Особенности перименопаузы при эндемическом зобе у женщин с гипотиреозом

Отношение к проблеме женского климакса меняется на протяжении последних десятилетий: от полного смирения перед силой природы, напоминающей человеку о том, что он лишь ее творение, к осторожному использованию минимальных доз гормонов для сглаживания наиболее неприятных и угрожающих здоровью и психике симптомов климакса [8]. На современном этапе медики профессионально оценивают эти проблемы, вызванные выпадением овариальной функции. Ситуация осложняется и тем, что при климаксе возникают в большинстве своем неизбежные проблемы, связанные со старением, нарушением социальных связей старшего и младшего поколения, сексуальные затруднения у супружеских пар.

Климактерический синдром (КС) — это патологический симптомокомплекс, который нередко осложняет физиологическое течение перименопаузального периода. Различные по степени тяжести проявления КС встречаются у 40—60% женщин на рубеже преи постменопаузы [1, 7, И]. В Республике Дагестан КС диагностируется у 53,6% женщин переходного возраста [14]. Это патология с разнообразными вегетососудистыми, психоэмоциональными и обменно-эндокринными нарушениями, которые вызывают значительное снижение трудоспособности женщин, влияют на психоэмоциональный статус, ухудшают качество жизни. До настоящего времени проблема возникновения КС исследована далеко не полностью, хотя изучению различных сторон его посвящено много клинических и экспериментальных работ [2, 3, 10]. Однако особенности течения климактерического периода в районах с экологически неблагоприятной ситуацией, к которым относится и Дагестан, мало изучены.

Известно, что многие факторы внешней среды в экологически неблагополучных регионах способствуют увеличению размеров и ухудшению функциональной активности щитовидной железы (ЩЖ). Следовательно, ухудшение экологической обстановки усиливает эффект дефицита йода и, таким образом, создает условия для роста напряженности зобной эндемии [6, 9|.

Республика Дагестан относится к числу эндемических по зобу районов России. Распространенность эндемического зоба в Республике Дагестан колеблется от 30 до 70%, что может быть расценено как тяжелая степень эндемии и подтверждает факт неблагоприятного состояния экосистемы в регионе [5].

В районах выраженной эндемии наиболее типичным проявлением эндемического зоба является гипотиреоз [4, 6, 13]. Как показали наблюдения Ф. М. Эгарт [12], гипотиреоз можно отнести и к патологии женщин в перименопаузе. При этом автор подчеркивает необходимость дифференцировки понятия возрастной инволюции ЩЖ с болезнью — гипотиреозом.

Климактерий, как всякий переходный период, требует мобилизации всех адаптивных механизмов организма. В зоне неблагоприятной экосистемы адаптивные возможности организма значительно снижаются, поэтому для разработки системы оздоровительных мероприятий представляется целесообразным выяснить, как протекает климактерический период у женщин, страдающих эндемическим зобом с гипотиреозом.

Целью нашего исследования явилось изучение гормонального профиля гипофизарно-тиреоидной и гипофизарно-яичниковой систем и особенностей клиники у женщин в перименопаузе с эндемическим зобом и гипотиреозом.

Материалы и методы

Нами обследовано 100 женщин, у 60 из которых был диагностирован эндемический зоб с гипотиреозом. Из них основную группу составили 40 пациенток, у которых на фоне патологически измененной ЩЖ развился КС. Группу сравнения с основной группой составили 20 женщин без КС, у которых также имел место эндемический зоб с проявлениями гипотиреоза.                                           .

Контрольную группу составили 40 здоровых женщин в перименопаузе без тиреоидной патологии. У 20 из них имело место патологическое течение климактерия (2-я контрольная группа) и у 20 наблюдалось физиологическое течение переходного периода (1-я контрольная группа).

Для выявления частоты возникновения КС, зависимости его от паритета и патологии ЩЖ нами разработана унифицированная информационная карта, с помощью которой изучали характер менструальной функции: время установления менархе, интенсивность, периодичность, возраст наступления менопаузы, время появления симптомов КС.

