Частота остеопении и динамика костной резорбции у женщин, больных сахарным диабетом II типа, в период менопаузы

Вопрос о сочетании сахарного диабета (СД) с остеопенией остается одним из спорных вопросов клинической эндокринологии. Инсулинзависимый СД является одним из факторов риска наличия остеопений и указан в международных классификациях как причина развития вторичного остеопороза. Вопрос об остеопениях при СД II типа до сих пор остается предметом научных дискуссий [5, 6]. При СД II типа у пациентов часто имеется сопутствующая изыточная масса тела, которая является фактором, предохраняющим от развития остеопении, в то время как при инсулинзависимом СД отмечено усиление костного ремоделирования. Рядом авторов показано, что инсулинзависимый СД часто сопровождается гиперкальциурией и ранними трабекулярными потерями минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в молодом возрасте. Во многих работах, посвященных сочетанию СД II типа и остеопений, пациентов часто сравнивают по величине индекса массы тела (ИМТ) и МПКТ [3]. Считается, что остеопении у больных СД II типа выявляются в большем проценте случаев, чем в популяции такого же возраста. Основной вывод этих исследований обычно сводится к тому, что этот вопрос не разработан и требует дальнейших исследований [2, 4].

Целью настоящей работы являлись определение частоты остеопении, выявление ее зависимости от величины ИМТ, оценка влияния показателей ИМТ на резорбтивный процесс костной ткани и динамики маркера костной резорбции дезоксипиридинолина (DPD) на фоне заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у женщин, больных СД II типа, в период менопаузы в зависимости от ИМТ.

Материалы и методы

В исследовании участвовала 41 женщина в возрасте 42—56 лет (средний возраст 46,0 ± 4,2 года). Начало менопаузы, определяемое ретроспективно, приходилось на возраст 49,0 ± 3,9 года; возраст возникновения СД II типа 43,8 ± 4,7 года. Измерение МПКТ проводили методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии с использованием денситометра LUNAR EXPERT(XL) (США) в области поясничного отдела позвоночника и в проксимальных отделах бедренной кости.

Пациентки были рандомизированы в 2 группы: основную группу составила 41 женщина с СД II типа с различными степенями остеопении, в контрольную группу вошли 16 женщин аналогичного возраста, страдающих СД II типа, со значением МПКТ не более ± 1 стандартное отклонение от пиковой массы, не получающих ЗГТ. Учитывая разницу в массе тела больных и ее возможное влияние на МПКТ, все женщины с СД II типа были подразделены на 3 группы в зависимости от ИМТ, рассчитываемого по формуле: ИМТ = масса (кг)/рост(м²). 1-ю группу составили 12 женщин с нормальной массой тела (ИМТ 18,5—24,9; в среднем 23,5 ± 1,2), 2-ю — 14 женщин с избыточной массой тела (ИМТ 25,0—29,9; в среднем 27,4 ±1,8), 3-ю — 15 женщин с ожирением (ИМТ > 30; в среднем 34,0 ± 2,7).

В связи с тем что денситометрическое исследование позволяет судить об эффективности терапии остеопении/остеопороза только через 9—12 мес от начала лечения, а определение биохимических маркеров костного ремоделирования позволяет оценивать эффективность лечения уже через 3—6 мес [1], мы оценили влияние ЗГТ на уровень DPD в моче (’’золотой стандарт”) у женщин, больных СД II типа.

Для оценки влияния ЗГТ на уровень DPD в моче 25 женщин, больных СД II типа, были разделены на 2 подгруппы: 1-я — 12 пациенток, которым проводили ЗГТ препаратом "Трисеквенс” ("Novo Nordisk’’, Дания) (12 дней 2 мг 17р-эстрадиола, 10 дней 2 мг 17р-эстрадиола и 1 мг норэтистерона ацетата, 6 дней 1 мг 17р-эстрадиола); 2-я — 13 пациенток, которым проводили ЗГТ препаратом "Клиогест" ("Novo Nordisk’', Дания) (2 мг 17р-эстрадиола и 1 мг норэтистерона ацетата в сутки). В обеих подгруппах ЗГТ проводили в течение 6 мес.

