Динамический мониторинг йодной обеспеченности в Беларуси: результаты и проблемы

В Беларуси, являющейся йоддефицитным регионом, разработана и с 2000 г. внедрена уникальная стратегия ликвидации йодного дефицита, основанная на использовании йодированной соли и фортификации продуктов питания. Отличием Белорус cкой национальной стратегии ликвидации йодного дефицита является развитие от «обратного»: адекватная йодная обеспеченность достигнута в условиях отсутствия закона о всеобщем йодировании соли, что является рекомендованной и общепринятой стратегией и базируется на принятии постановления Главного санитарного врача №11 от 21.03.2000 «О проведении профилактики йоддефицитных заболеваний» и Постановления Совета Министров №484 от 6.04.01 «О предупреждении заболеваний, связанных с дефицитом йода». Указанные документы определяли изменение стандарта содержания йода в соли (40±15 мг/кг соли), обязывали производителей использовать йодат калия вместо калия йодида, определяли изменение технических нормативно-правовых актов на производство пищевых продуктов с облигатным использованием йодированной соли и обязательное использование йодированной соли при приготовлении пищи в общественном питании всех типов. В настоящее время йодированная соль используется при производстве большинства пищевых продуктов (за исключением сыров и сырных продуктов, продуктов переработки океанических рыб и морепродуктов). Таким образом, в Беларуси решение поставленной задачи — ликвидация йодного дефицита обеспечена в результате внедрения подзаконных актов и последующего принятия закона о питании, что позволило достичь адекватного уровня потребления йода с продуктами питания.

Анализ индикаторов, определенных Iodine Global Network, включающих медиану экскреции йода с мочой у школьников и беременных женщин более 100 мкг/л; долю хозяйств, использующих адекватно йодированную соль; меры по изменению подходов к йодированию соли; долю йодированной соли, покрывающую потребность страны местной продукцией или за счет импорта; отсутствие различий в цене йодированной и нейодированной соли; наличие национального закона об использовании йодированной соли; тестирование образцов соли на содержание в них достаточного количества йода и др., позволил экспертам рекомендовать Международному совету по контролю за йоддефицитными заболеваниями (ICCIDD) отнести в 2013 г. Беларусь к странам с адекватной йодной обеспеченностью [1, 2].

В течение всего периода наблюдения в выборочных ограниченных группах населения проводятся исследования по комплексной оценке экскреции йода с мочой; доли обследованных, потребляющих йодированную соль, а также доли пациентов с увеличением размеров щитовидной железы. Все определения экскреции йода с мочой проводились спектрофотометрическим церий-арсенитным методом, принятым ВОЗ в качестве стандартного международного метода в лаборатории, включенной в систему внешнего контроля качества для стран ЦВЕ/СНГ и успешно аттестованной [3]. При выборе группы исследования учитывается наличие исходных данных ВОЗ (1999) [4, 5]. Начиная с 2001 г. полученные результаты свидетельствовали об отсутствии йодного дефицита; медиана йодурии во всех проведенных исследованиях превышала 100 мкг/л. Динамика данных по оценке экскреции йода с мочой (по результатам выборочных исследований) в Беларуси с 2001 по 2016 г. представлена на рис. 1. Приведенные результаты включают данные как общенациональных исследований, так и исследований малых групп детей и беременных женщин. В последнем исследовании 2016 г. медиана йодурии важнейшей группы риска — беременных женщин составила 149,1 мкг/л [6, 7].

Рис. 1. Мониторинг экскреции йода с мочой в репрезентативных группах детей и подростков Беларуси (2001—2016 гг.).