При изучении генеративной функции выясняли количество беременностей, интервалы между ними, исходы, осложнения беременностей и родов, применяемые виды регуляции рождаемости, в том . числе аборты.

Степень тяжести КС оценивали по менопаузальному индексу Куппермана в модификации Е. В. Уваровой (1982).

Также были предусмотрены тщательные клинические и лабораторные исследования.

Гормонообразовательную функцию гипофизарно-тиреоидной и гипофизарно-яичниковой систем изучали путем определения уровней тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т₄), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) на радиоизотопном анализаторе фирмы "Гамма-800" у 40 женщин с эндемическим зобом (гипотиреозом) и КС, 20 женщин группы сравнения и 40 женщин 1 -й и 2-й контрольных групп.

Размеры ЩЖ и ее структуру оценивали с помощью ультразвукового исследования на аппарате "Aloka-630" фирмы "Aloka Со., Ltd" с высокочастотным датчиком 7,5 МГц.

Венозную кровь брали на 6—7-й день менструального цикла при наличии менструации, а в постменопаузе — в утренние часы до приема пищи.

Результаты и их обсуждение

Проведенные нами исследования позволили выяснить, что у женщин с гипотиреозом чаще отмечалось позднее половое созревание по сравнению с женщинами с неизмененным тиреоидным статусом. Позднее половое созревание при патологии ЩЖ у женщин с КС констатировано в 41,37% случаев, а при неизмененном ее состоянии — в 32,3%. Средний возраст менархе составил 15 ± 1,2 и 12 ± 1,3 года соответственно (р < 0,05). Таким образом, можно предположить, что в регионе со сниженным содержанием йода в воде и других продуктах питания, при позднем половом созревании и изменении тиреоидного статуса повышена вероятность развития КС.

Анализ репродуктивного анамнеза показал, что с увеличением частоты родов возрастает число женщин с эндемическим зобом с гипотиреозом. Так, из 60 женщин с тиреоидной патологией многорожавшими (4 родов и более) были 29, а из 40 женщин контрольных групп — только 14. На основании этого можно предположить, что частые роды могут способствовать возникновению патологии ЩЖ, что отражается на дальнейшей функции репродуктивной системы и сроках ее угасания. Средний возраст наступления менопаузы составил 46,15 ± 0,35 и 48,55 ± 0,72 года соответственно.

У женщин основной группы выявлены хронические воспалительные заболевания гениталий. Наиболее частыми среди них явились воспалительные процессы придатков матки и эрозии шейки матки. Ретроспективный анализ амбулаторных карт позволил выявить, что у 40 женщин имели место те или иные проявления КС, в том числе у 18 женщин тяжелой, у 14 легкой формы. В 1-й и 2-й контрольных группах были женщины переходного периода без гипотиреоза. КС выявлен только у 20 из них, причем тяжелая форма была у 4, легкая — у 10 женщин. Исходя из этого, можно предположить, что гипотиреоз способствует более тяжелому течению КС.

Симптомы вегетососудистой дисфункции (потливость, повышение АД, головные боли, боли в области сердца, приливы жара, головокружение, чувство онемения) выявлены у 18 женщин с гипотиреозом, причем чаще всего встречались повышение АД и потливость. У 16 женщин отмечены психоэмоциональные проявления: депрессия, раздражительность, бессонница, нарушения полового чувства. Обменно-эндокринные нарушения (ожирение, сахарный диабет, зуд вульвы) выявлены у 6 больных.

