Особенности клеточного иммунитета у больных с впервые выявленным сахарным диабетом

Аутоиммунная природа инсулинзависимого са­харного диабета (ИЗСД) в настоящее время является общепризнанной [2, 16, 17]. Лимфо­цитарный инсулит, развивающийся как основной патогенетический феномен ИЗСД, приводит к деструкции 0-клеток, гибели их большей части и клинической манифестации заболевания [7]. Этот процесс, занимающий иногда месяцы и годы, сопровождается образованием специфических аутоантител к островковым клеткам [5, 8, 9]. Аутоантитела к различным структурам 0-клеток рассматриваются как иммунологические маркеры 0-клеточной деструкции, в ряде случаев усили­вающие ее, ингибирующие инсулиновую секрецию, но не в качестве инициирующих этот процесс факторов [10]. Клеточному звену иммунитета придается ведущая роль в развитии аутоиммун­ных процессов, в том числе и в поджелудочной железе [10, 13]. Особую роль в инициации де­струкции островковых клеток играют субпопуля­ции лимфоцитов (Т-хелперы, Т-супрессоры) и активированные Т-лимфоциты. В экспериментах на животных доказана возможность индукции диабета с помощью активированных Т-лимфо­цитов [12].

Одним из важнейших звеньев иммунного ответа является опознавание активированными лимфоци­тами антигенных субстратов, ассоциированных с антигенами HLA II класса на поверхности антигенпредставляющих клеток. При воздействии член-корр. РАМН И. И. Дедов) РАМН, Москва

/ определенных факторов (вирусы,токсины) может возникнуть аномальная экспрессия антигенов HLA II класса на поверхности 0-клеток и, как следствие этого, представление аутоантигенов активированным Т-лимфоцитам, активация ауто­иммунных механизмов и иммунодеструкция ин- сулинпродуцирующих клеток поджелудочной же­лезы [6, 7].

В периферической крови все эти процессы находят отражение в изменении как количества, так и функциональной активности основных популяций и субпопуляций лимфоцитов [3]. В то же время данные литературы по этому вопросу противоречивы. Одни авторы отмечают достовер­ные изменения относительного и абсолютного числа лимфоцитов, соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров [3, 14], по данным же других авторов, каких-либо характерных изменений в периферической крови у больных ИЗСД не от­мечено [11]. Рядом авторов установлена связь между количеством популяций и субпопуляций лимфоцитов и степенью метаболических нару­шений [9].

Учитывая клиническую гетерогенность впервые выявленного ИЗСД, проявляющуюся в разнооб­разии вариантов дебюта, степени тяжести забо­левания и темпах прогрессирования, нам пред­ставляется интересным изучение иммунного ста­туса больных с впервые выявленным ИЗСД в период клинической манифестации заболевания. Это тем более представляет интерес и в связи с тем что различные варианты дебюта часто соответст­вуют двум подтипам ИЗСД: аутоиммунному и вирусиндуцированному [1].

Материалы и методы

Обследовано 25 больных с впервые выявленным ИЗСД в дебюте заболевания до начала инсулинотерапии.

• ю группу составили 17 больных ИЗСД (14 мужчин и 3 женщины) в возрасте от 15 до 34 лет (24±2 года) с подострым дебютом заболевания, у которых характерные для ИЗСД симптомы появились и нарастали постепенно в сроки от нескольких месяцев до года. Длительность заболевания в этой группе составила 5,5± 1,8 мес, уровень сахара в крови при выявлении ИЗСД был 13,1 ±1,1 ммоль/л, кетоацидоз диагностирован у 10 больных.
• ю группу составили 8 больных с острым дебютом забо­левания (6 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 15 до 27 лет (19,6±1,9 года). Симптомы сахарного диабета развились у больных этой группы остро, в течение короткого периода — до 1 мес, длительность заболевания составила 1 ±0,5 мес. У 7 из 8 больных 2-й группы отмечена связь развития заболевания с предшествующими следующими инициирую­щими факторами: отравлением (у 1), гриппом (у 4), ушибом области живота (у 2). Уровень сахара в крови при выявлении ИЗСД у больных этой группы составил 16,1±1,1 ммоль/л, у всех больных был диагностирован кетоацидоз.

