Задержка роста и полового развития у мальчика с целиакией

Любовь Борисовна Бржезинская; Олег Юрьевич Латышев; Любовь Николаевна Самсонова; Гоар Феликсовна Окминян; Елена Валентиновна Киселева; Эльвира Петровна Касаткина; Михаил Иванович Пыков

doi:10.14341/probl2017632103-105

Задержка роста и полового развития у мальчика с целиакией

Любовь Борисовна Бржезинская, Олег Юрьевич Латышев, Любовь Николаевна Самсонова, Гоар Феликсовна Окминян, Елена Валентиновна Киселева, Эльвира Петровна Касаткина, Михаил Иванович Пыков

https://doi.org/10.14341/probl2017632103-105

Полный текст:

PDF (Rus) | Remote (Rus) | HTML | XML |

сгенерировать QR код

Содержание

Перейти к:

Аннотация

Задержка роста и полового развития у мальчиков может быть обусловлена как эндокринными, так и соматогенными причинами. Одной из соматогенных причин задержки роста и пубертата является целиакия — генетически обусловленное нарушение функции тонкого кишечника, связанное с дефицитом ферментов, расщепляющих пептид глютен. В клинической картине целиакии могут доминировать как гастроинтестинальные проявления (диарея, рецидивирующие боли в животе, тошнота, запоры, нарушение аппетита), так и неспецифические симптомы (раздражительность, апатия, задержка физического и полового развития, нарушение репродуктивной функции, анемия и другие). Представлен клинический случай поздней диагностики целиакии у мальчика 15 лет с задержкой физического (SDS роста –4,1, SDS костного возраста –8,2) и полового (Tanner 1) развития. Отрицательные результаты проб с гонадолиберином (max ЛГ 2 мМЕ/мл) и с хорионическим гонадотропином (Δ тестостерона 2,3 нмоль/л) указывали на отсутствии активации гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Однако уровни ингибина В (29,9 пг/мл) и антимюллерова гормона (43,8 нг/мл) свидетельствовали о сохранности резервных возможностей этой системы. При динамическом наблюдении через 10 мес после назначения безглютеновой диеты у пациента отмечалось улучшение показателей скорости роста (2,7 SDS), прогрессирование стадии полового развития (Tanner 2) и положительные результаты диагностических проб с диферелином (max ЛГ 16,8 МЕ/мл) и хорионическим гонадотропином (Δ тестостерона 11,8 нмоль/л). Описанный случай демонстрирует необходимость исключения целиакии у пациентов с задержкой роста и полового развития, особенно в сочетании с белково-энергетической недостаточностью, гастроинтестинальными симптомами, анемией, и необходимость использования дополнительных показателей состояния половой системы у мальчиков, таких как ингибин В и антимюллеров гормон.

Ключевые слова

клинический случай, задержка полового развития, задержка роста, целиакия, антимюллеров гормон, ингибин В, анемия

Для цитирования:

Бржезинская Л.Б., Латышев О.Ю., Самсонова Л.Н., Окминян Г.Ф., Киселева Е.В., Касаткина Э.П., Пыков М.И. Задержка роста и полового развития у мальчика с целиакией. Проблемы Эндокринологии. 2017;63(2):103-105. https://doi.org/10.14341/probl2017632103-105

For citation:

Brzhezinski L.B., Latyshev O.Yu., Samsonova L.N., Okminyan G.F., Kiseleva E.V., Kasatkina E.P., Pykov M.I. Growth and sexual retardation in a boy with celiac disease. Problems of Endocrinology. 2017;63(2):103-105. https://doi.org/10.14341/probl2017632103-105

Задержка полового развития — это отсутствие вторичных половых признаков у мальчиков, достигших верхнего возрастного предела начала пубертата (13,5 года) [1, 2]. Задержка полового развития делится на перманентную (гипогонадизм) и транзиторную формы. Последняя представлена синдромом позднего пубертата и задержкой полового развития на фоне хронических заболеваний. Одним из заболеваний, приводящих к задержке физического и полового развития, является целиакия [3—7]. Целиакия — иммуноопосредованное, генетически детерминированное системное заболевание, возникающее в ответ на употребление глютена или соответствующих проламинов и характеризующееся развитием атрофической энтеропатии, появлением в сыворотке крови специфических антител и широким спектром глютензависимых клинических проявлений [8]. Клиническая картина целиакии может быть представлена как гастроинтестинальными проявлениями (диарея, абдоминальные боли, тошнота, запоры, нарушение аппетита), так и неспецифическими симптомами (раздражительность, апатия, анемия, задержка физического и полового развития, нарушение репродуктивной функции и др.). Представлен клинический случай поздней диагностики целиакии у пациента с задержкой роста и полового развития.