Большинство исследователей полагают, что в процессе старения женщины происходят изменения функционального состояния ЩЖ: снижаются биосинтез тиреоидных гормонов, их секреция [1]. Однако существует и другое мнение. Так, D. Вагtuska [16] не выявил изменения с возрастом содержания Т₄, ТТГ, однако наблюдал снижение уровня Т₃. В. Е. Балан [1| показала в своих исследованиях, что концентрация ТТГ в крови при физиологическом климактерии снижается в 1,5 раза, что расценивается автором как один из адаптационных механизмов в процессе старения. В работе Т. Х.-М. Хашаевой и С.-М. А. Омарова [14] показано, что при КС у женщин с сохраненной функцией ЩЖ отмечено увеличение уровня ТТГ в 2—2,3 раза, что, вероятно, обусловлено изменением активности гипоталамических центров на фоне возрастного снижения функции яичников.

Мы изучали состояние гипофизарно-тиреоидной системы в зависимости как от функции ЩЖ, так и от течения перименопаузального периода. Данные исследования приведены в табл. 1.

Сопоставление показателей уровня гормонов во 2-й контрольной и основной группах показало достоверное увеличение содержания ТТГ и тенденцию к снижению уровня Т₃. Уровни Т₄ были идентичными.

Таблица I

Уровни Т₃, Т₄, ТТГ при физиологическом и патологическом климактерии (М ± т)

При сравнении гормональных показателей больных КС и здоровых женщин в перименопаузе выявлена следующая картина. Уровни Т₃ и ТТГ возрастают достоверно и в основной группе, и во 2-й контрольной группе независимо от тиреоидного статуса, но следует отметить, что содержание ТТГ при эндемическом зобе с гипотиреозом возрастает достоверно по сравнению не только с группой сравнения, но и со 2-й контрольной группой. Так, уровень ТТГ при гипотиреозе и КС составил 4,81 ±0,11 мМЕ/л, т. е. был в 1,8 раза выше, чем в группе сравнения (2,27 ± 0,22 мМЕ/л). Он также стал достоверно выше, чем во 2-й контрольной группе.

Уровень ТТГ во 2-й контрольной группе составил 4,40 ± 0,13 мМЕ/л, что в 2 раза выше уровня 1-й контрольной группы (2,21 ± 0,15 мМЕ/л). Уровни Т₃ в основной и 2-й контрольной группе составили 1,65 + 0,17 и 1,88 ± 0,12 нмоль/л соответственно, что достоверно выше значений группы сравнения и 1-й контрольной группы: 1,21 ±0,1 и 1,48 ± 0,11 нмоль/л соответственно. Такое состояние не является признаком гипертиреоза, так как наряду с возрастанием уровня Т₃ увеличивается и содержание ТТГ, уровень которого возрастает несоответственно уровню Т₃.

Таким образом, при КС происходит активация ТТГ и Т₃, причем при гипотиреозе это выражено ярче, что проявляется достоверно более высоким уровнем ТТГ и тенденцией к увеличению содержания Т₃.

Полученные результаты позволяют считать, что наличие КС является одной из причин повышения концентрации ТТГ в сыворотке крови. Наряду с этим стимулирующим выработку ТТГ моментом является и недостаточное торможение функциональной деятельности гипоталамических и гипофизарных структур, связанное со снижением при гипотиреозе функции ЩЖ. Таким образом, отмечено взаимно отягощающее влияние КС и гипотиреоза на функциональную активность ЩЖ и тиреотропную функцию гипофиза.

Нами установлена зависимость тяжести КС от уровня ТТГ, который возрастал соответственно тяжести заболевания, а при гипотиреозе он был достоверно выше и по сравнению с показателями при полноценной ЩЖ (табл. 2).

Уровни периферических гормонов не обнаружили зависимости от тяжести КС.

Таблица 2

Уровни Tj, Т₄, ТТГ в зависимости от тяжести КС (М ± т)

Таким образом, изучение уровня тиреотропина в зависимости от состояния ЩЖ выявило его достоверный рост при сочетании гипотиреоза и средней и тяжелой степени КС. Это подтверждают наши клинические данные о более тяжелом течении КС при эндемическом зобе с гипотиреозом.

