Оценка йодной недостаточности в отдельных регионах России

Йод — необходимый элемент для нормального роста и развития животных и человека. В организме человека йод присутствует в небольшом количестве (15—20 мг), и потребность в нем, необходимая для нормального развития, составляет всего 100—150 мкг вдень. Особое биологическое значение йода заключается в том, что он является составной частью молекул гормонов щитовидной железы: тироксина и трийодтиронина.

Йод находится в почве и морской воде в виде йодида. Концентрация йодида в морской воде составляет около 50—60 мкг/л, а в воздухе — около 0,7 мкг/м³. Содержание йода в почве очень варьирует (от 50 до 9000 мкг/кг) и связано с уровнем ее промерзания в течение последнего ледникового периода — когда ледники таяли, йод из почвы высаливался в лежащие ниже плодородного слоя уровни. Наиболее обеднены йодом горные местности. Йодный дефицит характерен для всех возвышенностей, подвергающихся частому выпадению дождей со стоком воды в реки. Однако дефицит йода может наблюдаться и в областях, расположенных ниже уровня моря, если они удалены от океана, как, например, в центральных районах Африки или Европы и даже в таких прибрежных районах, как Нидерланды, Финляндия и Греция.

Обычно в Иоддефицитных регионах концентрация йода в воде составляет менее 2 мкг/л. Вода, как правило, не является серьезным источником поступления йода в организм человека. Поскольку в питьевой воде содержится мало йода, основное количество этого микроэлемента мы потребляем с пищей. Наиболее высока концентрация йода в морской рыбе и морепродуктах — приблизительно 800—1000 мкг/кг, особенно богаты йодом морские водоросли (от 5000 до 900 000 мкг/кг) и губки (3 800 000 мкг/кг). Очень много йода в рыбьем жире. Содержание йода в таких распространенных продуктах питания, как молоко, яйца, мясо, зерновые, овощи, зависит от уровня йода в почве, поэтому в йоддефицитных районах они не могут служить источником достаточного поступления этого микроэлемента в организм [2].

Недостаточное поступление йода в организм приводит к развертыванию последовательных приспособительных процессов, которые способны поддерживать нормальный синтез тиреоидных гормонов. Однако если дефицит йода сохраняется достаточно долго, то происходит срыв механизмов адаптации с последующим снижением синтеза тиреоидных гормонов и развитием заболеваний, обусловленных дефицитом йода [1, 10].

В последние годы с появлением новых методов исследования изменились подходы к методике проведения эпидемиологического анализа йоддефицитных заболеваний [7, 12]. В прошлом степень йодной недостаточности определяли по содержанию йода в различных объектах внешней среды, что довольно точно характеризовало содержание йода в воде и почве, но мало отражало величину потребления йода человеком. Надо отметить, что содержание йода в природе статично, а у людей может существенно меняться в зависимости от характера питания и на фоне проведения программ йодной профилактики.

В современных условиях вместо определения содержания йода в воде и почве было рекомендовано определять его в моче [6]. Известно, что более 80% йода выводится из организма почками и, следовательно, концентрация йода в моче достаточно точно отражает величину его потребления с пищей. Тем самым устраняется необходимость проведения технически сложных и дорогостоящих определений концентрации йода в многочисленных продуктах питания, составляющих рацион современного человека.

Начиная с 1990 г. коллектив ЭНЦ РАМН стал оценивать уровень йодной недостаточности на территории России.

Материалы и методы

Для оценки степени йодной недостаточности мы использовали показатели экскреции йода с мочой. Концентрацию йода определяли в разовой порции мочи церий-арсенитовым методом [13] в лаборатории клинической биохимии ЭНЦ РАМН (руководитель — доктор мед. наук Б. П. Мищенко).

В связи с тем что концентрация йода в моче у отдельных лиц меняется день ото дня и даже в течение суток, она не может отражать обеспеченность конкретного человека йодом. Метод определения концентрации йода в моче пригоден только для эпидемиологических исследований. Для оценки обеспеченности популяции йодом желательно проводить исследование концентрации йода в разовой порции мочи у нескольких десятков человек, минимальное число проб при этом не должно быть менее 30 до профилактики и не менее 10 на фоне ее проведения [11].

Эпидемиологические критерии оценки тяжести йодной недостаточности, основанные на определении концентрации йода в моче

Ранее было установлено, что концентрация йода в разовой порции мочи хорошо коррелирует с уровнем йода в суточной моче [8]. Результаты могут выражаться в микрограммах на 1 л мочи или на 1 г креатинина.

Возможности определения этого индикатора широки, так как требуется небольшое (0,5—1 мл) количество мочи, которое легко собирается, транспортируется и хранится. Необходимое условие для точности результата — исключение попадания йода, непосредственно или с парами, в обследуемые образцы мочи.

