциемии (ОР=0,15, 95% ДИ (0,03; 0,51)).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Прием колекальциферола от 2 недель до 2 месяцев перед ПТЭ снижает риск послеоперационной гипокальциемии у пациентов с ПГПТ в 2–33 раза.

Актуальность. Инсулинома является наиболее часто встречающейся гормонально активной нейроэндокринной опухолью (НЭО) поджелудочной железы. В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости НЭО, в частности инсулиномой.

Цель. Обобщение и анализ текущих данных о различных подходах к лечению инсулиномы. Наш обзор включает комплексную оценку достоинств и недостатков доступных на сегодняшний день методов лечения инсулиномы в сравнении с опытом прошлых лет, а также обзор перспективных методов, не получивших на данный момент широкого распространения.

Материалы и методы. Анализ литературы из таких баз данных как: научная электронная библиотека elibrary.ru, Pubmed, Google Scholar, MedLine, Scopus и Web of Science.

Результаты. Наиболее часто для лечения инсулиномы применяется хирургическое лечение. Для пациентов с высоким операционным риском могут применяться альтернативные методы, такие как абляция алкоголем, радиочастотная абляция, эмболизация опухоли. Медикаментозное лечение включает применение аналогов соматостатина, диазоксида. В литературе описывается потенциальная польза от применения бета-адреноблокаторов, фенитоина, глюкагона, однако в клинических исследованиях указанные препараты не продемонстрировали значимого эффекта. Для лечения злокачественной и метастатически распространенной инсулиномы применяется таргетная терапия (прежде всего эверолимус), химиотерапия, а также эмболизация (в том числе химиоэмболизация, радиоэмболизация), радиочастотная абляция (РЧА), микроволновая абляция и криоабляция, ультразвуковая абляция (HIFU), лазерная абляция, брахитерапия, необратимая электропорация.

Заключение. Изучение новых препаратов остается важной задачей ученых, среди них наиболее перспективными являются новые поколения аналогов соматостатина, таргетные и химиотерапевтические препараты. Инсулинома — редкая НЭО, что обуславливает трудности для проведения рандомизированных контролируемых испытаний и проспективных исследований. Именно поэтому практикующим врачам и ученым необходимо поддерживать тесный контакт и учитывать опыт лечения каждого пациента, что поможет в будущем разрабатывать эффективные лечебные алгоритмы.

Гиперпаратиреоз — синдром, характеризующийся повышением концентрации паратгормона. Этиологически гиперпаратиреоз подразделяется на первичный, развивающийся вследствие новообразования околощитовидных желез, и вторичный, возникающий компенсаторно, в ответ на снижение уровня кальция. Синдром Шерешевского-Тернера также может сопровождаться нарушениями минерального обмена различного генеза. Одновременное наличие гиперпаратиреоза и синдрома Шерешевского-Тернера у одного пациента представляет интерес с точки зрения многофакторного влияния на костную ткань, однако в литературе описаны единичные случаи такого сочетания. В данной статье приводится описание двух пациенток с синдромом Шерешевского-Тернера и гиперпаратиреозом различного генеза. Лабораторно в обоих случаях определялся гиперпаратиреоз на фоне нормокальциемии и дефицита витамина D, также был диагностирован остеопороз, выявлены объемные образования околощитовидных желез. В одном случае серия проб позволила диагностировать нормокальциемический первичный гиперпаратиреоз, было проведено хирургическое лечение с достижением ремиссии заболевания. Во втором случае компенсация дефицита витамина D привела к нормализации сывороточной концентрации паратгормона, после чего пациентке была назначена антирезорбтивная терапия. Патогенетические ассоциации гиперпаратиреозом и синдромом Шерешевского-Тернера требуют дальнейших исследований, а группа таких пациентов нуждается в комплексном подходе к диагностике и лечению нарушений минерального обмена.

Акромегалия — нейроэндокринное заболевание, возникающее вследствие избыточной продукции гормона роста (соматотропного гормона, СТГ). В большинстве случаев причиной акромегалии являются аденомы гипофиза, продуцирующие СТГ. Гораздо реже встречаются случаи эктопической акромегалии. Последняя возникает вследствие опухолей, продуцирующих гормон роста-рилизинг гормон (ГРРГ), или опухолей внегипофизарной локализации, продуцирующих СТГ. Основными источниками секреции ГРРГ являются нейроэндокринные опухоли (НЭО) легких и поджелудочной железы. Лечение эктопической акромегалии заключается в хирургическом удалении источника гиперпродукции ГРРГ, а в случае невозможности радикального удаления используют аналоги соматостатина длительного действия, пэгвисомант, химиотерапию, иммунотерапию, лучевую терапию.

В данной статье приведено описание трех клинических случаев эктопической акромегалии вследствие ГРРГ-продуцирующих НЭО легких, каждый из которых примечателен рядом особенностей. В первых двух случаях акромегалия имела мягкое течение и неяркие клинические проявления, при этом во 2 случае имелось сочетание эктопической акромегалии и первичного гиперпаратиреоза. В 3 случае эктопическая акромегалия сочеталась с макроаденомой гипофиза, и после хирургического лечения НЭО ремиссия акромегалии не наступила. Во всех трех случаях НЭО легких были обнаружены случайно при проведении рентгенологического обследовании грудной клетки по поводу других состояний.