Контрольную (3-ю) группу составили 10 здоровых доноров. Обследованные больные и здоровые лица не имели в анамнезе аллергических заболеваний и в течение месяца, предшест­вовавшего обследованию, не страдали острыми воспалитель­ными заболеваниями. Помимо общеклинического обследова­ния у всех больных проведено исследование популяций и субпопуляций лимфоцитов. Лимфоциты из периферической крови выделялись в градиенте плотности фиколла — верогра- фина с коэффициентом плотности 1,077 г/см³. В-лимфоциты (CD21+), Т-хелперы/индукторы (CD4⁺) и Т-супрессоры/ци- тотоксические (CD8^-11) определяли с помощью моноклональ­ных антител (МКА; ЛБ21, ЛТ4 и ЛТ8). Т-лимфоциты (CD+), NK-клетки (натуральные), экспрессию антигенов HLA DR оп­ределяли с помощью коммерческих МКА фирмы «Becton Dickinson» (Leu4, Leu7, анти-HLA DR соответственно). Анализ проводился методом цитофлюоримётрии на проточном цитометре EPICS-C. Гликозилированный гемоглобин (НЬА,) определялся калориметрическим методом на микроколонках. Сыворотки всех больных тестированы на наличие аутоантител к антигенному комплексу Р64—69 методом, основанным на конкуренции сывороток больных и меченных европием МКА к комплексу Р64—69, в иммунофлюоресцентном анализе с разрешением во времени.

Данные обработаны статистически с использованием персональной ЭВМ и статистической программы Statgraph.

Результаты и их обсуждение

Выявляемость аутоантител к антигенному комп­лексу Р64—69 у больных 1-й и 2-й групп была высокой — соответственно 88 и 63 %. Результаты исследования показали, что нарушения клеточного иммунитета различной степени выраженности имелись у больных обеих групп (табл. 1). У боль­ных 1-й и 2-й групп абсолютное количество Т-лимфоцитов не отличалось от нормы. Относи­тельное количество Т-лимфоцитов у больных 2-й группы (60,5±2,1 %) было достоверно сниже­но по сравнению с нормой (71,7±1,6 %; р<0,001) и с показателем в 1-й группе (71,8± 1,8 %; р<0,001). Абсолютное и относительное количе­ство В-лимфоцитов было достоверно повышено у больных как 1-й группы (295,7±43,1; 13,1 ±1,4 %), так и 2-й группы (203,6± 12,6; 11,1 ± 1,4 %) по сравнению с нормой (108,2±10,4; 6,9±0,8 %; р<0,001). Имелась тенденция к большему уве­личению абсолютного и относительного количест­ва В-лимфоцитов в 1-й группе больных. Коли­чество DR-лимфоцитов было повышено у больных как в 1-й группе (12,6±1,3 %), так и во 2-й груп­пе (14,9±3,8 %) по сравнению с контролем (3,0±0,6 %; р<0,001). Достоверных различий в количестве DR-лимфоцитов между 1-й и 2-й груп­пой мы не получили. Тенденция к увеличению количества NK-лимфоцитов отмечалась как в 1-й, так и во 2-й группе, причем в последней группе в большей степени.

Таким образом, нашими исследованиями уста­новлено увеличение количества В-лимфоцитов и DR-Т-лимфоцитов в периферической крови боль­ных как с подострым, так и острым дебютом ИЗСД в период клинической манифестации заболе­ваний. Именно этим клеткам отводится зна­чительная роль, с одной стороны, в р-клеточной деструкции (DR-Т-лимфоциты) [7], с другой (В-лимфоциты) — в продукции аутоантител к раз­личным структурам р-клеток [5, 9]. В то же время наряду с общими иммунологическими феномена­ми, выявленными нами в дебюте ИЗСД, нами отмечены существенные различия между 1-й и 2-й группой и здоровыми донорами в составе субпопуляцйй Т-лимфоцитов: Т-хелперов, Т-суп- рессоров и отношении Т-хелперы/Т-супрессоры (Т_х/Т_с). С учетом, анализа полученных данных о величине такого базисного иммунологического показателя, каким является иммунорегуляторный индекс (Т_х/Т_с), мы разделили больных 1-й группы на 2 подгруппы— 1а и 16 (табл. 2). У больных подгруппы 1а иммунорегуляторный индекс 1,6± ±0,1 достоверно не отличался от нормы; у боль­ных подгруппы 16 этот показатель был достоверно повышен (2,4±0,1) по сравнению с нормой (р< <0,05). Отношение Т_х/Т_с у больных 2-й группы было ниже, чем в контрольной группе (р<0,001) и подгруппах 1а и 16 (р<0,001). Следует отме­тить существенные клинические различия между

