Состояние зобной эндемии в Республике Тыва

Проблема ликвидации йодного дефицита в России является актуальной и до настоящего времени нерешенной [2, 5, 9, 12]. Проводимый в последние годы мониторинг йоддефицитных заболеваний (ИДЗ) в различных регионах России свидетельствует о легкой и умеренно выраженной степени йодной недостаточности. В литературе мы не встретили сообщений об очагах с тяжелым йодным дефицитом на территории России. Учитывая данные о выраженном йодном дефиците в Центральной Азии [11, 12], большой интерес представляло исследование состояния ЙДЗ в Республике Тыва, расположенной в географическом центре Азии, на юге Красноярского края. Для оценки степени тяжести иодной недостаточности и распространенности ЙДЗ проведено углубленное обследование жителей Чаа-Хольского района Республики Тыва. В работе использовали критерии оценки степени зобной эндемии, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Детским фондом ООН (ЮНИСЕФ) и Международным советом по контролю за ЙДЗ (ICC1DD) [3, 6, 8, 10]. Исследование выполнено в рамках комплексной программы Института медицинских проблем Севера СО РАМН по изучению состояния здоровья населения Республики Тыва.

В результате проведенного исследования нами впервые установлено, что в Республике Тыва имеют место тяжелый йодный дефицит, высокая распространенность ЙДЗ, включая эндемический неврологический кретинизм, врожденный и приобретенный гипотиреоз, большие многоузловые зобы.

Материалы и методы

В Чаа-Хольском районе Республики Тыва обследовано 712 человек (466 взрослых и 246 детей). Взрослых обследовали методом ’случайной выборки”. Дети в основном учащиеся средней общеобразовательной школы. Возрастной состав обследованных и распределение их по полу представлены в табл. 1. По национальности подавляющее большинство обследованных (98,9%) были тувинцами, русские составляли 1,1%.

Для оценки степени выраженности ЙДЗ использовали следующие методы.

1. Антропометрические (масса тела, рост).
2. Пальпаторное исследование щитовидной железы (ЩЖ) с оценкой размеров по классификации ВОЗ, предусматривающей выделение 3 степеней величины ЩЖ (0 — зоба нет; 1-я — пальпируемый, но не видимый зоб; 2-я — зоб, видимый на расстоянии).
3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) с определением объема ЩЖ с помощью портативного сканера SSD-210 (фирма ’’Алока”, Япония) с датчиком 5,0 МГц. Объем ЩЖ рассчитывали по следующей формуле

[(D • L) справа + (D • L} слева] • 0,479,

где W, D, L — ширина, толщина и длина долей ЩЖ соответственно; 0,479 — коэффициент поправки на эллипсоидность [1, 4].

Таблица 1

Распределение обследованных по полу и возрасту

В качестве нормативных (50-я и 97-я перцентили) были взяты показатели объемов ЩЖ у детей и взрослых, проживающих в условиях адекватного обеспечения йодом [7]. Если объем ЩЖ превышал значение 97-й перцентили, это расценивали как увеличение ЩЖ.

4. Определение содержания в сыворотке крови тиреотропного гормона (ТТГ) и тироксина (Т₄) осуществляли радиоиммунным методом, тиреоглобулина (ТГ) и антител к микросомам — иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов фирм ’’Immunotech” (Чехия) и CIS (Франция) в гормональной лаборатории Красноярской медицинской академии.
5. Определение концентрации йода в разовых порциях мочи проводили церий-арсенитовым методом с предварительным влажным озолением образцов мочи (О. Wawschinek, 1985) в лаборатории клинической биохимии Эндокринологического научного центра РАМН. Результаты содержания йода в моче представлены в мкг%. Нормальный уровень йодурии по этой методике составляет 10—20 мкг%.

Пробы мочи брали у 34 детей в возрасте 10—11 лет (средний возраст 10,8 ± 0,7 года) и 64 взрослых (средний возраст 29,6 ± 6,8 года). Для анализа использовали показатель медианы.