Следующая группа критериев эффективности программы борьбы с дефицитом йода в продуктах питания включает оценку показателей, характеризующих производство йодированной соли, долю йодированной соли на рынке, качество йодированной соли и стоимость йодированной и нейодированной соли. В Республике Беларусь соль производят солевые комбинаты в Мозыре и Солигорске, способные полностью покрывать потребность страны в соли. Эти комбинаты производят высококачественную йодированную соль с отсутствием значимых различий в цене йодированной и нейодированной соли. Доля продаж йодированной соли на рынке Беларуси увеличилась с 31,5% в 2001 г. до 74% в 2008 г. и сохраняется на этом уровне с незначительными колебаниями в различных областях (81,5% по итогам 2016 г.).

Качество йодированной соли после модернизации производства, использования йодата калия вместо йодида калия и изменения его концентрации в соли с 25±15 до 40±15 мг/кг сохраняется на уровне стандартов с 2005 г. (рис. 2). Доля нестандартных образцов составила 0 в 2013 г., 0,04% в 2014 г. и 0,05% в 2016 г. (рис. 3). Согласно национальным нормативам [8, 9], содержание йода в соли поваренной должно быть не менее 0,04 мг/г. При мониторинге доли продаж не учитывался объем продаж морской соли с природным содержанием йода. При оценке качества образцов соли морская соль не включалась в анализ.

Рис. 2. Доля продаж йодированной соли в Республике Беларусь в 2001—2016 гг.

Рис. 3. Динамика доли образцов йодированной соли, не соотвествующих стандартам качества (2002—2016 гг.). Количество проб из всех областей — более 2000 в год.

С позиций оценки влияния адекватного потреб ления йода с продуктами питания (что является особенностью национальной стратегии ликвидации йодного дефицита), представляет интерес динамика некоторых заболеваний щитовидной железы, которые традиционно рассматриваются как «йоддефицитные» [5, 10]. Исходные данные, представленные при анализе динамики ситуации в Беларуси, основываются на существовании йодной недостаточности легкой и средней степени тяжести [11]).

Одним из наиболее достоверно оцениваемых показателей является частота простого нетоксического зоба в общей популяции и у детей до 18 лет. Первичная заболеваемость простым нетоксическим зобом снизилась с 325,0 на 100 000 населения в 2000 г. до 59,9 на 100 000 населения в 2016 г. (рис. 4). Менее значимые результаты снижения первичной заболеваемости были зарегистрированы у детей до 18 лет: в этой категории заболеваемость снизилась до 194,54 на 100 000 (рис. 5) [12—16].

Рис. 4. Диффузный зоб: первичная заболеваемость (на 100 тыс. населения).

Рис. 5. Диффузный зоб: первичная заболеваемость у детей (на 100 тыс. населения).

«Жесткой» оценочной точкой адекватности обеспеченности йодом является заболеваемость первичным врожденным гипотиреозом (ПВГ), диагностируемым при скрининге. ПВГ рекомендован как точный индикатор неонатального и материнского статуса йодного пищевого обеспечения [17, 18]. При этом рекомендуется как можно более раннее выявление всех новорожденных детей со всеми формами первичного гипотиреоза (легкая, умеренная, тяжелая) и раннее назначение лечения для достижения приемлемого IQ. Скрининг ПВГ в Беларуси проводится с 1991 г. До 2010 г. результаты первичного скрининга тиреоидных дисфункций уточнялись эндокринологами не облигатно, поэтому на этапе внедрения национальной стратегии результаты первичного скрининга представлены не по доле гипотиреоза, а по выявлению тиреоидных дисфункций. Соответствующие данные в период 1994—1998 гг. и после внедрения национальной стратегии ликвидации йодной недостаточности (табл. 1) свидетельствуют о снижении частоты выявления патологии в десятки раз [14]. После стабилизации ситуации с йодной обеспеченностью, достигнутой в 2003 г., динамика снижения заболеваемости первичным гипотиреозом продолжилась. В настоящее время этапы скрининга адаптированы к консенсусу Европейского общества детских эндокринологов 2014 г. [19]. Динамика частоты выявления тиреоидных дисфункций свидетельствует о достижении значений, соответствующих уровню распространенности патологии в Европейском регионе при отсутствии йодной недостаточности. В 2014 г. эта частота составила 1:4216 новорожденных. Динамика первичной заболеваемости врожденным гипотиреозом, основанная на подтверждении диагноза на втором этапе скрининга (рис. 6), свидетельствует о достижении стабильного результата (в 2006 г. первичная заболеваемость ПВГ составила 1,96 на 100 000, в 2016 г. — 1,27 на 100 000 населения).