В группу сравнения вошли 16 женщин, больных СД II типа, которым ЗГТ не проводили; из них 8 пациенток находились в пременопаузальной фазе и 8 — в фазе постменопаузы.

Учитывая данные денситометрической оценки МПКТ, уровень DPD и коэффициент отношения DPD к креатинину (DPD/CRT) в моче, мы провели оценку зависимости этих показателей от ИМТ (отобранные группы больных представлены выше). Уровень DPD в моче и коэффициент отношения DPD/CRT определяли каждые 3 мес на автоматической хемилюминесцентной системе ACS: 180 (’’Chiron Diagnostics”, Англия).

Результаты и их обсуждение

При изучении МПКТ у женщин с СД II типа выявлено, что степень выраженности остеопении у этих женщин зависит от показателя ИМТ. Результаты представлены в табл. 1.

МПКТ по денситометрическим показателям определяется по Ти Z-критериям. Мы провели анализ МПКТ в поясничных позвонках L_I? L₂, L3, L₄; общую минеральную плотность определяли по суммарной (L₂—L₄). В проксимальных отделах бедренных костей проведена оценка МПКТ в области шейки бедра, треугольника Варда, трохантера и общей МПКТ. Костная масса выражается в содержании костных минералов на единицу площади кости (в г/см²), а также в процентном отношении к нормативным показателям лиц соответствующего возраста и пола и в процентном отношении к пику костной массы соответствующего пола. Наряду с процентным отношением подсчитывается параметр стандартного отклонения (6) соответствующего норматива: Z-критерий от возрастного норматива, Т-критерий от пика костной массы. Величина 5 от —1 до —2,5 трактуется как проявление доклинических форм остеопений. В табл. 1 приведены данные по подсчету Ти Z-критериев в представленных выше группах пациентов.

ИМТ в данных группах имел важное значение в связи с тем, что по мере его увеличения возрастала и МПКТ. Мы провели также оценку больных в зависимости от групп в процентном отношении, при этом сравнивали частоту встречаемости Т-критерия < —1,0 SD по отдельным пациентам и по отдельным местам локализации.

Получены следующие данные. В 1-й группе (ИМТ 18,5—24,9) остеопения выявлена в 45% случаев, что достоверно превышает показатели популяционного исследования в этой возрастной группе. Во 2-й группе (ИМТ 25,0—29,9) частота

Таблица 1

Частота остеопении у женщин, больных СД II типа, в период менопаузы (М ± т; п = 41)

Т-критерий:

остеопении не отличается от таковой в контрольной группе лиц сходного пола и возраста, что не противоречит данным некоторых зарубежных исследований [3] (данные приводятся по нормам, характерным для американской белой расы). В 3-й группе (ИМТ > 30) МПКТ превышает средние нормативные показатели, и остеопения выявляется лишь в 9% случаев. Таким образом, частота встречаемости остеопении у больных с СД II типа превышает средние популяционные нормы только в группе больных с нормальным ИМТ.

Оценка влияния ЗГТ на уровень DPD в моче у женщин с СД II типа в пременопаузальной и постменопаузальной фазах представлена в табл. 2.

