Психосоциальная реабилитация больных сахарным диабетом

Сахарный диабет (СД) является самой распространенной эндокринной патологией [4], развивающейся под воздействием совокупности причин (генетически детерминированных механизмов и неспецифических факторов внешней среды), установить которые пока не всегда представляется возможным [12].

Имеются указания на роль психосоциальных факторов в возникновении и стабильности течения СД [13, 14]. Психическое напряжение (острое или хроническое) может приводить к развитию диабета в результате перенапряжения корковых процессов, растормаживания подкорковых гипоталамических центров, ведущих к нарушению нервно-гуморальной регуляции [12]. Другой возможный механизм — повышение тонуса гипота- ламо-гипофизарно-надпочечниковой системы, к которому приводят острые психические травмы, эмоциональное перенапряжение (испуг, потрясение), довольно часто предшествующие манифестации СД у детей и лиц молодого возраста [13]. Можно предположить и другой генез гипергликемии; по данным В. Г. Баранова и А. С. Стройко- вой (1980 г.), СД наиболее часто выявляется в возрастные периоды от 3 до 4, от 6 до 8 и от 11 до 14 лет, характеризующиеся бурным ростом, перестройкой и уязвимостью систем организма, особенно гормональной и иммунной. Стрессорные факторы, активируя функцию симпатико-адреналовой системы, повышают секрецию адреналина и кортизола. Последние могут существенно влиять на гуморальный и клеточный иммунитет с дальнейшим развитием аутоиммунных реакций [4].

Интерес к изучению возможности влияния на обменные процессы через вторую сигнальную систему возник давно. Одна из попыток относилась к 1925 г., когда Marcus и Sahlgreen исследовали влияние внушения на гликемию [11].

Первое описание психотерапевтических воздействий, предпринятых с лечебной целью при СД, принадлежит К. И. Платонову (1925 г.). Известны психотерапевтические методики для больных СД Е. И. Цукерштейна (1947 г.), А. А. Мартыненко (1984 г.). Формирование правильного отношения больного к своему заболеванию, перестройка пищевого стереотипа, коррекция нарушенного психического статуса — основные задачи психотерапии при СД [2, 3, 9, 15, 17], включающей рациональные и суггестивные техники, аутогенную тренировку, терапию творчеством, коллекционированием, общением с искусством, природой [5, 10].

Клинические случаи применения позитивной психотерапии у больных СД описаны Н. Пезеш- кианом (1977, 1991, 1993 гг.). Позитивная психотерапия — это конфликтцентрированный интегративный метод, включающий позитивный подход, содержательный анализ и пятиступенчатую модель помощи (стадии наблюдения, анализа, ситуативного одобрения, вербализации, расширения целей). Позитивный подход к пациенту и заболеванию в свою очередь состоит из трех основных компонентов: учета межкультуральных особенностей, позитивной интерпретации заболевания и использования в терапии историй [6, 16]. Соответственно концепции позитивной психотерапии, реакция на сложную ситуацию у любого человека проявляется через 4 ’’сферы разрешения конфликта” (тело, деятельность, семья/контакты, фантазия) и определяется глубиной актуального конфликта — результата воздействия на физические, умственные, социальные и духовные стороны личности макротравм (смерть близкого человека, смена работы, жилья и т. д.) или постоянных микропсихотравмирующих факторов (непунктуальность партнера, несправедливость коллег и т. д.) [1, 7, 8].

Целью исследования явилась разработка комплексной программы психосоциальной реабилитации больных СД в рамках позитивной психотерапии (работа с пациентом на стационарном и амбулаторном этапах и работа с семьей/социаль- ным окружением пациента), учитывающей роль психологических, социальных и культурных факторов в жизни пациентов и особенности их психоэмоционального состояния.

Обследованы 11 женщин и 10 мужчин с клинически и лабораторно подтвержденным диагнозом СД, из них инсулинзависимый СД (ИЗСД, I тип) был у 11, инсулиннезависимый СД (ИНСД, II тип) — у 10 больных. Средний возраст пациентов составил 43,7 года (ИЗСД — 28,1 года, ИНСД — 58,2 года). 81,8% пациентов с ИЗСД имели тяжелую форму заболевания, 90,0% пациентов с ИНСД — среднюю. Диагноз был установлен впервые у 14,3% человек, средняя продолжительность заболевания у остальных составила 11,4 года. Все больные поступили в стационар в связи с декомпенсацией диабета и подбором адекватной терапии.