Рис. 6. Динамика первичной заболеваемости ПВГ по результатам скрининга (на 100 000 населения).

Таблица 1. Динамика частоты выявления врожденных тиреоидных дисфункций (ТД) по результатам скрининга (период 1994—1998 гг. до ликвидации йодного дефицита, 2004—2008 гг. после достижения адекватной йодной обеспеченности)

Iodine Global Network в 2016 г. опубликовала карты, характеризующие йодную обеспеченность для двух основных оценочных категорий — детей школьного возраста и беременных женщин, на которых подтверждается статус Республики Беларусь как страны с адекватной йодной обеспеченностью по результатам субнациональных исследований (рис. 7, 8) [20]. Несмотря на достигнутые успехи, возникают новые вопросы, требующие решения. С позиций медицинского мониторинга, эти вопросы включают качество исследований по мониторингу йодной обеспеченности, риски избыточного потребления соли, необходимость унифицированных подходов к диагностике патологии щитовидной железы, обусловленной дефицитом йода.

Рис. 7. Данные IGN 2016 г.: медиана экскреции йода с мочой у школьников [20].

Рис. 8. Данные IGN 2016 г.: медиана экскреции йода с мочой у беременных женщин [20].

На этапе внедрения национальной стратегии возникали проблемы, обусловленные непониманием абсолютной необходимости достижения адекватного потребления йода с продуктами питания. Высказывалась точка зрения о «правах человека» на выбор вида используемой соли, о невозможности использования йодированной соли при домашнем консервировании. Время показало, что информированность населения, достигнутая посредством активной информационной кампании (листовки, баннеры, социальная реклама на телевидении и др.), обеспечила принятие подавляющим большинством населения решения в пользу использования йодированной соли. На рынке Республики Беларусь присутствует нейодированная соль и морская соль, содержание йода в которой не соответствует стандартам, что дает населению возможность альтернативного выбора.

Результаты оценки потребления йода с основными пищевыми продуктами, приведенные в табл. 2, свидетельствуют о том, что «среднестандартный» рацион питания обеспечивает использование 222 мкг йода в сутки. На основании расчетов потребления йодированной соли и продуктов питания был сделан вывод, что использование в составе рациона 10% пищевых продуктов, обогащенных йодом в промышленных условиях, даже без учета использования йодированной соли для досаливания пищи позволяет обеспечить физиологическую потребность (150 мкг/сут) в указанном микроэлементе для взрослых.

Таблица 2. Результаты расчетной оценки потребления йода с основными пищевыми продуктами

Одновременно возникали вопросы о вреде избыточного потребления йода, его потенциально негативном влиянии на здоровье. Известно, что предельно допустимые уровни потребления йода в разных странах колеблются и составляют 600—1100 мкг/сут. Нами были проведены расчеты потребления йода в рационе взрослых с различным уровнем потребления пищевых продуктов (табл. 3). Согласно полученным результатам, модель, допускающая 100% использование продуктов, изготовленных с применением йодированной соли, обеспечивает поступление в организм 683,1 мкг йода в сутки при условии выбора максимального процентиля потреб ления. Приведенные данные свидетельствуют о безопасности избранной стратегии и в свое время привели к ослаблению негативного отношения к использованию йодированной соли при промышленном изготовлении продуктов питания.

Таблица 3. Уровень йода в рационе взрослых с различным уровнем потребления пищевых продуктов по оценке различных моделей потребления продуктов

Качество исследований по мониторингу йодной обеспеченности

Несмотря на адекватность методологии (экскреция йода с мочой, УЗИ с определением размеров щитовидной железы, оценка применения йодированной соли), изменение характера питания за последние десять лет и использование выборочных когорт, достаточных для оценки йодной обеспеченности, назрела необходимость проведения общенационального исследования.