На фоне проводимой терапии эстроген-гестагенными препаратами отмечается достоверное снижение маркера костной резорбции в моче DPD и коэффициента отношения DPD/CRT у женщин в фазе как пременопаузы, так и постменопаузы. Однако в связи с тем что коэффициент отношения DPD/CRT до начала лечения у женщин в фазе пременопаузы несколько выше (5,0 ± 1,2 нМ/мМ), чем у женщин в фазе постменопаузы (4,8 ± 1,9 нМ/мМ), а снижение резорбтивного процесса в костной ткани на фоне ЗГТ Таблица 2

Влияние ЗГТ на уровень DPD в моче у женщин с СД II типа в пременопаузальной и постменопаузальной фазах (М ± т; п = 25) Фаза

Пременопауза (п = 12) Постменопауза (л = 13)

53,3 ± 22,3

40,2 ± 12,1

44,0 ± 22,4

26,6 ± 14,3

24,1 ± 27,2

12,4 ± 12,4

5,0 ± 1,2

4,8 ± 1,9

• ±1,6 2,8 ±1,9
• ±1,2 2,7 ±1,6

 Таблица 3

Влияние ЗГТ на динамику DPD в моче в зависимости от величины ИМТ у женщин, больных СД II типа, в период менопаузы (М ± т; п = 25)

Таблица 4

Динамика уровня DPD в моче у женщин, больных СД II типа, без проведения ЗГТ (М ± /л; л = 16)

Премено

пауза (л = 8) 46,8 ± 13,2 46,5 ± 18,7            4,6 ± 1,4       4,5 ± 1,6

Постмено

пауза (л = 8) 54,8 ± 20,4 56,9 ± 14,2    5,1 ± 1,2          5,2 ± 1,8 через 3 и 6 мес от начала лечения практически одинаково в процентном соотношении (56%) в обеих группах, с целью дальнейшего изучения влияния ЗГТ на показатели DPD и коэффициента DPD/CRT в моче женщины, больные СД II типа и получающие ЗГТ, были разделены на 3 группы в зависимости от ИМТ. Данные представлены в табл. 3.

Как видно из табл. 3, у женщин с нормальной массой тела процесс резорбции костной ткани выражен значительнее (52,2 ± 19,5 нМ), чем у лиц с ожирением (32,7 ± 2,7 нМ), что подтверждает гипотезу о влиянии избыточной массы тела на подавление резорбтивного процесса в костной ткани у женщин с СД II типа. Механизм этого влияния до сих пор неясен и, вероятно, неоднороден. По нашему мнению, внегонадная ароматизация эстрогена из андростендиона в жировой ткани в сочетании с большим увеличением костной массы в юношеском возрасте у девушек с избыточной массой тела может являться одним из факторов, предохраняющих костную ткань от избыточного резорбтивного процесса у тучных женщин.

Определение в моче уровня DPD и DPD/CRT подтверждает гипотезу о положительном влиянии ЗГТ эстроген-гестагенными препаратами на резорбцию костной ткани и выявляет снижение резорбтивных процессов в 2—3 раза. Также выявлено, что у женщин с нормальным ИМТ резорбтивный процесс в кости выражен значительнее, чем у лиц с избыточной массой тела. Однако при сравнении этих показателей у женщин, больных СД II типа без проведения ЗГТ, положительной динамики в снижении резорбции костной ткани не выявлено (р < 0,05). Данные представлены в табл. 4.

Необходимо отметить, что ЗГТ эстроген-гестагенными препаратами положительно влияет на резорбтивный процесс в костной ткани и показана не только здоровым женщинам, но и женщинам, больным СД II типа, с нормальной массой тела.

Выводы

1. Степень остеопении у женщин с СД II типа, так же как и резорбтивный процесс в костной ткани, находится в обратной зависимости от ИМТ. В группе женщин с нормальным ИМТ остеопения встречается в гораздо большем проценте случаев, чем у женщин с избыточной массой тела.
2. Изучение особенностей костного ремоделирования у женщин с СД II типа выявило, что у женщин пременопаузального периода костная резорбция несколько выше, чем у женщин в периоде постменопаузы.
3. При оценке костной резорбции в зависимости от ИМТ выявлена четкая закономерность: чем меньше ИМТ, тем более выражен резорбтивный процесс в кости.
4. ЗГТ эстроген-гестагенными препаратами положительно влияет на процесс резорбции костной ткани и особенно показана женщинам, больным СД II типа, с нормальной массой тела.