Исследованы показатели клеточного и гуморального иммунитета, а также неспецифические факторы защиты в сравнительном аспекте у 152 больных сахарным диабетом (СД): 62 больных СД I типа, 80 — СДII типа и 10 — вторичным СД. Контрольную группу составили 144 практически здоровых человека аналогичного пола и возраста. В результате проведенных исследований выявлено изменение показателей системы иммунитета у больных с различными типами СД. Отличительными иммунологическими признаками СД I типа являются наличие аутоантител к островкам поджелудочной железы, снижение активности супрессорных клеток (признаки аутоагрессии) и наличие явной сенсибилизации лимфоцитов к инсулину. Для СД II типа характерной особенностью является наличие скрытой сенсибилизации лимфоцитов к инсулину, выявляемой при ингибиции функциональной активности простагландинсинтезирующих клеток. При вторичном СД количество Т-лимфоцитов и показатели теста с нитросиним тетразолием находятся в пределах нормальных величин, однако высокая активность супрессорных клеток и, возможно, токсический эффект этанола у ряда пациентов обусловливают низкую пролиферативную активность лимфоцитов в ответ на митоген; сенсибилизация лимфоцитов к инсулину (как скрытая, так и явная) отсутствует.

Исследованы содержание адреналина, норадреналина, ДОФА в суточной моче и слезной жидкости, а также уровень кортизола в сыворотке крови и слезной жидкости у 108 больных сахарным диабетом с различными стадиями диабетической ангиоретинопатии (39 мужчин и 69 женщин) в возрасте от 41 года до 65 лет (средний возраст 52,8 ± 2,1 года) с хорошей (65,7%) и удовлетворительной (34,2%) компенсацией сахарного диабета. Стадия функциональных изменений микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы (МЦРБК) сопровождается преимущественным возрастанием содержания в слезной жидкости норадреналина, в меньшей степени адреналина и умеренным повышением в сыворотке крови уровня кортизола, что имеет компенсаторное значение и направлено на установление оптимального уровня кровоснабжения и транскапиллярного обмена сетчатки в условиях метаболических нарушений, обусловленных сахарным диабетом. Стадия органических изменений МЦРБК характеризуется угнетением активности медиаторного звена симпатико-адреналовой системы на фоне повышения содержания адреналина и кортизола.

В Эндокринологическом научном центре РАМН проведено лечение 72 больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Средний возраст пациентов составлял 28,5 года, длительность сахарного диабета — от 12 лет до 31 года. В основном это были пациенты с декомпенсацией сахарного диабета и резкими колебаниями гликемии в течение суток. Средний уровень гликированного гемоглобина у этих пациентов составил 10,6 ± 4,9%. 48 больным (64 глаза) с грубыми пролиферативными изменениями на глазном дне, ростом новообразованных сосудов в стекловидное тело и частыми повторными кровоизлияниями в стекловидное тело применяли трансконъюнктивальную криокоагуляцию. 24 больным (46 глаз) с грубыми экссудативно-пролиферативными изменениями на глазном дне, частичной тракционной отслойкой сетчатки проводили склеропластику заднего полюса и транссклеральную криокоагуляцию. После проведения трансконъюнктивальной криокоагуляции у 18 из 48 пациентов отмечали улучшение зрения на следующий день после вмешательства. Объективно у них было отмечено уменьшение помутнения в стекловидном теле. У 29 (60,4%) больных через 1,5—2 мес наблюдали значительное рассасывание помутнений в стекловидном теле, из них у 21 (43,7%) пациента отмечено обратное развитие пролиферативной ткани, запустевание новообразованных сосудов. Острота зрения повысилась от 0,01—0,05 до 0,1—0,3 и сохранялась стабильной длительный период (от 2 до 24 мес). В ранний послеоперационный период после транссклеральной криокоагуляции и склеропластики заднего полюса осложнений не наблюдалось. Через 3 мес после операции отмечено улучшение зрения у 17(70,8%) больных, у 4 (16,6%) патологический процесс не прогрессировал, у 3 (12,5%)) наблюдали ухудшение, у 2 больных прогрессировала неоваскуляризация в заднем полюсе, у 1 больного развилась вторичная рубеозная глаукома.

