Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба

https://doi.org/10.14341/probl200551540-42

Полный текст:

Аннотация

Представленные рекомендации не претендуют на систематическое изложение всех аспектов диагностики и лечения узлового зоба и не призваны заменить руководства по различным медицинским дисциплинам. В реальной клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, в связи с чем окончательное решение в отношении конкретного пациента и ответственность за него возлагаются на лечащего врача.


Представленные рекомендации посвящены преимущественно диагностике и лечению узлового (многоузлового) эутиреоидного коллоидного, в разной степени пролиферирующего зоба у взрослых лиц (старше 18 лет) и являются согласованным мнением разработавших их экспертов РАЭ. Узловой (многоузловой) токсический зоб, опухоли (злокачественные и доброкачественные), а также другие заболевания, которые могут проявляться узловыми образованиями щитовидной железы (ЩЖ), обсуждаются преимущественно в контексте дифференциальной диагностики. Рекомендации также не затрагивают особенностей диагностики и лечения узлового зоба у детей и подростков.

Для цитирования:


Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Герасимов Г.А., Ветшев П.С., Гринева Е.Н., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э., Бельцевич Д.Г., Свириденко Н.Ю., Трошина Е.А., Петунина Н.А., Мазурина Н.В., Гарбузов П.И., Румянцев П.О., Ильин А.А., Артемова А.М. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба. Проблемы Эндокринологии. 2005;51(5):40-42. https://doi.org/10.14341/probl200551540-42

For citation:


Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeyev V.V., Gerasimov G.A., Vetshev P.S., Grineva E.N., Kuznetsov N.S., Vanushko V.E., Beltsevich D.G., Sviridenko N.Yu., Troshina E.A., Petunina N.A., Mazurina N.V., Garbuzov P.I., Rumyantsev P.O., Ilin A.A., Artemova A.M. Clinical guidelines developed by the Russian Association of Endocrinologists for the diagnosis and treatment of nodular goiter. Problems of Endocrinology. 2005;51(5):40-42. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200551540-42

I. Цель рекомендаций

 — суммировать мнения экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по ключевым и наиболее принципиальным аспектам проблемы узлового зоба применительно к клинической практике и разработать базовые рекомендации по его диагностике и лечению.

II. Ограничения рекомендаций в продуктах питания) через многие годы после его формирования.

Таким образом, основными направлениями диагностики и дальнейшего наблюдения пациентов с узловым зобом являются исключение злокачественной опухоли ЩЖ, а также диагностика и определение риска развития декомпенсации функциональной автономии ЩЖ, компрессионного синдрома и косметического дефекта.

Представленные рекомендации не претендуют на систематическое изложение всех аспектов диагностики и лечения узлового зоба и не призваны заменить руководства по различным медицинским дисциплинам. В реальной клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, в связи с чем окончательное решение в отношении конкретного пациента и ответственность за него возлагаются на лечащего врача.

Представленные рекомендации посвящены преимущественно диагностике и лечению узлового (многоузлового) эутиреоидного коллоидного, в разной степени пролиферирующего зоба у взрослых лиц (старше 18 лет) и являются согласованным мнением разработавших их экспертов РАЭ. Узловой (многоузловой) токсический зоб, опухоли (злокачественные и доброкачественные), а также другие заболевания, которые могут проявляться узловыми образованиями щитовидной железы (ЩЖ), обсуждаются преимущественно в контексте дифференциальной диагностики. Рекомендации также не затрагивают особенностей диагностики и лечения узлового зоба у детей и подростков.

