Гигантская невринома с гипогликамическим синдромом

В настоящее время известно более 50 причин развития гипогликемии |3|. К числу одной из редких ее разновидностей относится гипокликемия, обусловленная наличием большой опухоли, осложняющая течение различных внепанкреатиче- ских новообразований (1, 2]. Частота «опухолевойж гипогликемии точно не установлена, но она встречается гораздо реже инсулином, протекающих с той же клинической картиной.

Механизм развития опухолевой гипогликемии остается неизвестным. Предполагают, что опухоль усиленно поглощает глюкозу либо тормозит глюконеогенез в печени. Согласно другой теории, внепанкреатические опухоли вырабатывают инсулиноподобные факторы роста, взаимодействующие с инсулиновыми рецепторами. Несмотря на отсутствие четких представлений о патогенезе опухолевых гипогликемий, своевременное удаление опухоли приводит к нормализации углеводного обмена.

Приводим наше наблюдение.

Больной Т., 74 лет, госпитализирован в экстренное хирургическое отделение клиники общей хирургии 02.03.90 с подозрением на кишечное кровотечение, с жалобами на резкую слабость, потливость, потерю сознания. В течение последних месяцев отмечает периодические приступы слабости, которые проходили самостоятельно. Накануне госпитализации дома развилось коллаптоидное состояние. Со слов родственников и сотрудников скорой помощи, у больного в течение суток отмечалось выделение алой крови из прямой кишки. Сам больной в момент поступления мало контактен, заторможен. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст., пульс 90 в минуту, ритмичный.

Для исключения кишечного кровотечения проведены пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия, патологии не выявлено. В брюшной полости определялось плотное, малоподвижное образование больших размеров, занимающее все левое подреберье.

При ультразвуковом исследовании также выявлено образование (25X23 см) в брюшной полости с четкими контурами, неравномерной эхогенности, не связанное с селезенкой и левой почкой. Аорта оттеснена влево и огибает образование. Поджелудочная железа не визуализируется.

Вид опухоли, удаленной у больного Т.

Анализ крови при поступлении: НЬ 92 г/л, эр. 3,7-10^|2/л, тр. 195-10’/л, л. 5,5-10’/л, п. 6%, с. 80%, э. 1 %, лимф. 10 %, мон. 31 %; СОЭ 20 мм/ч. Фибриноген плазмы в пределах нижней границы нормы — 2,6 г/л. Общий белок 56 г/л. Сахар крови 3,1 ммоль/л.

Больной переведен в реанимационное отделение, после инфузионной и гемотрансфузионной терапии состояние улучшилось. Гемодинамика стабилизировалась, АД 130— 140 мм рт. ст.

При фиброгастроскопии патологии не выявлено. На фибро- колоноскопии — множественные мелкие полипы (гистологически— железистые полипы), признаков кишечного кровотечения нет.

22.03.90 больной переведен в экстренное хирургическое отделение, где на фоне относительно удовлетворительного состояния периодически отмечались неадекватность поведения, дезориентация, оглушенность, преимущественно в ночное время.

Больной неоднократно консультирован невропатологом, выявлена дисциркуляторная энцефалопатия, высказано предположение о наличии метастазов в головной мозг, по-видимому, из опухоли брюшной полости.

06.04.90 у больного появились психомоторное возбуждение, нарушение сознания, судороги, гипотомия, кожные покровы влажные. Заподозрена гипогликемическая кома. Уровень сахара в крови 1,3 ммоль/л. После введения 120 мл 40 % раствора глюкозы явления гипогликемии купировались, больной пришел в сознание.

13.04.90 с предположительным диагнозом инсулиномы больной оперирован. Во время операции установлено, что верхний этаж брюшной полости занимает громадная опухоль размером 36X25X24 см массой 6,5 кг (см. рисунок), исходящая из забрюшинного пространства. Желудок смещен опухолью вправо и интимно спаян с ней по большой кривизне. Селезенка распластана на опухоли, поперечная ободочная кишка оттеснена книзу. Опухоль с поджелудочной железой не связана, но интимно к ней предлежит.

Произведена краевая резекция желудка с ушиванием его аппаратом УО-60. Опухоль единым блоком с селезенкой, хвостом поджелудочной железы удалена в пределах неизмененных тканей. При тщательной ревизии поджелудочной железы, печени патологии не выявлено.

В послеоперационном периоде в течение 2 нед сохранялись явления энцефалопатии. В последующем состояние больного постепенно стабилизировалось, поведение стало адекватным. Уровень сахара в крови нормализовался.

Гистологическое исследование препарата: доброкачественная невринома с участками некроза и миксоматозного отека ткани опухоли.

При динамическом наблюдении в течение 2,5 года состояние больного удовлетворительное, приступов гипогликемии нет. Уровень сахара в крови 5,0—5,5 ммоль/л.