В ассоциативном исследовании типа "случай—контроль' изучали генетическую предрасположенность к инфаркту миокарда (ИМ) у больных сахарным диабетом типа 2 (СД2) в московской популяции. В качестве генетического маркера использовали полиморфизм типа "вставка/ отсутствие вставки" (insertion/deletion — I/D) гена ангиотензин I-превращающего фермента (angiotensin I-converting enzyme — АСЕ). Группу "случай" составляли 76 больных СД2, перенесшие ИМ, а группу "контроль" — 115 больных СД2 без ИМ в анамнезе. Для характеристики распределения аллелей и генотипов гена АСЕ в общей популяции использовали 165 случайных доноров без СД2 и без ИМ. Распределение аллелей и генотипов гена АСЕ в общей популяции и у больных СД2 с ИМ было почти одинаковым. Хотя различия в распределении этого полиморфного маркера между группами больных СД2 с наличием и отсутствием ИМ и не достигали уровня статистической значимости, отмечена тенденция к увеличению частоты встречаемости аллеля D и уменьшению частоты встречаемости аллеля I у больных СД2 с ИМ по сравнению с больными без ИМ. Кроме того, именно среди больных СД2 без ИМ наблюдалось преобладание носителей гетерозиготного генотипа ID. Сделано предположение о незначительном вкладе полиморфизма гена АСЕ в предрасположенность к ИМ у больных СД2 московской популяции и о возможном существовании скорее защитного эффекта аллеля I, чем предрасполагающего к ИМ влияния аллеля D.

Содержание гликированного фибриногена (ГФ) и гликированного гемоглобина (Hb А1с) изучено у 80 больных сахарным диабетом обоих типов в возрасте от 16 до 66 лет с длительностью заболевания от 2 нед до 35 лет в стадии компенсации (Hb A1c < 7,5%) и у 49 практически здоровых лиц. Выявлено, что у больных с микроальбуминурией (начальной нефропатией) в условиях компенсации диабета обоих типов уровень ГФ в крови выше, чем у больных с нормоальбуминурией. Содержание Hb A1c не зависит от степени протеинурии. Содержание ГФ достоверно коррелирует с гликемией (г = 0,6; р < 0,05), содержанием Hb A1c (г = 0,9; р < 0,05), агрегацией тромбоцитов (г — 0,9; р < 0,05), фибринолитической активностью (г = —0,4; р < 0,05), не зависит от содержания фибриногена. НЬ А1 с коррелирует с гликемией (г = 0,5), агрегацией тромбоцитов (г = 0,4; р < 0,05), не зависит от фибринолитической активности. Стойкое повышение содержания ГФ (более 0,06 мкмоль ФА/10 мг) у больных СД обоих типов является показателем повышенного риска возникновения микроальбуминурии и прогрессирования диабетической нефропатии.

С целью разработки комплексной программы психосоциальной реабилитации в рамках модели позитивной психотерапии больных сахарным диабетом обследованы 10 мужчин и 11 женщин. Выявлена выраженная социальная и эмоциональная дезадаптация; значимость социальных и эмоциональных актуальных способностей является низкой. Наиболее приемлемыми способами ухода от конфликтов и их переработки больными признаны "бегство в работу" и "бегство в общение". Проанализированы основные семейные концепции пациентов. Предложена программа работы психотерапевта с пациентом (на стационарном и амбулаторном этапах) и его семьей. Позитивный подход приобретает приоритет в связи с необходимостью полноценной адаптации пациентов в окружающей их обстановке.