III. Определение

Узловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования ЩЖ, выявляемые с помощью пальпации и визуализирующих инструментальных методов диагностики (чаще всего — ультразвукового исследования — УЗИ). Термин многоузловой зоб" целесообразно использовать при обнаружении в ЩЖ 2 узловых образова- ап<у\И более- Наиболее частым заболеванием (около УУ70), протекающим с формированием узловых образований (узлов) ЩЖ, является коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб, который по морфологии не относится к опухолям ЩЖ. Патологическое и прогно- нл ГЛОе значение узлового зоба сводится к относитель- постг льшому риску того, что узловое образование яв- зл^аи™Качественной опухолью ЩЖ (2-5%); среди встоеч^оННЫХ онколей ЩЖ чаще всего (более 90%) ляоный ж аь'со^лифференцированный рак (папил- pncKv значите™ ^ЛЯрнь1й)’ относительно небольшому SZS? ЩЖ С0 СДаВЛеНИСМ 0К- ского дефекта- более с™. Ф°рмированием косметиче- Функциональной автонади^ЩЖ "и РИ<ЖУ развития (особенно в регионах с сохпаиаиГ^ И ™реотоксикоза pci ионах с сохраняющимся дефицитом йода 40

IV. Диагностика узлового зоба

IV.1. Физикальное исследование

Методом первичной диагностики узлового зоба является пальпация ЩЖ. Алгоритм обследования пациентов с пальпируемыми узловыми образованиями (см. ниже) представляется наиболее разработанным. Патологическое значение случайно выявленных при УЗИ непальпи- руемых образований ("фокальных зон", "зобных изменений”, кальцинатов и прочих эхографических феноменов) небольшого размера (диаметром менее 1 см) сомнительно, а алгоритм обследования таких пациентов остается предметом дискуссии. При обнаружении пальпируемого узлового образования ЩЖ показано дальнейшее обследование, направленное на его морфологическую диагностику и оценку функции ЩЖ.

IV.2. Лабораторное исследование

При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ показана оценка уровня ТТГ высокочувствительным методом. При обнаружении сниженного уровня ТТГ дополнительно определяют уровень свободных Т4 и Т3, при обнаружении повышенного уровня ТТГ — уровень свободного Т4. Определение уровня тиреоглобулина, а также антител к ЩЖ в диагностическом поиске при узловом зобе нецелесообразно.

IV.3. УЗИ ЩЖ

УЗИ является самым распространенным методом ви зуализации ЩЖ. Показанием к УЗИ ЩЖ является л - дозрение на любую ее патологию, вызванное на осно нии жалоб пациента, данных пальпации и/или горм - нального исследования. УЗИ не является скрининговы методом и не показано при отсутствии других дани свидетельствующих о патологии ЩЖ. Это связан 0 крайне низкой экономической эффективностью так рода исследований, высокой вероятностью обнаруже» клинически незначимых эхографических изменен ЩЖ, выявление, а затем уточнение природы коТ°р я приводит к неоправданной психологической травме* пациента. Протокол УЗИ должен содержать информ цию о топографии ЩЖ, размерах (линейных и объеь л структуре, очаговых изменениях и объемных обРаа°т. ниях с описанием их расположения, размеров и эх руктуры, а также описание размеров и эхоструктуры Р гионарных лимфатических узлов. Заключение протоки

УЗИ нетождественно клиническому и/или морфологическому диагнозу, формулируется с учетом общепринятых классификаций и терминов. Воспроизводимость УЗИ ШЖ невысока: вариабельность результатов при обследовании одного и того же пациента разными исследователями составляет 10—30%. Информативность и воспроизводимость метода значительно зависят от класса используемой аппаратуры и квалификации врача.

IV. 4. Радиоизотопное сканирование

Для рутинной сцинтиграфии ЩЖ наиболее целесообразно использование 99тТс. При обследовании пациентов с узловым зобом основной целью сцинтиграфии ЩЖ является диагностика функциональной автономии ЩЖ. Следует принимать во внимание, что наибольший риск наличия функциональной автономии (как компенсированной, так и декомпенсированной) имеют пожилые пациенты с многоузловым зобом. Диагностическое значение сцинтиграфии ЩЖ может быть охарактеризовано следующим образом. Она неинформативна для первичной диагностики узлового зоба (для обнаружения узлов и оценки их размеров) и не является конкурирующим с УЗИ методом исследования для верификации пальпируемых образований ЩЖ; неинформативна для диагностики рака ЩЖ; не является конкурирующим с тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ) ЩЖ методом исследования. Метод признан наиболее чувствительным для диагностики и дифференциальной диагностики функциональной автономии ЩЖ и дифференциальной диагностики патогенетических вариантов тиреотоксикоза (истинный, деструктивный, артифициаль- ный); пригоден для диагностики загрудинного зоба, эктопированной ткани ЩЖ и метастазов высокодифференцированного рака ЩЖ.

