Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Магнитно-резонансная томография в дифференциальной диагностике аденом гипофиза. Клиническое наблюдение

https://doi.org/10.14341/probl200046426-30

Полный текст:

Аннотация

Состояние гипофиза — центральной железы эндокринной системы — подвержено влиянию многих факторов. Несмотря на то что локализация гипофиза в "индивидуальном" костном "футляре" (ни одно анатомическое образование в человеческом организме не защищено столь механически надежно) указывает на необходимость ограничить внешние воздействия на состояние гипофиза, феномен "пустого турецкого седла" (ПТС) — частая находка при компьютерно-томографическом и магнитнорезонансном исследовании пациентов эндокринологического и неврологического профиля. Диагноз ПТС часто обсуждается в связи с дифференциальным диагнозом аденом гипофиза. Диагностика аденомы гипофиза у пациентов пожилого возраста имеет свои особенности: симптоматика аденомы гипофиза проявляется на фоне совокупности соматических заболеваний. Гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, кардиальный и церебральный атеросклероз затрудняют дифференциальный диагноз, осложняют лечебные мероприятия.

Для цитирования:


Аверкиева Е.В., Воронцов А.В., Владимирова В.П., Марова Е.И. Магнитно-резонансная томография в дифференциальной диагностике аденом гипофиза. Клиническое наблюдение. Проблемы Эндокринологии. 2000;46(4):26-30. https://doi.org/10.14341/probl200046426-30

For citation:


Averkieva E.V., Vorontsov A.V., Vladimirova V.P., Marova E.I. Magnetic resonance imaging in the differential diagnosis of pituitary adenomas. Clinical observation. Problems of Endocrinology. 2000;46(4):26-30. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200046426-30

Состояние гипофиза — центральной железы эндокринной системы — подвержено влиянию многих факторов. Несмотря на то что локализация гипофиза в "индивидуальном" костном "футляре" (ни одно анатомическое образование в человеческом организме не защищено столь механически надежно) указывает на необходимость ограничить внешние воздействия на состояние гипофиза, феномен "пустого турецкого седла" (ПТС) — частая находка при компьютерно-томографическом и магнитнорезонансном исследовании пациентов эндокринологического и неврологического профиля. Диагноз ПТС часто обсуждается в связи с дифференциальным диагнозом аденом гипофиза. Диагностика аденомы гипофиза у пациентов пожилого возраста имеет свои особенности: симптоматика аденомы гипофиза проявляется на фоне совокупности соматических заболеваний. Гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, кардиальный и церебральный атеросклероз затрудняют дифференциальный диагноз, осложняют лечебные мероприятия.

Несмотря на локализацию внутрипешеристой части внутренней сонной артерии в непосредственной близости от турецкого седла и собственно гипофиза (зачастую горизонтальный отрезок сифо' на формирует латеральные стенки турецкого седла), мы не встретили в литературе указаний на возможное участие аномалий строения внутренней сонной артерии в формировании ПТС, воздействия на гипофиз. Мы решили привести предлагаемый клинический анализ для того, чтобы обратить внимание радиологов и клиницистов на еще один, ранее (по нашим данным) не описанный, механизм формирования феномена ПТС, предостеречь от возможных ошибок при постановке диагноза аденомы гипофиза, предложить дополнительные методические возможности магнитно-резонансной томографии (МРТ) для проведения дифференциальной диагностики аденомы гипофиза и ПТС.

Наше внимание привлек следующий клинический случай. В отделение нейроэндокринологии Института клинической эндокринологии Эндокринологического научного центра РАМН поступила больная Н., 67 лет, с направительным диагнозом ”макроаденома гипофиза". При поступлении больная предъявляла жалобы на головные боли, повышение артериального давления, общую слабость, бессонницу.

Из анамнеза выяснено, что головные боли беспокоят больную в течение многих лет. Повышение артериального давления отмечается более 25 лет. Отмечено ухудшение состояния в течение последних 6 лет, когда головные боли стали носить упорный характер, а артериальное давление стало стабильно высоким.