Степень тяжести йодного дефицита оценивали по классификации, предложенной ICCIDD и ВОЗ [2, 3, 10]. Согласностей классификации, выделяют 3 степени тяжести ЙДЗ. Для легкой формы ЙДЗ характерно наличие зоба с частотой 10—20% в популяции и медианой йодурии 5,1 — 10 мкг%. Гипотиреоз и кретинизм как следствие дефицита йода отсутствуют. При средней тяжести ЙДЗ частота зоба достигает 21—30% при медиане уровня йода в моче 2,1—5 мкг%. Возможны единичные случаи гипотиреоза. При тяжелой степени ЙДЗ частота зоба превышает 30%, кретинизм встречается с частотой 1 — 10%, медиана концентрации йода с мочой составляет менее 2 мкг%.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программ для медико-биологических исследований STATGRAPHICS.

Результаты и их обсуждение

Результаты определения йода в моче. Поскольку большая часть йода (более 90%) экскретируется с мочой, уровень йода в моче адекватно отражает количество потребленного йода. Установлено, что между суточной экскрецией йода с мочой и концентрацией его в разовых порциях существует высокая корреляция. В связи с этим в экспедиционных условиях целесообразным является определение уровня йода в разовых порциях мочи [2, 3, 6, 8, 10, 11].

Исследование популяции, проживающей в пос. Чаа-Холь, показало наличие тяжелой степени йодной недостаточности — медиана уровня йода в моче составила 1,6 мкг%. У взрослых медиана йодурии равнялась 1,52 мкг%, у детей препубертатного возраста — 1,8 мкг%. Практически все обследованное население имело йодную недостаточность (99% взрослых и 100% детей).

При анализе частотного распределения показателей концентрации йода в моче у детей установлено, что все они имели тяжелую (52,9%) и среднюю степень йодной недостаточности (47,1%). Легкой степени йодного дефицита и нормальной

Таблица 2

Частотное распределение показателей концентрации йода в моче

Дети

Взрослые

• 52,9 -
• 25,8 6,5

экскреции йода с мочой среди детей не выявлено (табл. 2).

Среди взрослых преобладала тяжелая степень йодной недостаточности (67,7%)Средняя степень йодного дефицита отмечена у 25,8% обследованных, йодная недостаточность легкой степени тяжести — у 6,5%.

Проведенные исследования йодурии в пос. ЧааХоль Республики Тыва позволили выявить наличие тяжелой степени йодного дефицита.

Данные пальпаторного обследования. Метод пальпаторного обследования ЩЖ не потерял своей актуальности при проведении массовых эпидемиологических исследований. В мировой практике распространенность зоба по данным пальпации ЩЖ является одним из исходных признаков оценки тяжести ЙДЗ [3, 6, 8, 10].

Данные пальпаторного обследования ЩЖ жителей пос. Чаа-Холь показали (табл. 3), что среди взрослых гиперплазия ЩЖ I степени отмечена в 13,7%, II степени — в 26,1%, узловой зоб — в 3,8%, большие многоузловые зобы — в 3,3% случаев. Следует отметить, что зоб встречался преимущественно у женщин, соотношение женщин и мужчин с зобом составило 9:1. Все случаи огромных многоузловых зобов также наблюдались у женщин.

При обследовании детского населения установлена более высокая (по сравнению со взрослыми) распространенность гиперплазии ЩЖ по данным пальпации. Среди подростков увеличение ЩЖ отмечено в 98,5% случаев, в том числе гиперплазия ЩЖ II степени (классификация ВОЗ) в 66,3%, узловой и смешанный зоб — в 1,2% случаев. У детей препубертатного возраста распространенность увеличения ЩЖ составила 42,1%, собственно зоб отмечался у 28,6%. Достоверных различий в частоте увеличения ЩЖ между мальчиками и девочками не выявлено.

Согласно Международной классификации тяжести ЙДЗ, данные пальпаторного обследования ЩЖ свидетельствуют о тяжелой зобной эндемии в Чаа-Хольском районе Республики Тыва.