Основными методами исследования были клинико-анамнестический и экспериментально-психо- логический, включавший цветовой тест Люшера и Висбаденский опросник позитивной и семейной психотерапии (далее WIPPF). Обработку экспериментально-психологических исследований проводили с использованием компьютерных версий теста Люшера (В/О ’’Оскорд”, 1989 г.; Vers. 1.1) и WIPPF (АГМА, 1995 г.; Vers. 1.1). Все описанные в шкалах WIPPF актуальные способности и механизмы реагирования на конфликты являются социальными и общественными нормами, ролевыми стабилизаторами, групповыми признаками (N. Ре- seschkian, 1977 г.). Актуальные способности оценивали по степени значимости признака; результат, находящийся в пределах 70—100%, свидетельствовал о высокой значимости данной актуальной способности, в пределах 50—70% — о средней значимости, менее 50% — о малой значимости признака.

Значительной была роль психотравмирующих факторов и ситуаций в жизни пациентов; выявлено, что у 45,5% больных ИЗСД и у 30% больных ИНСД возникновению диабета предшествовали психотравмирующие ситуации: смерть мужа, близкого родственника, испуг, психический стресс, связанный с непосредственной угрозой либо для себя, либо для окружающих.

У всех пациентов клинически определялись расстройства невротического уровня разной степени выраженности, проявляющиеся астенонев- ротической или астенодепрессивной симптоматикой. Типичными невротическими жалобами были снижение общего фона настроения, повышенная раздражительность, слабость, нарушения сна.

Результаты исследований по WIPPF показывают, что показатели самооценки социальных способностей (шкалы с 1-й по 11-ю: аккуратность, чистоплотность, пунктуальность, вежливость, честность, усердие, обязательность, бережливость, послушание, справедливость, верность) у больных СД находятся ниже границы 50%, т. е. эти актуальные способности пациенты оценивают, как малозначимые для себя.

Тестирование выявило, что эмоциональные (т. е. первичные) актуальные способности пациенты оценивали также низко либо показатель самооценки был близок к среднему уровню значимости (50— 70%). Как менее значимые конструкты отмечены любовь, время, доверие, нежность, вера/религия, терпение; средний уровень значимости выявлен для таких способностей, как контакты, надежда.

Таким образом, выявленная малая значимость для больных СД социальных и эмоциональных способностей свидетельствует о серьезной деза-

Позитивная психотерапевтическая стратегия в реабилитации больных СД

Тело/ощуще- Принятие своего тела “как друга”, формирования       ние нового образа жизни (питание, физическая

нагрузка, сон), обучение приемам психофизической саморегуляции, коррекция вредных привычек

Работа/дос- Профессиональная реабилитация; помощь в тижения пересмотре профессиональных перспектив

Семья/кон- такты

Психологическая поддержка при изменении соматического состояния, коррекция возникших невротических проявлений

Рациональное разрешение возникших проблем, связанных с заболеванием, в профессиональной сфере

Анализ и коррекция межличностных взаимоот- Психологическая помощь при ношений, работа над коммуникативными проб- семейных изменениях, лемами, выработка новых установок    построение новых вариантов

общения

Фантазия/бу- Раскрытие возможностей построения своих дущее      личных перспектив, развития новых жизнен

ных установок; расширение целей, развитие мотивационно-смысловой сферы (способностей “вера”, “надежда”, “контакты”)

Коррекция психосоматических проявлений у членов семьи (реакции на болезнь пациента, тревожных ожиданий проявления диабета у родных)

Психологическая помощь семье при профессиональных переменах пациента (смене работы, выходу на инвалидность) Формирование адекватной семейной реакции на болезнь (“принятие-поддержка”), дезактуализация “ущербности” пациента Развитие актуальных способностей “вера”, “надежда”, помощь в планировании семейных перспектив

даптации пациентов во всех сферах жизни, хотя сохранена надежда на изменение ситуации в будущем, и они пытаются улучшить свое положение через общение с людьми.