При обследовании по месту жительства на краниограмме (рис. 1) выявлено резко увеличенное в переднезаднем размере турецкое седло с истонченными стенками. При компьютерной томографии — КТ (рис. 2, о — до введения контрастного препарата, б — после введения контрастного препарата)

Рис. I. Краниограмма больной Н.

Рис. 2. Компьютерная томограмма.

а — до введения контрастного препарата; б — после введения контрастного препарата.

получены изображения увеличенного в размерах турецкого седла. В седле выявлено содержимое жидкостной плотности. В правой половине седла визуализируется образование мягкотканной плотности, распространяющееся в правый кавернозный синус. Образование накапливает контрастный препарат.

Больная госпитализирована в Эндокринологический научный центр РАМН для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения.

В отделении нейроэндокринологии проведено гормональное исследование крови: кортизол — 363 нмоль/л (норма 150—650 нмоль/л), пролактин — 554 Мед/л (норма 116—406 Мед/л), ТТГ — 3,5 Мед/л (норма 0,167—2,87 Мед/л), Л Г — 36,7 Ед/л (норма 0,5—5 Ед/л), ФСГ — 33,4 Ед/л (норма 1,8—10,5 Ед/л). Клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови — без особенностей.

Рис. 3. Магнитно-резонансные томограммы.

а — Т|-фронтальное изображение; о — Т|-сагиттальное изображение; в — Тз-фронтальное изображение; г — Тэ-сагиттальное изображение.

На серии магнитно-резонансных томограмм в трех проекциях (рис. 3) срединные образования не смещены. Желудочковая система не расширена и не деформирована. Отмечается умеренное расширение конвекситальных субарахноидальных пространств, сильвиевых борозд. В белом веществе головного мозга визуализируются множественные очаги (до 5 мм), гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях и изоинтенсивные на Т|-взвешенных изображениях (глиоз).

Турецкое седло увеличено в объеме (переднезадний размер до 18 мм), в полости седла — ликвор. В левой половине седла определяется гипофиз, значительно уменьшенный в размерах, имеющий неправильную форму. Воронка гипофиза расположена асимметрично (слева).

При проведении бесконтрастной магнитно-резонансной ангиографии (рис. 4) получены изображения артерий основания черепа, виллизиева круга. Обращает на себя внимание увеличение калибра правой внутренней сонной артерии до 6 мм по сравнению с левой (до 4 мм), а также удлинение интракраниальной части правой внутренней сонной артерии, в результате чего увеличенная артериальная петля из кавернозного синуса пролабирует справа в полость турецкого седла. Заключение МРТ: картина ПТС. Данных, свидетельствующих о наличичи аденомы гипофиза, нет. Атипичная локализация правой внутренней сонной артерии. Дисциркуляторная энцефалопатия.

Многократно описаны случаи профузного носового кровотечения при наличии аневризм каме-

Рис. 4. Магнитно-резонансная артериография — разный угол наклона к аксиальной (горизонтальной) плоскости.

нистой части внутренней сонной артерии, так как костная пластинка, отделяющая внутреннюю сонную артерию в сонном канале от слуховой трубы, истончается вследствие воздействия аневризмальных пульсаций [2]. Внутрипешеристые аневризмы истончают костную пластинку стенки клиновидной пазухи. Показано [4], что травматические аневризмы пещеристой части внутренней сонной артерии в 80% случаев имеют тенденцию к костным эрозиям.