С целью изучения этиологической и клинической структуры первичной хронической надпочечниковой недостаточности (1-НН) проведен ретроспективный анализ историй болезни 426 больных с 1-НН, наблюдавшихся в ЭНЦ РАМН и(или) клинике эндокринологии ММА им. И. М. Сеченова с 1954 по 1997 г. Обнаружено значительное преобладание частоты идиопатической болезни Аддисона (ИБА) над болезнью Аддисона туберкулезной этиологии (ТБА) (70 и 30% соответственно), причем при динамической оценке этих показателей за указанный период времени выявлено прогрессирующее преобладание И БА. 1-НН более чем в 2 раза чаще встречается у женщин, при этом наблюдается динамика дальнейшего роста преобладания женщин в структуре заболевания в зависимости от пола. Отмечено, что среди больных И БА женщин больше, чем мужчин, в 2,5 раза, в то время как среди больных ТБ А это соотношение равно 1:1. Средний возраст больных при манифестации 1-НН составляет 34,3 ± 0,46 года. Пик клинической манифестации И БА приходится на возраст между 20 и 40 годами (в среднем 32,8 ± 0,78 года), а ТБА — между 30 и 50 годами (в среднем 37,4 ± 0,85 года), что свидетельствует о более поздней манифестации ТБА (р < 0,01). В 28% случаев И БА встречалась в рамках аутоиммунных полигландулярных синдромов (АПС): 1 типа — в 3%), 11 типа — в 25% случаев. При динамической оценке соотношения частоты изолированной 1-НН и И БА в рамках АП С выявлено, что если в 30-х — 50-х годах XX века ИБА была компонентом АПС в 13%) случаев, то к 80-м — 90-м годам этот показатель увеличился до 34%), в связи с чем сделан вывод о пато- морфозе 1-НН, который заключается в постепенном переходе этой патологии в разряд АПС. У многих больных с 1-НН имеются различные сопутствующие аутоиммунные заболевания, при анализе семейного анамнеза больных ИБА в определенном проценте случаев у ближайших родственников выявлена аутоиммунная патология, а у большинства больных ТБА семейный анамнез отягощен по туберкулезу.

Аденомэктомия проведена 41 больному с болезнью Иценко—Кушинга. У всех больных до операции на компьютерной томографии выявлены аденомы гипофиза. Больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли больные с впервые выявленной болезнью Иценко—Кушинга (п = 31), 2-ю группу составили больные (п = 10), которым ранее были проведены другие методы лечения (протонотерапия, односторонняя адреналэктомия), но без эффекта. Во время операции у больных обеих групп была удалена аденома гипофиза. Гистологически у всех больных была выявлена гормонально-активная аденома гипофиза. Уровни кортизола и АКТГ в плазме крови, суточной моче до операции были повышены у больных обеих групп. Через 10—20 дней после операции у больных 1-й группы уровни кортизола и АКТГ были достоверно ниже, чем у больных 2-й группы. По нашим данным, чем ниже уровень этих гормонов в ранние сроки после операции, тем меньше вероятность развития рецидива. Развитие гипокортицизма в послеоперационном периоде (10—20 дней) служит хорошим прогностическим показателем радикального удаления аденомы гипофиза. Аденомэктомия показана больным с болезнью Иценко— Кушинга как первичный метод лечения заболевания.

Проведено изучение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у 25 участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (ликвидаторов) с помощью пробы с инсулином и определения секреции соматотропного гормона (СТГ) и кортизола во время теста. У всех ликвидаторов введение инсулина вызывало достоверное снижение уровня сахара в крови. Исходные уровни кортизола и СТГ были в пределах нормальных значений. Во время пробы у обследованных лиц не отмечено достоверного повышения уровня кортизола. У 94% ликвидаторов получен выброс СТГ в ответ на гипогликемию, но эта реакция была значительно менее выражена, чем у лиц контрольной группы. Предварительные данные указывают на наличие недостаточной секреции СТГ и отсутствие достоверного повышения уровня кортизола. Таким образом, у ликвидаторов имеются нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, указывающие на снижение адаптационных возможностей организма.

