Феномен макропролактинемии, его происхождение и клинико-диагностическое значение

Количественный анализ гипофизарного белкового гормона пролактина (ПРЛ) в циркулирующей крови человека стал возможным лишь в 70-е годы, когда этот гормон был впервые получен в высокоочищенном состоянии и на этой основе был разработан радиоиммунологический метод его определения. С тех пор в клинических исследованиях под ПРЛ, циркулирующим в крови, обычно имеется в виду иммунореактивный гормон, определяемый с помощью радиоиммуноло- гического или иного иммунохимического метода. Широкое использование иммунохимического подхода к анализу ПРЛ показало, что повышение его уровня в крови — гиперпролактинемия — является одним из частых проявлений эндокринной патологии у человека.

К настоящему времени клинические состояния, сопровождающиеся гиперпролактинемией, достаточно подробно изучены, особенно у женщин. Типичными симптомами гиперпролактинемии у женщин являются нарушения менструального цикла, бесплодие, галакторея, составляющие классический синдром гиперпролактинемии или синдром персистирующей галактореи—аменореи [4, 8]. У мужчин гиперпролактинемия может сопровождаться импотенцией с потерей либидо [1]. В качестве эффективного средства медикаментозного лечения гиперпролактинемических состояний широко применяют агонисты дофамина (бромокриптин, парлодел, норпролак и др.), подавляющие секрецию ПРЛ лактотрофами и та-  Сравнение свойств низкомолекулярной (нм) и высокомолекулярной (вм) форм ирПРЛ сыворотки крови Свойство

нм-ирПРЛ

вм-ирП РЛ

 Молекулярная масса (гель-фильтрация) Иммунореактивность в системе радиоиммунологичес- кого анализа (соответствие гипофизарному 23К-ПРЛ) Биоактивность (в культуре клеток Nb2 лимфомы) Влияние на биологическую активность моноклональных антител к ПРЛ

Реакция на стимуляцию секреции ПРЛ гипофизом

-23 кД

Соответствует (кривые разведения параллельны)

ирПРЛ/биоПРЛ -1

Полное подавление

Сильная

> 100 кД

Не соответствует (отсутствие кратности при разведении) ирПРЛ/биопрл » 1

Частичное подавление

Слабая Биологическая активность высокомолекулярного ирПРЛ в сравнении с сывороточной низкомолекулярной формой (23К-ирПРЛ) была изучена по митогенному эффекту в культуре клеток Nb2 лимфомы крыс. Эта линия клеток несет специфические лактогенные рецепторы и в особых условиях культивирования отвечает на ПРЛ и другие лактогенные гормоны усилением клеточной пролиферации [15, 24].

ПРЛ способен стимулировать в этих клетках транскрипцию генов, связанных с клеточным ростом [25]. Обычно, согласно авторам данной клеточной линии 115, 24], суспензию клеток лим- фобластоидной линии Nb2, чувствительной к лактогенным гормонам, культивируют в среде с 10 % эмбриональной телячьей сывороткой, 10 % лошадиной сывороткой и другими добавками. За 24 ч до опыта клетки для синхронизации пролиферации отмывают в той же среде, но лишенной эмбриональной телячьей сыворотки и рассеивают в этой среде в 24-луночные планшеты. Через 24 ч в лунки вносят испытуемые образцы и после инкубации клеток в течение 48—64 ч оценивают митогенный эффект.

Из 13 сывороток крови с повышенным содержанием ирПРЛ, использованных в наших опытах (табл. 2), 8 сывороток (№ 1—8) характеризовались количественным преобладанием (более 70 % от общего уровня ирПРЛ) низкомолекулярной формы ирПРЛ. 5 сывороток (№ 9—13), напротив, имели в качестве главной формы высокомолекулярный ирПРЛ. Как видно из табл. 2, в сыворотках № 1—8 с преобладанием 23К-ирПРЛ количество гормона, определяемого радиоиммунологи-

Рис. 1. Кривые разведения в системе радиоиммунологического анализа низкомолекулярного — нм (а) и высокомолекулярного — вм (б) ирПРЛ 5 сывороток крови с высоким содержанием вм-ирПРЛ.

ГипПРЛ — высокоочищснный гипофизарный ПРЛ человека.

По оси ординат — концентрация ирПРЛ (в мкЕд/мл); по оси абсцисс — разведение (число раз). ческим и биологическим методами, практически совпадало — соотношение ирПРЛ и биологически активного ПРЛ (ирПРЛ/биоПРЛ) было близко к 1 (0,8—1,1). В сыворотках № 9—13, где обнаружено преобладание высокомолекулярного ирПРЛ, биологическая активность суммарного ирПРЛ была явно пониженной — соотношение ирПРЛ/ биоПРЛ возрастало до 1,5—2,3, что свидетельствует о значительно меньшей биологической активности высокомолекулярной формы ирПРЛ по сравнению с низкомолекулярной.