Согласно критериям ВОЗ, если медиана экскреции йода с мочой превышает 100 мкг на 1 л, это означает, что в данной популяции дефицита йода нет [4] (табл. I).

Объем щитовидной железы определяли ультразвуковым методом. Для определения частоты зоба использовали нормативы объема щитовидной железы, рассчитанные с учетом площади поверхности тела [5].

Громадные территории России обусловили выборочный характер обследования. Основная работа была проведена в регионах центральной части России, занимающих срединную часть Русской равнины. В настоящее исследование были включены жители городов, районных центров, поселков и сел.

Всего было обследовано 10 853 человека. Жителей этих местностей отличает большое разнообразие в потреблении продуктов питания.

Результаты и их обсуждение

Поскольку величина экскреции йода с мочой имеет высокую амплитуду колебаний, а также в связи с тем, что статистическое распределение уровня йода в моче в исследуемых регионах характеризуется несимметричностью (смещение центра распределения в сторону меньших значений) и значительным эксцентриситетом (табл. 2), предпочтительнее использовать медиану йодурии для оценки характерного значения данного параметра в популяции.

В то же время исследование только одного показателя концентрации йода в моче — медианы — не позволяет точно оценить напряженность йодной недостаточности в конкретном регионе. Дополнительным критерием оценки является показатель частотного распределения, т. е. число вариантов в 4 классах вариационного ряда: < 20 мкг/л, 20—49 мкг/л, 50—99 мкг/л, > 100 мкг/л.

В районах с одинаковым уровнем медианы величина экскреции йода с мочой может сдвигаться в сторону более высоких или более низких концентраций, что, как показали наши исследования, будет определять разную напряженность зобной эндемии в регионах.Так, медиана концентрации йода в моче у детей, проживающих в Москве и Московской области, находилась в диапазоне легкой степени йодной недостаточности (72 и 58 мкг/л соответственно), однако число наблюдений с концентрацией йода менее 20 мкг/л в Московской области было в 7 раз больше, чем в Москве. Более низким показателям йодурии соответствовала и большая частота зоба: 7,3—12,5% в Москве и 8,9—30% в Московской области (рис. 1).

Следовательно, чтобы оценить степень выраженности йодной недостаточности, помимо исследования уровня йодурии, нужно проводить анализ частотного распределения концентрации йода в моче у данной группы обследуемых.

Эпидемиологические исследования, проведенные с 1990 г. сотрудниками ЭНЦ РАМН совместно с местными органами здравоохранения, позволили охарактеризовать современное состояние йодной недостаточности в различных регионах России (рис. 2).

Самым благополучным районом из всех обследованных оказалась Москва (медиана концентрации йода в моче составила 72 мкг/л). У жителей Московской области степень йодной недостаточности зависела от местности, в которой проводили исследование. В г. Павловский Посад медиана концентрации йода в моче варьировала от 58 до 76 мкг/л. В сельских районах степень йодной недостаточности была более выражена — медиана концентрации йода в моче колебалась от 25 до 49 мкг/л. В сельских районах Тамбовской, Тульской, Калужской, Воронежской, Орловской областей ситуация мало отличалась от сельских районов Московской области. Медиана концентрации йода колебалась от 28 до 58 мкг/л.

Более выраженные проявления зобной эндемии в сельской местности объясняются особенностями питания местных жителей. Если жители городов и районных центров пользуются центральным водоснабжением и в их пищевом рационе большую долю составляют привозные продукты, включая морские и обогащенные микроэлементами, то жители сельских районов употребляют в пищу в основном продукты местного происхождения (с приусадебных участков), которые в условиях йодного дефицита содержат мало этого микроэлемента.

Следует отметить, что в ряде областей России (Брянской, Тульской, Калужской, Орловской), пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС, выявлена йодная недостаточность. Известно, что дефицит йода способствует значительному накоплению радиоактивного йода в щитовидной железе и, следовательно, может явиться фактором повышенного риска развития онкологических заболеваний [3, 9].

Выраженный йодный дефицит обнаружен на обширных территориях Западной (Тюменская область) и Восточной (Красноярский край, Якутия, Республика Тыва) Сибири. Большинство детей имели концентрацию йода в моче ниже 50 мкг/л, а в ряде регионов — менее 20 мкг/л.

Неблагоприятную роль в развитии йоддефицитных заболеваний за последние годы сыграли значительные изменения в характере питания: троекратное снижение потребления морской рыбы и морепродуктов, богатых йодом, а также мяса и молочных продуктов, содержание йода в которых относительно более высоко. Кроме того, у населения

Анализ распределения уровня йода в моче у детей, проживающих в районах с разным уровнем йодной недостаточности

Примечание. Медиана — средняя, относительно которой ряд распределения делится на 2 половины: в обе стороны от медианы располагается одинаковое число членов ряда (вариант).