Лечение острой декомпенсации обмена веществ при сахарном диабете (СД), особенно ее крайних проявлений — диабетических ком — по- прежнему представляет значительные трудности для многих эндокринологов, реаниматологов и врачей других специальностей, хотя на практике им нередко приходится сталкиваться с этим. В объеме данной лекции мы не имеем возможности подробно остановиться на патогенезе, биохимических и клинических особенностях острой диабетической декомпенсации обмена веществ, поэтому в ней будут рассмотрены в основном важнейшие принципы ее лечения и наиболее часто встречающиеся при этом диагностические и тактические ошибки.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) — это группа заболеваний с аутосомнорецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из энзимов или транспортных белков, принимающих участие в биосинтезе кортизола в коре надпочечников. Общим в патогенезе данных заболеваний является снижение синтеза кортизола, ведущее к гиперпродукции адренокортикотропного гормона (АКТГ) и как следствие к развитию гиперплазии коры надпочечников и накоплению метаболитов, предшествующих дефектному этапу стероидогенеза.

В хронических исследованиях, выполненных на интактных и диабетических крысах, установлено, что 10-дневное введение [Arg8]-вазопрессина (суточная доза интрацеребровентрикулярно 24 фМ, интраперитонеально 240 пМ) приводит к увеличению содержания инсулина в B-клетках поджелудочной железы у нормогликемических крыс на 6,6 ± 0,2% по сравнению с контрольной группой, а у гипергликемических диабетических крыс на 25,6 ± 0,6% при интрацеребровентрикулярном введении и на 15,9 ± 0,8% при интраперитонеальном введении. Введение вазопрессина диабетическим животным снижает уровень гликемии в среднем на 37%, однако не влияет при этом на процессы деструкции островков Лангерганса. Возможно, что инсулинстимулирующий эффект хронического интрацеребровентрикулярно- го введения вазопрессина связан с модуляцией функциональной активности гипоталамических центров пищевого поведения и дорсального моторного ядра блуждающего нерва, а интраперитонеальное введение пептида непосредственно стимулирует синтез инсулина в B-клетках.

Оценивали влияние повышенного уровня половых гормонов при системном введении гормональных препаратов на способность к обучению, сохранение следа памяти и поведение у крыс обоего пола. Эксперименты выполняли на моделях условной реакции активного и пассивного избегания и в тесте "открытое поле”. Увеличение уровня тестостерона или эстрадиола не влияло на пассивное обучение. Повышение уровня тестостерона у крыс-самцов приводило к нарушению активного обучения и не меняло поведения животных. Повышение уровня эстрадиола у крыс-самок ускоряло активное обучение и повышало поведенческую активность животного.

В последние годы все большее внимание специалистов привлекают проблемы связи между сердечно-сосудистой патологией и состоянием эндокринной системы организма, в частности функционированием половых желез. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что сердечно-сосудистые заболевания, включая ИМ, достаточно часто могут формироваться на определенной "неблагоприятной” эндокринной основе, а их развитие во многом детерминировано полом [5, 68, 72]. Так, частота ИМ у женщин с сохраненной гормональной функцией яичников достоверно ниже, чем у мужчин того же возраста; с наступлением менопаузы указанное различие между полами исчезает [3, 68]. Отмечена и неодинаковая направленность действия эстрогенных гормонов на сердечно-сосудистую систему женщин и мужчин, причем если у первых в условиях эстрогенного дефицита заместительное их введение носит защитный характер, то у мужчин применение женских половых гормонов повышает риск сердечно-сосудистой патологии [3, 5, 8, 68]. In vitro и in vivo значимые коронародилататорные реакции и модулирующее влияние в отношении парадоксальных коронароспастических эффектов атеросклеротически измененных сосудов сердца наблюдались при введении 17р-эстрадиола только женщинам в постменопаузе, но не мужчинам [22, 51].