ЙДЗ у взрослых были представлены также диффузным токсическим зобом (1,4%), подострым (0,95%) и аутоиммунным тиреоидитом (1,9%). В 4 (0,95%) случаях у лиц с глухонемотой, умственной отсталостью, неврологическими расстройствами нами впервые был диагностирован эндемический неврологический кретинизм.

Среди детей были распространены такие тяжелые ЙДЗ, как врожденный гипотиреоз (5 случаев на 2800 детей района, или 0,17%), эндемический неврологический кретинизм (14 больных, или 0,5%), аутоиммунный тиреоидит (0,7%), задержка роста (5,4%).

Результаты УЗИ. В настоящее время, по мнению многих исследователей [2, 3, 7], высокой чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью обладает метод УЗИ ЩЖ. Ультразвуковая волюмометрия по сравнению с пальпацией позволяет более точно определить объем ЩЖ, что особенно важно, если в обследуемой популяции распространенность видимых форм зоба невелика.

Результаты УЗИ ЩЖ у жителей пос. Чаа-Холь указали на высокую распространенность зобной эндемии по данным как волюмометрии (38,6% у детей препубертатного возраста, 93% у подростков и 35,8% у взрослых), так и пальпаторного обследования (42,1, 98,5 и 39,8% соответственно).

Результаты обследования, как и данные литературы [6, 7], показали, что чувствительность метода пальпаторного обследования высока в регионе с высокой частотой видимых форм зоба, но все же ниже чувствительности ультразвукового метода исследования ЩЖ.

По данным УЗИ ЩЖ обращали на себя внимание большие объемы железы и высокая распространенность нарушений структуры ЩЖ у взрослых и детей.

Данные гормонального исследования. Исследование содержания в сыворотке крови Т₄, ТТГ, антител к микросомальной фракции тироцитов и ТГ проведено у 70 человек (22 детей и 48 взрослых).

Уровень ТТГ в сыворотке крови у 21 (30%) обследованного был выше нормы (нормальные значения 0,25—4,0 мЕд/л). Средние значения базального ТТГ составили 6,9 ± 1,2 мЕд/л.

Уровень Т₄ в 19 (27,1%) случаях оказался ниже нормы (норма 60—160 нмоль/л), т. е. в 19 (27,1%) случаях имел место декомпенсированный гипотиреоз и в 2 (2,9%) — компенсированный. Средний уровень Т₄ в сыворотке крови составил 75,3 ± 17,2 нмоль/л.

Медиана ТГ сыворотки крови является одним из критериев, рекомендованных 1CCIDD для оценки тяжести зобной эндемии. Легкой степени йодной недостаточности соответствует медиана ТГ сыворотки 10—19,9 мкг/л, средней степени — 20— 39,9 мкг/л, тяжелой степени — более 40 мкг/л. В обследованной группе медиана ТГ составила 86,1 ± 19,3 нг/мл, что соответствует тяжелой степени йодного дефицита. Нормальный уровень ТГ (менее 10 нг/мл) выявлен у 7,1%, выше 40 нг/мл — у 80,9% обследованных.

Таблица 3

Частота увеличения ЩЖ (в %) по данным пальпации

Показатель

Таблица 4

Содержание ТТГ, Т₄ и ТГ у жителей пос. Чаа-Холь

В табл. 4 представлены результаты анализа содержания ТТГ, Т₄ и ТГ в сыворотке крови в зависимости от возраста. У детей средний уровень ТТГ оказался значительно выше по сравнению со взрослыми и составил 13,3 ± 3,1 мЕд/л. Гипотиреоз выявлен у 41% обследованных детей и у 26,4% взрослых. Содержание ТГ в сыворотке крови у детей более чем в 2 раза превышало средний уровень ТГ у взрослых.

Высокий уровень антител к микросомальной фракции тироцитов в сыворотке выявлен у 12,4% обследованных. По результатам комплексного обследования у этих пациентов был установлен аутоиммунный тиреоидит.