Основными показаниями к проведению сцинтиграфии ЩЖ у пациентов с узловым зобом являются сниженный уровень ТТГ (дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом); подозрение на компенсированную (на фоне нормального уровня ТТГ) функциональную автономию ЩЖ; основной группой риска в этом плане являются пациенты пожилого и среднего возраста.

Еще более чувствительным методом диагностики компенсированной функциональной автономии ЩЖ является супрессивная сцинтиграфия ЩЖ (на фоне супрессии ТГГ препаратами тиреоидных гормонов). Ее протокол и показания остаются предметом дискуссии.

IV. 5. Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография

МРТ и КТ обладают весьма низкой информативностью в диагностике узлового зоба при весьма значительной стоимости. Показания к их проведению могут быть ограничены отдельными случаями загрудинного зоба и распространенными формами рака ЩЖ.

IV. 6. ТАБ ЩЖ

ТАБ ЩЖ является методом прямой морфологической (цитологической) диагностики при узловом зобе и позволяет провести дифференциальный диагноз заболеваний, проявляющихся узловым зобом, и исключить злокачественную патологию ЩЖ. По данным многочисленных исследований чувствительность ТАБ в выявлении рака составляет 70—98% (в среднем около 80%), а специфичность - 70-100% (в среднем 92%). В некоторых случаях цитологическое исследование не является ончательным (так называемые промежуточные, неопределенные или подозрительные на злокачественные ас- ираты). На основании данных ТАБ, как правило, не- зможно отличить высокодифференцированный фолликулярный рак (из А- или В-клеток, так называемый портлеклеточный) от аденомы, поэтому предлагается формулировать цитологическое заключение "фолликулярная опухоль (неоплазия) из А- или В-клеток", считать их подозрительными на злокачественные (промежуточными, неопределенными) и рекомендовать хирургическое вмешательство со срочным гистологическим исследованием. Редко в эту группу попадают аспираты, подозрительные на папиллярный рак. Преимущества и недостатки технических вариантов проведения ТАБ продолжают обсуждаться, тем не менее контроль УЗИ позволяет существенно увеличить информативность ТАБ, особенно когда речь идет об узловых образованиях с кистозным компонентом (10—25% всех узлов ЩЖ) и при решении вопроса о пункции наиболее подозрительного в отношении рака узла при многоузловом зобе. В специализированных центрах доля неинформативных пункций при узловом зобе составляет около 5—10%. Показаниями к проведению ТАБ в рамках диагностики узлового зоба являются узловые образования ЩЖ диаметром > 1 см (выявленные при пальпации и/или УЗИ); проведение ТАБ при случайно выявленных образованиях меньшего размера целесообразно только при подозрении на злокачественную опухоль ЩЖ по данным УЗИ при условии технической возможности выполнить пункцию под контролем УЗИ; клинически значимое увеличение ранее выявленного узлового образования ЩЖ при динамическом наблюдении; ТАБ сама по себе не является методом динамического наблюдения при узловом зобе, и при отсутствии прогрессирующего роста последнего периодическое проведение ТАБ не показано.

Заключение морфолога должно содержать описательную часть и цитологический диагноз, который позволит клиницисту принять соответствующее решение. Наиболее эффективно в этом плане использование стандартных заключений, которые широко используются в литературе и на основании которых разработана детальная тактика лечения и наблюдения пациентов. Среди стандартных заключений по результатам цитологического исследования материала, полученного при ТАБ ЩЖ, могут быть рекомендованы следующие.