ОБОСНОВАНИЕ. Синдром множественной эндокринной неоплазии 1 типа (МЭН1) — редкое аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутацией в гене-онкосупрессора менина (MEN1). Наиболее часто при МЭН1 поражаются околощитовидные железы с развитием первичного гиперпаратиреоза (мПГПТ). Доступные данные о суммарной частоте и выраженности костных нарушений при мПГПТ по сравнению со спорадической формой заболевания (сПГПТ) противоречивы и не позволяют сделать однозначные выводы.

ЦЕЛЬ. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных и инструментальных особенностей костных осложнений в группах мПГПТ и сПГПТ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проведено одноцентровое ретроспективное исследование среди пациентов молодого возраста с ПГПТ в активной стадии заболевания (без паратиреоидэктомии (ПТЭ) в анамнезе). Комплексное обследование включало анализ показателей кальциево-фосфорного обмена, маркеров костного метаболизма и скрининг осложнений ПГПТ. Проводилась оценка минеральной плотности кости (МПК) методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в поясничном отделе позвоночника, бедренной и лучевой костях, а также микроархитектоники с использованием трабекулярного костного индекса (ТКИ). Всем пациентам, включенным в исследование, выполнен генетический анализ (секвенирование гена MEN1 или секвенирование панели генов).

РЕЗУЛЬТАТЫ. В группу 1 (мПГПТ) было включено 26 пациентов, в группу 2 (сПГПТ) — 30 пациентов, сопоставимых по возрасту: медиана в группе 1 составила 34,5 года [25; 39], в группе 2 — 30,5 года [28; 36], (p=0,439, U-тест). В группе 1 была выделена подгруппа 1А (n=21), в которую вошли пациенты без гормонально-активных нейроэндокринных новообразований (НЭН) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и аденогипофиза. Пациенты из групп мПГПТ и сПГПТ не различались по длительности заболевания: 1 год [0; 3] и 1 год [0; 1] соответственно (р=0,533, U-тест). Не было получено различий по основным параметрам минерального обмена, а также частоте почечной патологии. В группе мПГПТ достоверно чаще наблюдались костные нарушения в целом: 54 против 10% в сПГПТ (р=<0,001; F-тест). Выявлены статистически значимые различия как по абсолютным показателям МПК, так и по значениям Z-критерия в шейке бедренной кости и бедре суммарно, которые были ниже в группе мПГПТ. Данные различия сохраняли значимость при отдельном сопоставлении подгруппы 1А с сПГПТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. При мПГПТ костные осложнения заболевания встречаются чаще, чем при спорадической форме заболевания и характеризуются более низкой МПК в бедренной кости независимо от наличия/отсутствия у пациента других гормонально-активных НЭН. Уточнение роли мутации в гене MEN1 в этих процессах требует дальнейшего изучения.

Прогрессирующее течение сахарного диабета 2 типа (СД2) приводит к необходимости назначения инсулинотерапии у значительной части больных. Как правило инсулинотерапия при СД2 сопровождается набором массы тела и существенным увеличением риска гипогликемий. Однако современные опции, такие как фиксированные комбинации агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) и базального инсулина, позволяют минимизировать набор веса и риск гипогликемий, а также позволяют большей доле пациентов достигать индивидуальных целей гликемического контроля без ухудшения параметров безопасности. Данный обзор включает описание рандомизированных клинических исследований, а также результатов реальной клинической практики применения двух существующих на сегодняшний день фиксированных комбинаций арГПП-1 и базального инсулина — иДегЛира и иГларЛикси.

Представлено описание случая диагностики синдрома фон Хиппеля-Линдау у ребенка в возрасте пяти месяцев, не имеющего каких-либо проявлений данного заболевания. Поводом для молекулярно-генетического обследования стало наличие случаев данного синдрома в семье (мама и сестра). В гене VHL был выявлен гетерозиготный вариант c.355T>C p.F119L. При объективном обследовании со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Комплексное лабораторно-инструментальное обследование, направленное на поиск компонентов синдрома фон Хиппеля-Линдау, в том числе анализ крови на метанефрины и норметанефрины, УЗИ органов брюшной полости, осмотр глазного дна, также не выявило каких-либо отклонений. Учитывая результаты молекулярно-генетической диагностики, ребенок остается под наблюдением и будет проходить регулярное обследование с целью выявления компонентов синдрома фон Хиппеля-Линдау, включая анализы крови/мочи на норметанефрины.

29 сентября 2023 г. во Владикавказе состоялось заседание междисциплинарного экспертного совета «Когнитивное здоровье коморбидного пациента». Для снижения социального и экономического бремени когнитивных нарушений, все чаще выявляемых у коморбидных пациентов в Российской Федерации, необходимо внедрять социально значимые инициативы по своевременной диагностике и профилактике этих заболеваний, а также актуализировать современные подходы к лечению с учетом их многофакторного патогенеза и риска развития осложнений. По результатам проведенных в ходе экспертного совета научных докладов и дискуссии эксперты приняли решения по дальнейшему плану в рамках социально значимых инициатив по профилактике ожирения.