Риски избыточного потребления соли

Высокий уровень потребления соли ассоциирован с повышением риска кардиоваскулярной патологии, поэтому резолюция ВОЗ 66.10 предусматривает уменьшение потребления соли до менее 5 г/сут к 2025 г. для снижения частоты артериальной гипертензии на 25%. Республика Беларусь относится к странам с высоким потреблением соли, поэтому в стране набирает силу кампания, направленная на снижение использования соли и готовых продуктов, являющихся основным источником соли в рационе. Для потенциального внедрения мер, разработанных Всемирной йодной сетью и предполагающих увеличение содержания йода в соли, необходимо проведение анализа количества потребления соли различными группами населения и разработка дифференцированного подхода к различным возрастным группам и группам риска развития йоддефицитной патологии.

Диагностика патологии щитовидной железы, обусловленной дефицитом йода

Существуют сложности с верификацией диагноза «простой нетоксический зоб» и «эндемический зоб». До настоящего времени дискутабельным остается вопрос о том, как поступать с пациентами, у которых диагноз был установлен ранее, в период йодного дефицита? Ответ на этот вопрос находится в компетенции врача.

При оценке функционального состояния щитовидной железы допускаются ошибки, связанные с погрешностями множества лабораторий и установлением диагноза по одному показателю — уровню тиреотропного гормона (ТТГ). Это приводит к значимому увеличению пациентов с манифестным и субклиническим гипотиреозом, которые классифицируются в отчете эндокринологической службы как «Гипотиреоз». Определенный вклад в увеличение заболеваемости гипотиреозом вносит использование в различных учреждениях здравоохранения диагностикумов разной степени точности (как правило, не используются наборы 3-го поколения, обеспечивающие высокую точность результата).

Не поддается объяснению впервые установленный диагноз врожденного гипотиреоза у взрослых с адекватным психическим и физическим развитием, не лечившихся до зрелого возраста. Анализ нескольких случаев свидетельствует о том, что причиной гипотиреоза у пациентов с повышенным уровнем ТТГ считается дефицит йода только в силу недостаточности анамнестических сведений.

Сонографические исследования

Известно, что пальпаторное определение размеров щитовидной железы часто завышает результат. Ошибка измерения при этом может превышать 40%. На результаты пальпаторного исследования оказывают влияние особенности строения шеи, толщина мышц и подкожного жирового слоя, возможное полное или частичное загрудинное расположение щитовидной железы, сопоставление размеров пальпируемой щитовидной железы с фалангой пальца и, наконец, возраст исследуемых.

Показанием для УЗИ является наличие очаговых образований в щитовидной железе, т.е. дифференциальная диагностика узлового и диффузного зоба, а также эпидемиологические исследования [21—23]. Однако использование УЗИ не решает всех проблем. Считается, что средний объем щитовидной железы не отличается у представителей различных этнических групп при достаточном питании и потреблении йода. УЗИ позволяет с большей точностью определять размеры щитовидной железы и рассчитать ее объем, но, к сожалению, при этом используются различные нормативы. Согласно международным нормативам, зоб у взрослых лиц диагностируется при объеме железы у женщин более 18 мл, у мужчин — более 25 мл. У детей этот показатель варьируется более значительно. Доказана зависимость размеров щитовидной железы от возраста (и у детей, и у взрослых), роста, массы тела, поверхности тела. Трудно согласиться с тем, что размеры щитовидной железы при оценке отклонения от нормативного показателя должны быть одинаковыми у пациентов одного возраста и роста с ИМТ 17 и 45 кг/м² ! Рост распространенности ожирения вносит «вклад» в изменения размеров щитовидной железы. Поэтому в протоколе УЗИ должны указываться рост и масса тела пациента.