При изучении гормонального профиля гипофизарно-яичниковой системы в группе женщин с гипотиреозом в физиологическом климактерии отмечена тенденция к увеличению уровня ФСГ и снижению уровня Л Г по сравнению с женщинами с сохраненной функцией ЩЖ.

Среднее значение ФСГ при патологии тиреоидной системы составило 65,8 ± 5,91 МЕ/л, при неизмененной функции железы — 52,6 ± 4,68 МЕ/л. Уровень Л Г при эндемическом зобе с гипотиреозом был равен 41,08 ± 3,79 МЕ/л, а при неизмененном тиреоидном статусе — 48,21 ± 2,8 МЕ/л. Индекс соотношения ЛГ/ФСГ составил 0,62 при патологии ЩЖ и 0,92 при нормальном ее состоянии. Следовательно, у женщин в перименопаузе при измененном тиреоидном статусе (в частности, при гипотиреозе) происходит значительная рассогласованность деятельности гипоталамических структур в регуляции гонадотропной функции гипофиза, что может быть одним из моментов, способствующих возникновению патологических симптомов климактерического периода.

Уровень гонадотропинов у женщин с КС, развившимся на фоне пониженной функции ЩЖ, был выше. При полноценной функции ЩЖ уровень ФСГ составил 65,3 ± 4,96 МЕ/л, ЛГ — 51,69 ± 3,55 МЕ/л, а при гипотиреозе — 68,17 ± ± 6,99 и 51,8 ± 3,57 МЕ/л соответственно. Также

Таблица 3

нами была сделана попытка выяснить, нет ли закономерности изменения уровня гонадотропинов в зависимости от тяжести КС. Изучение показателей ФСГ и ЛГ по степеням тяжести КС показано в табл. 3.

Наши исследования показали отсутствие какойлибо зависимости тяжести КС от уровня ФСГ у пациенток с нормальной ЩЖ; что касается уровня Л Г, то он достоверно снижался с увеличением тяжести КС. Данная картина отмечена при неизменном тиреоидном статусе: уровень Л Г составил 40,73 ± 2,20 МЕ/л при тяжелой степени КС, 51,94 ± 3,23 МЕ/л при средней и 59,6 ± 2,01 МЕ/л при легкой степени. Разница между показателями достоверна (Р|_2 < 0,01; р₂—з ^< 0,05). Аналогичная картина отмечена и при гипотиреозе.

Индекс ЛГ/ФСГ снижался по мере возрастания тяжести КС: с 0,88 до 0,64 при неизмененном состоянии ЩЖ и с 0,70 до 0,57 при гипотиреозе. Аналогичные данные были получены Ш. Ходжаевой [15], которая проводила исследования у групп женщин с учетом состояния ЩЖ.

Полученные результаты позволяют сделать вывод о влиянии функционального состояния ЩЖ не только на тиреотропную, но и на гонадотропную деятельность гипофиза. Клиническая симптоматика патологического климактерия у женщин с гипотиреозом, по нашему мнению, связана как со степенью выраженности тиреоидной недостаточности, так и с индексом ЛГ/ФСГ.

Выводы

1. Позднее половое созревание, высокий инфекционный индекс, воспалительные заболевания гениталий, частые роды, гипотиреоз, обусловленный эндемическим зобом, являются преморбидным фоном для осложненного течения перименопаузального периода.
2. К неблагоприятным факторам, существенно ускоряющим наступление менопаузы, а следовательно, акселерацию старения, следует отнести тиреоидную патологию (эндемический зоб с гипотиреозом) в сочетании с высоким паритетом. Средний возраст наступления менопаузы у женщин с эндемическим зобом с гипотиреозом составляет 46,15 ± 0,35 года.
3. Гипотиреоидный статус способствует рассогласованности деятельности гипоталамо-гипофизарных структур, что выражается в значительном повышении концентрации ФСГ по сравнению с ЛГ. Снижение индекса ЛГ/ФСГ ниже 0,7 и высокий показатель ТТГ являются прогностическими факторами риска развития тяжелых форм КС.