Исследование реакции на конфликт выявило, что она проявляется в сферах "Профессия/дости- жения” и "семья/Контакты". Сфера "Фантазия/ интуиция/будущее" не является доминирующей в жизни пациентов и по степени значимости находится на третьем месте. Наименее актуальной признана сфера "Тело/ощущение".

Исходя из изложенного, можно сделать вывод о том, что в группе больных СД наиболее приемлемым способом ухода от конфликта и его переработки является "бегство в работу", "бегство в общение". Сфере "Тело/ощущения" пациентами не уделяется практически никакого внимания.

В базовой модели ведущую позицию занимает сфера "Пра-мы", заметно менее значимой является сфера "Мы", минимально же развитыми оказались сферы "Я — мать", "Я — отец", "Ты". Это значит, что в семьях пациентов с СД большое место отводилось обсуждению . духовно-религиозных тем (сфера "Пра-мы"): смысла жизни, жизни после смерти. В этих семьях особое внимание уделялось ценностям и принципам, передаваемым из поколения в поколение. Чаще в семье звучала концепция: "В моей жизни всегда есть смысл". Менее значимым в семьях было установление контактов с окружающими, их концепциями были "Мы сами по себе живем и пусть другие так живут", "Гости приносят неудобства". Минимально развитыми оказались сферы "Я" и "Ты". У пациентов сложилось мнение по отношению к самому себе: "Мне всегда нужен кто-то, чтобы помогал мне в жизни", Я — неудачник". Основные эмоциональные отношения в семье — это изначальное недоверие ребенку, сомнения в нем, поэтому сформировались заниженная самооценка, негативное отношение к себе, к своему телу. Отношения родителей друг с другом с точки зрения ребенка не выглядели идеально возможными, и чаще пациенты высказывались: "Я не хочу создавать такую семью, какой была моя".

Полученные данные позволили определить ведущие направления работы психотерапевта с больными СД (см. таблицу). Реабилитационная программа построена в рамках модели позитивной психотерапии с учетом четырех сфер деятельности человека.

Основная работа связана со сферами "Тело/ ощущения" и "Фантазия/будущее". Задачи психотерапии: помощь в принятии своего тела, себя с болезнью "как друга", в формировании нового образа жизни и режима; коррекция невротических проявлений и обучение приемам релаксации; раскрытие личных перспектив, новых жизненных установок; расширение целей, развитие мотивационно-смысловой сферы. Степень изменений в профессиональной деятельности определяет объем работы в сфере "Достижения".

Семья также принимает участие в реабилитации пациента. Главные задачи: формирование реакции "принятия", дезактуализация "ущербности" пациента, коррекция межличностных взаимоотношений, изменившихся в связи с болезнью.

Результаты исследования в группе больных СД с использованием цветового теста Люшера выявили нестабильность показателя выборки (27,44 ± 3,45%). Высокими были показатели отклонения от аутогенной нормы (66,51 ± 3,75%) и фактор тревожности (39,88 ± 4,71%); показатели работоспособности и активности снижены, что подтверждает предыдущие выводы о значительной дезадаптации пациентов.

Таким образом, в группе больных СД выявлена выраженная социальная и эмоциональная дезадаптация; значимость социальных и эмоциональных актуальных способностей была низкой, хотя для пациентов остаются важными надежды на будущее и общение с окружающими.

Наиболее приемлемыми способами ухода от конфликтов и их переработки больными признаны "бегство в работу" и "бегство в общение".

К особенностям актуального конфликта больных СД, определяющим основные направления психосоциальной реабилитации, можно отнести неразвитость сферы "Тело/ощущение" (т. е. негативное отношение к себе, своему телу) и сферы "Фантазия/ будущее (отсутствие перспектив будущего).

Выявленные особенности поведенческих стереотипов и семейных концепций и изменения, обусловленные тяжелой соматической патологией, подтверждают актуальность внедрения комплексных психотерапевтических программ реабилитации больных сахарным диабетом.