Существующие региональные нормативы были разработаны при йодном дефиците и нуждаются в пересмотре с учетом достижения адекватной йодной обеспеченности. Исследования в странах, где было достигнуто адекватное потребление йода с продуктами питания, доказывают, что нормативы ВОЗ по размерам щитовидной железы не согласуются с медианой экскреции йода с мочой. Региональные нормативы демонстрируют меньшие объемы щитовидной железы у детей.

Тиреоидные узловые образования

Еще одна проблема УЗИ щитовидной железы связана с диагностикой узлового зоба. Возможности современного сонографического исследования позволяют выявлять минимальные изменения в структуре щитовидной железы. Выполнение УЗИ не в рамках эпидемиологического исследования, а для динамического контроля или по желанию пациента (обусловленному онкологической настороженностью) не уменьшает выявляемость микроузловых образований, включая микрокисты. Согласно последнему обновлению рекомендаций Американской ассоциации клинических эндокринологов, Американского колледжа по диагностике и лечению тиреоидных узлов [24], ситуация будет развиваться «по нарастающей». В этих рекомендациях отмечено, что риск развития рака несколько выше в узлах >4 см, однако размер узла не указывает на его доброкачественность или злокачественность и в настоящее время примерно 50% злокачественных новообразований ЩЖ представлено микроузлами ≤10 мм в диаметре [25, 26].

Аутоиммунный тиреоидит

Заболеваемость аутоиммунным тиреодитом (АИТ) превышает все мыслимые пределы. Несмотря на строгие критерии диагностики — первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический), наличие антител к ткани щитовидной железы и ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии, часто имеет место гипердиагностика АИТ. Это связано с отсутствием понимания носительства атитиреоидных антител и диагностических уровней повышения их уровня. Любые аномалии структуры щитовидной железы, выявляемые при УЗИ, часто рассматриваются врачами как АИТ «без нарушения функции». Проблемой является и маскировка под АИТ болезни Грейвса: встречаются пациенты, у которых дифференциальная диагностика проводится только при выборе метода радикального лечения.

Наконец, заключение специалиста по сонографической диагностике не должно содержать диагноза, так как диагноз любой патологии, в том числе и патологии щитовидной железы, является результатом анализа совокупности данных анамнеза, осмотра и объективного обследования. Если врач, проводящий УЗИ, готов устанавливать диагноз и давать рекомендации по лечению, он обязан полностью обследовать пациента, собрать анамнез и отразить это в медицинской документации.

Период внедрения национальной стратегии ликвидации йодной недостаточности совпал с широким внедрением в клиническую практику УЗИ и тестирования уровня гормонов и антитиреоидных антител, что привело к несопоставимости результатов по оценке заболеваемости.

Заключение

Несмотря на признание Республики Беларусь государством с адекватной йодной обеспеченностью, можно констатировать, что назрела необходимость:

• проведения эпидемиологического исследования по оценке размеров щитовидной железы в Беларуси после устранения йодного дефицита;
• стандартизации протоколов УЗИ (по определению размеров щитовидной железы и ее структурных изменений) во всех лечебно-профилактических учреждениях Республики Беларусь;
• включения в национальные протоколы диагностики и лечения заболеваний эндокринной системы четких критериев верификации субклинического гипотиреоза и АИТ.

Можно обсуждать и негативный вклад дефицита селена в формирование патологии щитовидной железы; недостаточность этого элемента в Республике Беларусь не вызывает сомнений [27, 28].

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи, о которых необходимо сообщить.

Участие авторов: анализ и обработка полученных данных, руководство подготовкой статьи, редакция текста рукописи на всех этапах — Мохорт Т.В., анализ пищевых рационов, анализ полученных данных — Коломиец Н.Д., определение и оценка уровня экскреции йода с мочой в обследованных группах — Петренко С.В., расчет и оценка содержания йода в пищевых рационах — Федоренко Е.В., сбор материалов исследования, обработка полученных данных, написание статьи — Мохорт А.Г.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи перед публикацией.