Полученные результаты гормонального обследования свидетельствуют о выраженных нарушениях функционального состояния ЩЖ у жителей пос. Чаа-Холь Республики Тыва, высокой распространенности скрытого и явного гипотиреоза, значительном повышении уровня ТГ в сыворотке крови у большинства обследованных, высоком проценте аутоиммунных нарушений. Наибольшие изменения отмечены у детей по сравнению со взрослыми. Это подтверждает данные литературы о том, что дети и подростки являются самой уязвимой частью населения, наиболее подверженной воздействию йодного дефицита [6, 8].

Результаты проведенного обследования были доложены на Республиканской конференции по проблеме зобной эндемии в г. Кызыле в июне 1998 г. Совместными усилиями членов Правительства Республики Тыва, сотрудников Минздрава РФ, а также медиков и ученых Института медицинских проблем Севера СО РАМН была разработана программа ликвидации йодного дефицита в Республике Тыва.

Выводы

1. Согласно современным международным критериям (ВОЗ/ЮНИСЕФ/ICCIDD), в Чаа-Хольском районе Республики Тыва имеет место тяжелая зобная эндемия. Это подтверждается высокой распространенностью и тяжестью ЙДЗ, значениями медианы йодурии (1,6 мкг%) и медианы ТГ (86,1 ± 19,3 нг/мл).
2. Наиболее подвержены воздействию йодного дефицита дети и подростки, так как среди них выше частота зоба и более выражены нарушения функционального состояния ЩЖ.
3. Необходимо проведение комплексных мер для устранения йодной недостаточности в Республике Тыва.

Редакционный комментарий к ст. И. В. Осокиной и соавт.

Проблема дефицита йода и связанных с ним заболеваний остается актуальной для нашей страны. Известно, что на фоне йодного дефицита происходит более или менее выраженное нарушение синтеза и секреции гормонов щитовидной железы, приводящих к гипотиреозу. Развитие гипотиреоза у плода, новорожденного и ребенка в первые месяцы и годы жизни определяет формирование дефекта мозга, проявляющегося в разной степени снижением интеллекта и способности к обучению, а в наиболее тяжелых случаях — развитием кретинизма.

На фоне успехов в профилактике йодного дефицита и эндемического зоба, достигнутых в нашей стране в 1950—1970-х годах, несколько поколений врачей практически не сталкивались в своей практике с тяжелыми проявлениями йодного дефицита: выраженными формами зоба и кретинизмом. Между тем еще в 1940-х годах случаи эндемического кретинизма встречались в горных районах Средней Азии (Таджикистан, Узбекистан) и Западной Украины (Карпатские горы). Благодаря проведенным в последующие годы профилактическим мероприятиям тяжелые случаи йоддефицитных заболеваний и кретинизм были полностью ликвидированы. Однако йодный дефицит, являющийся природным фактором, остался, и его клинические проявления вновь манифестировали после прекращения профилактических программ.

Как это ни прискорбно, но в конце столетия мы вновь являемся свидетелями того, как пренебрежение профилактическими мероприятиями приводит к тяжелым последствиям. Ситуация с йоддефицитными заболеваниями, являющимися самой распространенной неинфекционной патологией, также подтверждает сказанное выше. В статье И. В. Осокиной и В. Т. Манчука впервые сообщается о наличии крайне тяжелого йодного дефицита в Республике Тыва, возникшего после фактического прекращения йодной профилактики. Этот регион России в целом является крайне отсталым и побивает многие рекорды по показателям заболеваемости и детской смертности. Новой трагичной находкой являются случаи эндемического неврологического кретинизма, выявленные в этом регионе.

Очевидно, что отношение к профилактике йодного дефицита необходимо менять, и как можно быстрее. Случаи кретинизма являются лишь ’’надводной частью айсберга” и демонстрируют наиболее тяжелые проявления мозговых нарушений на фоне йодного дефицита. Установлено, что в условиях даже умеренной йодной недостаточности показатели интеллекта, выраженные в единицах IQ, снижаются на 10—15% по сравнению с регионами с адекватным обеспечением йодом.

Данная статья — крайне тревожный сигнал. Это еще одно напоминание о том, что пренебрежение профилактикой оборачивается очень тяжелыми последствиями как для отдельного человека, так и для общества в целом.