Выходя из сонного канала, внутренняя сонная артерия образует S-образный изгиб, в котором различают 3 отрезка: задний восходящий, горизонтальный и передний восходящий, образующих пещеристую часть (сифон) внутренней сонной артерии. Горизонтальный отрезок сифона расположен по обе стороны турецкого седла, а в 18,4% случаев плотно прилежит к гипофизарной капсуле, образуя на ее поверхности небольшой отпечаток |1|. В литературе [3] описаны варианты строения сифона в виде элонгации, мегасифона, мегадолихосифона, асимметрии диаметра внутренней сонной артерии, гипопластичного, апластичного строения. Внутренняя сонная артерия крепко фиксирована в двух местах: проксимально, на выходе из сонного канала, и дистально, на выходе через внутренний листок твердой мозговой оболочки. Таким образом, сифон является относительно подвижным сегментом, легко подвергающимся гидродинамическим ударам крови |1|. В нашем случае имеющаяся у больной анатомическая особенность правой внутренней сонной артерии в виде увеличения диаметра, петлеобразного удлинения сифона с пролабированием в полость турецкого седла при наличии . дополнительных условий (длительной артериальной гипертензии) явилась причиной истончения стенок и увеличения размеров турецкого седла, атрофии и смещения гипофиза влево в результате гидродинамических пульсаций.

При обследовании больной по месту жительства проведена КТ хиазмально-селлярной области с внутривенным контрастированием. Опыт сравнения возможностей КТ и МРТ в диагностике аденом гипофиза однозначно свидетельствует в пользу МРТ, особенно для выявления микроаденом, где КТ совершенно недостаточно. Однако в данном случае речь шла о макроаденоме; контрастное усиление позволило визуализировать (см. рис. 2, б) "мягкотканное образование, накапливающее контраст, распространяющееся в кавернозный синус”. В данном случае имеет место ошибка интерпретации: за аденому принята петля внутренней сонной артерии, естественно, ярко контрастированная, атипично расположенная в полости турецкого седла. Слева хорошо видна контрастированная левая внутренняя сонная артерия, также прилежащая к турецкому седлу — без пролабирования.

На примере данного клинического случая видно, что наличие анатомической атипии внутренних сонных артерий в виде асимметрии диаметра внутренней сонной артерии, элонгации, мегасифона, мегадолихосифона на фоне артериальной гипертензии может являться фактором риска формирования ПТС в результате гидродинамической пульсации. Методом выбора для диагностики ПТС является МРТ в трех проекциях. Для дифференциальной диагностики аденомы гипофиза и ПТС при подозрении на наличие сочетания атипии строения внутренней сонной артерии с артериальной гипертензией показана магнитно-резонансная артериография сифона внутренней сонной артерии для улучшения визуализации параселлярных структур и уточнения патогенеза ПТС.

Список литературы

1. Аврамов Т. Д. Анатомические основы носовых кровотечений при разрыве пещеристой части внутренней сонной артерии: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1988.

2. Morantz R. L., Kirchner F. R., Kishore P. // Surg. Neurol. — 1976. Vol. 6. P. 313-318.

3. Parkinson D. // Cerebral Aneurysms / Eds H. W. Pia et al. — Berlin, 1979. P. 62-66, 79-83.

4. Paullus W. S., Norwood C. IT, Morgan H. W. // J. Neurosurg. — 1979. Vol. 51, N 5. P. 707-709.


Об авторах

Е. В. Аверкиева

Эндокринологический научный центр Минздрава


Россия


А. В. Воронцов

Эндокринологический научный центр Минздрава


Россия


В. П. Владимирова

Эндокринологический научный центр Минздрава


Россия


Е. И. Марова

Эндокринологический научный центр Минздрава


Россия


Для цитирования:


Аверкиева Е.В., Воронцов А.В., Владимирова В.П., Марова Е.И. Магнитно-резонансная томография в дифференциальной диагностике аденом гипофиза. Клиническое наблюдение. Проблемы Эндокринологии. 2000;46(4):26-30. https://doi.org/10.14341/probl200046426-30

For citation:


Averkieva E.V., Vorontsov A.V., Vladimirova V.P., Marova E.I. Magnetic resonance imaging in the differential diagnosis of pituitary adenomas. Clinical observation. Problems of Endocrinology. 2000;46(4):26-30. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200046426-30

Просмотров: 125


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)