Описание случая

Мальчик 15 лет обратился с жалобами на отставание в росте, отсутствие вторичных половых признаков, слабость, быструю утомляемость, гастроинтестинальную дисфункцию (рецидивирующие боли в животе, вздутие живота, диарея, запоры).

Ребенок от близкородственного брака, у мамы, папы и сестры — синдром позднего пубертата. Родился с массой тела 3600 г (0,1 SD), длинной тела 47 см (–1,2 SD). Впервые обратился с жалобами на отставание в росте в возрасте 7 лет (–3,2 SD). Обследование не проводилось, ребенок получал неспецифическую терапию без эффекта.

При осмотре: рост 135,2 см (–4,1 SD), отставание от целевого роста –3 SD, скорость роста 2 см/год (–5,3 SD), костный возраст 7,5 года (–8,2 SD), масса тела 28,85 кг, ИМТ 15,8 (–2 SD). Половая формула — Tanner 1, гонады в мошонке объемом 2 мл по орхидометру Prader, кавернозные тела — 3,6 см.

Данные гормонального обследования: ЛГ 0,1 мМЕ/л (0,8—7,6), ФСГ 1,39 МЕ/л (0,7—11,1), тестостерон 0,087 нмоль/л (6,24—26,47), ГСПГ 141,2 нмоль/л (13,3—89,5), антимюллеров гормон 43,77 нг/мл (35—200), ингибин В 29,9 пг/мл (>30), ИФР—1 98,2 нг/мл (237—996). Отрицательные результаты стимуляционных проб с диферелином (max ЛГ 2 мМЕ/мл) и с хорионическим гонадотропином (Δ тестостерона 2,3 нмоль/л).

У пациента выявлена гипохромная анемия средней тяжести: гемоглобин 77 г/л (118—164), железо в сыворотке крови 2,8 мкмоль/л (11—36), общая железосвязывающая способность сыворотки 83 мкмоль/л (45—72).

При серологическом обследовании установлено повышение титров Ат к тканевой трансглутаминазе (IgA 155,7, IgG 13,2, при норме <10). Морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки выявило энтеропатию (межэпителиальные лимфоциты >25, гипертрофия крипт, выраженная атрофия ворсинок), соответствующую 3Б—3С типу повреждения по классификации M.N. Marsh, что позволило диагностировать целиакию.

Через 10 мес после начала терапии у мальчика отмечалось улучшение скорости роста (6,9 см/год, SDS скорости роста 2,7 vs –5,3), показателей костного возраста (10 лет, SDS костного возраста –5,9 vs –8,3), увеличение массы тела (SDS ИМТ –0,9 vs –2), прогрессирование полового развития (Tanner 2). По данным лабораторного обследования: ИФР-1 172,8 нг/мл, ЛГ 1,09 мМЕ/л, ФСГ 2,82 МЕ/л, тестостерон 1,37 нмоль/л, ингибин В 116,2 пг/мл, антимюллеров гормон 30,9 нг/мл. Положительные результаты диагностических проб с диферелином (max ЛГ 16,8 МЕ/мл) и с хорионическим гонадотропином (Δ тестостерона 11,8 нмоль/л).

Обсуждение

Задержка полового развития у мальчиков может быть представлена двумя формами: перманентной (гипогонадизм) и транзиторной (конституциональная задержка пубертата и/или задержка пубертата, связанная с хроническим заболеванием). На сегодняшний день остается актуальным вопрос дифференциальной диагностики гипогонадотропного гипогонадизма и транзиторной задержки полового развития. Традиционно используется оценка базальных и стимулированных гонадолиберином ЛГ, ФСГ и хорионическим гонадотропином уровней тестостерона [1, 2]. Однако, значительная вариабельность этих показателей не всегда позволяет провести дифференциальную диагностику. Так, по данным зарубежной литературы, проба с гонадолиберином имеет чувствительность 77—100%, специфичность 75—100% [9], а проба с хорионическим гонадотропином — чувствительность 80—100%, специфичность 82—95%[10]. Сочетанное использование тестов не улучшает их информативность в отношении состояния гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси [10].