в сельской местности и небольших городах в питании велика доля местных продуктов, в том числе с приусадебных участков, которые в условиях природного йодного дефицита содержат мало йода. При этом в течение последних 5—7 лет производство йодированной соли в России и импорт ее из стран СНГ практически свернуты.

По данным наших исследований, реальное потребление йода в России составляет всего 40—80 мкг в день, т. е. ниже рекомендованного уровня в 2—3 раза, что обусловливает высокую распространенность зобной эндемии.

Наиболее универсальным методом восполнения йодного дефицита является использование йодированной поваренной соли. В 1997 г. был принят новый ГОСТ на йодированную поваренную соль, который предполагает внесение в нее 40 ± 15 г йода на 1 т. Исследования, выполненные коллективом ЭНЦ РАМН, показали высокую эффектив-

Рис. 1. Частота увеличения щитовидных желез и содержание йода в моче у школьников Москвы (а) и Московской области: город (б), село (в).

Рис. 2. Уровень йодурии (медиана, в мкг/л) в отдельных регионах Российской Федерации.

Рис. 3. Частотное распределение концентрации йода в моче (в %) у детей школьного возраста до приема и на фоне приема йодированной соли.

Здесь и на рис. 4: темные столбики — исходно; светлые — через 3 мес. По осям абсцисс — концентрация йода (в мкг/л).

Рис. 4. Частотное распределение концентрации йода в моче (в %) у детей школьного возраста до приема и на фоне приема 100 мкг калия йодида (фирма "Берлин-Хеми").

ность использования йодированной соли как метода йодной профилактики. На фоне регулярного употребления йодированной поваренной соли медиана концентрации йода в моче увеличилась с 50 до 188 мкг/л у детей, проживающих в районах с легким и умеренным дефицитом йода. В образцах мочи стали преобладать пробы с концентрацией йода более 100 мкг/л (рис. 3).

Методом групповой и индивидуальной йодной профилактики является назначение стандартной дозы йода в виде йодсодержащих препаратов. В своем исследовании для восполнения йодной недостаточности у детей школьного возраста в районах с умеренным дефицитом йода мы использовали калия йодид 200 Берлин-Хеми (фирмы "Берлин-Хеми").

На фоне приема 100 мкг калия йодида медиана концентрации йода в моче возросла с 48 до 128 мкг/л. Процент детей, имеющих низкую концентрацию йода в моче, значительно снизился (рис. 4).

Таким образом, наши исследования показали, что регулярный прием 100 мкг калия йодида (фирмы "Берлин-Хеми") позволяет поддерживать нормальную концентрацию йода в моче у большинства детей, проживающих в районах с умеренным йодным дефицитом. Однако, учитывая, что часть детей имеет показатели концентрации йода в моче менее 100 мкг/л, дозу препарата можно увеличить до 150—200 мкг в сутки.

Выводы

Эпидемиологические исследования, проведенные в 25 регионах России, обнаружили на всех исследованных территориях йодную недостаточ-ность разной степени выраженности. Фактическое потребление йода населением обследованных районов составляет в среднем 40—80 мкг/сут при норме, определенной ВОЗ, в 150 мкг/сут.

1. Анализ показателей экскреции йода с мочой позволил выявить следующие закономерности: наиболее низкие концентрации йода были выявлены у жителей сельской местности (медиана — 30—58 мкг/л) по сравнению с более урбанизированными районами — городом, районным центром (медиана 50—78 мкг/л); дефицит йода был более выражен в регионах восточной части России, где преобладала йодная недостаточность средней степени (медиана концентрации йода в моче 30—52 мкг/л), а в отдельных районах — тяжелая степень йодного дефицита (медиана 16—20 мкг/л). В регионах западной части России преобладала йодная недостаточность легкой и средней степени тяжести (медиана 30—87 мкг/л).
2. При определении степени выраженности йодного дефицита необходимо учитывать показатель медианы и частотное распределение концентрации йода в моче, которое оценивает процентное соотношение проб, имеющих концентрацию йода в моче в диапазоне до 20 мкг/л, 20— 49 мкг/л, 50—99 мкг/л и выше 100 мкг/л.
3. Наличие практически тотального йодного дефицита и высокой распространенности зобной эндемии на территории России требует обязательного и неотложного проведения лечебно-профилактических мероприятий по ликвидации йодной недостаточности и заболеваний, с ней связанных.
4. В качестве основного метода йодной профилактики в центральной части России рекомендуется использовать йодированную поваренную соль, обогащенную йодитом калия в дозе 40 ± 15 мкг/кг соли.
5. При проведении групповой и индивидуальной йодной профилактики детям школьного возраста рекомендуется назначать 150—200 мкг йода в сутки в составе таблетированных форм йода.