Таблица I

Содержание популяций лимфоцитов и аутоантител к Р64—69 у больных с впервые выявленным ИЗСД в дебюте заболевания (Af±m)

Примечание. Здесь и в табл. 2 случаи недостоверны.

Таблица 2

Содержание субпопуляций лимфоцитов и иммунорегуляторный индекс у больных с впервые выявленным ИЗСД (М+т)

подгруппами 1а и 16. Продолжительность забо­левания с момента появления первых симптомов заболевания до развития полной клинической картины ИЗСД составила в подгруппе 16 7,5±0,9 мес, в этой группе преобладали больные более старшего возраста (29,7±1,4 года), состоя­ние кетоацидоза выявлено у 2 из 8 больных, тогда как в подгруппе 1а длительность заболе­вания составила 4,0±0,5 мес (р<0,01), возраст — 19,0±0,8 года (р<0,001), кетоацидоз выявлен у 8 из 9 больных.

Увеличение иммунорегуляторного индекса у больных подгруппы 16 произошло за счет увели­чения относительного количества Т-хелперов 53,2+1,7% (р<0,01). В то же время именно Т-хелперам отводится ведущая роль в развитии инсулита и последующего диабета [13]. Умень­шение коэффициента Т_х/Т_с у больных 2-й группы обусловлено уменьшением относительного коли­чества Т-хелперов (31,5± 1,3 %; р<0,01) и повы­шением абсолютного (691,3±85,9) и относитель­ного (34,4+2,1 %; р<0,001) количества Т-супрес- соров.

Иммунорегуляторный индекс (Т_х/Т_с) является одним из наиболее информативных показателей, отражающих состояние иммунной системы [4]. Достоверно повышенный по сравнению с конт­рольной группой (р<0,05) иммунорегуляторный индекс у больных подгруппы 16 свидетельствует о высокой активности аутоиммунного процесса [3], тогда как у больных 2-й группы, имеющих достоверно пониженный (р<0,001) индекс за счет повышения количества Т-супрессоров, можно предположить вирусиндуцированный подтип ИЗСД, для которого характерно снижение отношения Т_х/Т_с с преобладанием количества Т-супрессоров [15]. У больных подгруппы 1а аутоиммунные процессы, по-видимому, носили умеренно выраженный характер.

Таким образом, наряду с общими иммунологи­ческими феноменами для ИЗСД характерна иммунологическая гетерогенность, проявляющая­ся в различиях иммунорегуляторных индексов.

Состояние углеводного обмена, которое мы оценивали по уровню НЬА|, достоверно не раз­личалось у трех выделенных нами групп больных, и не оказало влияния на величины T^Tj. Мы считаем, что полученные нами данные представ­ляют определенный интерес. Величина иммуно­регуляторного индекса отражает, по нашему мне­нию, патогенетические различия двух подтипов ИЗСД и, возможно, неоднородность аутоиммун­ного подтипа.   '

Выводы

1. В периферической крови больных с впервые выявленным ИЗСД в период клинической ма­нифестации выявляется повышенное количество зрелых В-лимфоцитов и активированных Т-лим­фоцитов.
2. Различия в величине иммунорегуляторных индексов у больных с острым и подострым нача­лом ИЗСД могут быть отражением клиниче­ской и иммунологической неоднородности впер­вые выявленного ИЗСД.