Кроме того, была изучена биологическая активность отдельных фракций сывороточного ирПРЛ с мол. массой 23 кД и более 10 кД, полученных в результате гель-фильтрации сывороток крови больных с макропролактинемией. Обнаружено, что разница в величине соотношений ирПРЛ/биоПРЛ была еще больше. Для фракции 23К-ирПРЛ соотношение ирПРЛ/биоПРЛ составило около 1, тогда как для фракции высокомолекулярного ирПРЛ оно находилось в пределах 1,6—3,4. Наши данные о низкой биологической активности высокомолекулярного ирПРЛ согласуются с результатами исследований, предпринятых в этом же направлении другими авторами с применением разных методических подходов [12, 18]. Так, описано существенное расхождение результатов определения ПРЛ во фракциях, полученных при гель-фильтрации сывороток крови здоровых женщин с нормопролактинемией, ра- диоиммунологическим и радиорецепторным методами [12]. Высокомолекулярный ирПРЛ по сравнению с низкомолекулярным проявлял мень-

Таблица 2

Соотношение ирПРЛ и биоПРЛ в сыворотках крови больных с преобладанием низкомолекулярной (нм) или высокомолекулярной (вм) формы ирПРЛ

 взаимодействовал на мембране нитроцеллюлозы с конъюгированными с пероксидазой хрена поли- и моноклональными антителами к иммуноглобулинам человека (но не морской свинки). Таким образом, в сыворотке крови женщин с мак- ропролактинемией белок, связывающий ПРЛ, может иметь иммуноглобулиновую природу, иначе говоря, представлять собой аутоантитело к ПРЛ. Следует отметить, что возможность наличия анти- пролактиновых аутоантител в крови у пациентов с умеренной идиопатической гиперпролактинемией недавно была показана японскими исследователями [16, 17] методом осаждения иммунных комплексов полиэтиленгликолем.

Накопленный экспериментальный материал указывает на то, что иммунореактивность макропролактина сыворотки крови скорее всего неоднородна. Носителем части иммунореактивности, по-видимому, является ПРЛ, входящий в состав комплекса с иммуноглобулинами и, возможно, частично освобождающийся из него при проведении иммунохимического анализа. С другой стороны, существенная часть иммунореактивности высокомолекулярной фракции может быть проявлением определенного влияния на иммунохимиче- ское взаимодействие меченого ПРЛ и анти пролактиновых антител радиоиммунологической системы свободных иммуноглобулинов этой фракции, обладающих сродством к ПРЛ или антителам к нему. Не исключено, что часть специфических иммуноглобулинов макропролактиновой фракции представляет собой антиидиотипиче- ские аутоантитела, способные к взаимодействию с антителами к ПРЛ радиоиммунологической системы или лактогенными клеточными рецепторами (чем может быть обусловлена неподавляемая моноклональными антителами биологическая активность высокомолекулярного ирПРЛ). В литературе имеется сообщение [21] о возможности сосуществования в крови аутоантител к тиреотропину и антиидиотипических аутоантител, взаимодействующих с антителами к этому гормону.

Пока не совсем ясно, каковы могут быть причины и патофизиологические последствия образования в организме человека антипролактиновых иммуноглобулинов. В последнее время доказано, что ПРЛ может продуцироваться клетками иммунной системы человека, которые имеют рецепторы этого гормона [11, 22]. Обсуждается возможность иммуномодуляторной роли ПРЛ. В связи с этим можно допустить, что избыточное образование иммуноглобулинов против ПРЛ у ряда лиц обусловлено особенностями функционирования у них клеток иммунной системы и не имеет прямого отношения к эндокринной патологии.

Каково же клинико-диагностическое значение феномена макропролактинемии? Клиническое обследование женщин с гиперпролактинемий различного генеза при разном соотношении высоко- и низкомолекулярной форм ирПРЛ, осуществленное И. А. Иловайской и Л. К. Дзерановой в сотрудничестве с нами [5, 6], показало, что преобладание высокомолекулярного ирПРЛ в крови может наблюдаться независимо от происхождения гиперпролактинемии. Оно может существенным образом сказываться на клинических проявлениях гиперпролактинемии и определять тактику лечения. При длительном динамическом наблюдении установлено, что высокомолекулярная форма ирПРЛ может оставаться доминирующей независимо от течения заболевания, наступления беременности и родов и динамики уровня общего ирПРЛ.

При умеренной идиопатической гиперпролактинемии (уровень общего ирПРЛ 600—4000 мЕД/л) с преобладанием высокомолекулярного ирПРЛ симптомы гипогонадизма и выраженной галакто- реи нехарактерны. Такая форма гиперпролактинемии, как правило, не поддается коррекции агонистами дофамина. В этих случаях рекомендуется наблюдение за женщинами и лечение сопутствующих гинекологических заболеваний, если таковые выявлены.

Преобладание высокомолекулярного ирПРЛ в сыворотке крови при высоком уровне гиперпролактинемии (выше 4000 мЕД/л), обусловленной ПРЛ-секретирующей опухолью гипофиза, может сочетаться с типичной клинической картиной персистирующей галактореи—аменореи. В данном случае в сыворотке крови может выявляться высокое абсолютное содержание низкомолекулярного биологически наиболее активного ирПРЛ. В таких случаях могут быть применены агонисты дофамина.

У больных с гиперпролактинемией, сохраняющейся на фоне лечения агонистами дофамина, при положительной динамике клинической симптоматики (уменьшение или исчезновение галактореи, восстановление менструального цикла) рекомендуется исследование относительного содержания низко- и высокомолекулярной форм ирПРЛ для выявления возможности преобладания последней в крови как причины стойкой гиперпролактинемии.

В целом экспериментальные данные о сывороточном высокомолекулярном ирПРЛ, его происхождении и свойствах, а также клинический опыт свидетельствуют о том, что введение в алгоритм диагностического поиска анализа не только уровня общего ирПРЛ, но и содержания его высоко- и низкомолекулярной форм может расширить возможности дифференциальной диагностики различных форм гиперпролактинемии и оптимизировать тактику ее лечения.