В представленном случае у пациента с задержкой роста и полового развития при оценке функцио нального состояния гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы получены противоречивые данные. С одной стороны, отрицательные пробы с гонадолиберином и хорионическим гонадотропином свидетельствовали об отсутствии активации гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. С другой стороны, содержание ингибина В, антимюллерова гормона в сыворотке указывало на сохранность резервных возможностей этой системы. При этом ложно отрицательный результат диагностических проб у данного пациента, возможно, связан с выраженной задержкой костного созревания. На фоне безглютеновой диеты пациент с целиакией, имеющий родственников с поздним пубертатом, продемонстрировал улучшение скорости роста и активацию гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Таким образом, динамическое наблюдение позволило сделать заключение о том, что задержка полового развития у пациента носила транзиторный характер, и такие параметры, как уровни ингибина В и антимюллерова гормона, оказались более информативными показателями функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, особенно в случаях с выраженной задержкой костного возраста.

Заключение

У мальчиков с задержкой роста и полового развития в сочетании с симптомами, характерными для целиакии (белково-энергетическая недостаточность, гастроинтестинальные симптомы, анемия), этиологическую диагностику данного состояния следует начинать с исключения целиакии.

С целью дифференциальной диагностики перманентной и транзиторной формы задержки полового развития необходимо использовать дополнительные методы оценки функции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, такие как определение содержание ингибина В и антимюллерова гормона в сыворотке.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы

1. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. — М.: Колор Ит Студио; 2002. [Dedov II, Semecheva TV, Peterkova VA. Polovoe razvitie detei: norma i patologia. Moscow: Color It Studio, 2002. (In Russ)].

2. Шабалов Н.П. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков. — М.: МЕДпресс; 2002. [Shabalov NP. Diagnostica i lechenie endokrinnich zabolevanyi u detei i podrostkov. Moscow: MEDpress, 2002. (In Russ)].

3. Abaci A, Esen I, Unuvar T et al. Two cases presenting with pubertal delay and diagnosed as Celiac disease. Clin Pediatr (Phila). 2008;47(6):607-609. doi: 10.1177/0009922808316185.

4. Bona G, Marinello D, Oderda G. Mechanisms of abnormal puberty in coeliac disease. Horm Res. 2002;57 Suppl 2:63-65. doi: 10.1159/000058103.

5. Leffler DA, Green PH, Fasano A. Extraintestinal manifestations of coeliac disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;12(10):561-571. doi: 10.1038/nrgastro.2015.131.

6. Ravikumara M, Tuthill DP, Jenkins HR. The changing clinical presentation of coeliac disease. Arch Dis Child. 2006;91(12):969-971. doi: 10.1136/adc.2006.094045.

7. Taylor AK, Lebwohl B, Snyder CL, Green PHR. Celiac Disease. Gene Reviews. Last Update: September 17, 2015.

8. Парфенов А.И., Маев И.В., Баранов А.А. и др. Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых. Материалы 42 научной сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии; Март 2—3, 2016; Москва. [Parchomenco AI, Maev IV, Baranov AA et al. (Conference proceedigs) 42 nauchnaya sessia Sentralnogo nauchno-issledovatelskogo instituta u detei i podrostkov; 2016 March 2—3; Moscow (In Russ)].

9. Sun QH, Zheng Y, Zhang XL, Mu YM. Role of Gonadotropin-releasing Hormone Stimulation Test in Diagnosing Gonadotropin Deficiency in Both Males and Females with Delayed Puberty. Chin Med J (Engl). 2015;128(18):2439-2443. doi: 10.4103/0366-6999.164926.

10. Harrington J, Palmert MR. Clinical review: Distinguishing constitutional delay of growth and puberty from isolated hypogonadotropic hypogonadism: critical appraisal of available diagnostic tests. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(9):3056-3067. doi: 10.1210/jc.2012-1598.