Неопухолевые заболевания ЩЖ

  1. Коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб.
  2. Аутоиммунный тиреоидит.
  3. Подострый (гранулематозный) тиреоидит.

Злокачественные опухоли

  1. Папиллярная карцинома.
  2. Медуллярная карцинома.
  3. Анапластическая карцинома.
  4. Лимфома.
  5. Метастазы экстратиреоидной опухоли в ЩЖ.

Подозрительные на злокачественные (предположительные или промежуточные)

  1. фолликулярная неоплазия.
  2. Неоплазия из клеток Гюртле—Ашкенази.

Использование неизвестных широкому кругу клиницистов-эндокринологов формулировок, заключений, содержащих только описательную часть, а также заключений без конкретного цитологического диагноза ("атипичных клеток не обнаружено", "данных, указывающих на рак, нет" и т. д.) существенно затрудняет постановку клинического диагноза и, как правило, требует пересмотра препаратов или повторной ТАБ. Любые описательные ответы результатов цитологического обследования рассматриваются как неинформативные.

V. Лечение и наблюдение

V. 1. Опухоли ЩЖ и предположительные (промежуточные) диагнозы

Постановка диагноза злокачественной опухоли ЩЖ в подавляющем большинстве случаев диктует необходимость оперативного лечения В ситуации часто встречающихся высокодифференцированных злокачественных опухолей ЩЖ (папиллярный и фолликулярный рак) наиболее стандартный лечебный подход подразумевает тиреоидэктомию с центральной шейной лимфаденэктомией (при верифицированных метастазах в боковых треугольниках шеи — с футлярно-фасциальной лимфодис- секцией) с последующей терапией 1311 и пожизненным динамическим наблюдением на фоне заместительно-супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов. Оперативное лечение целесообразно проводить в учреждениях, специализирующихся на хирургическом лечении патологии ЩЖ. Поскольку цитологическое исследование аспирата ЩЖ, как правило, не позволяет дифференцировать доброкачественную фолликулярную аденому от высокодифференцированного рака ЩЖ (портлекле- точную аденому от рака из клеток Гюртле), в этой ситуации пациенту показано оперативное лечение. Объем операции подразумевает удаление пораженной доли ЩЖ со срочным гистологическим исследованием. При выявлении рака ЩЖ удаляют оставшуюся долю ЩЖ, при выявлении аденомы объем операции не расширяют. По данным гистологического исследования 70—90% фолликулярных неоплазий оказываются доброкачественными опухолями.

V.2. Коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб

При выборе тактики в отношении пациентов с цитологически подтвержденным диагнозом узлового (многоузлового) коллоидного пролиферирующего зоба следует исходить из 3 описанных выше (см. п. III) потенциально неблагоприятных последствий этого заболевания. В связи с этим, учитывая, что подавляющее большинство коллоидных пролиферирующих узловых образований без нарушения функции ЩЖ имеют небольшой размер, не представляющий угрозы компрессии или косметической проблемы, их патологическое значение для организма зачастую сомнительно. Особенно это касается мелких, случайно выявленных узлов. Таким образом, при выявлении узлового (многоузлового) пролиферирующего зоба активное медикаментозное и тем более инвазивное вмешательство (операция, склеротерапия и т. д.) в большинстве случаев не является обязательным.

V.2.I. Динамическое наблюдение. Динамическое наблюдение является предпочтительной тактикой при узловом (многоузловом) коллоидном пролиферирующем зобе небольшого размера без нарушения функции ЩЖ, поскольку на сегодняшний день отсутствуют данные с высоким уровнем доказательности, что в этой ситуации активное хирургическое или медикаментозное вмешательство имеет очевидное преимущество в плане увеличения продолжительности и повышения качества жизни пациентов. Динамическое наблюдение подразумевает периодическую оценку функции ЩЖ (определение уровня ТТГ) и размеров узловых образований (УЗИ). При отсутствии увеличения размера узловых образований в проведении повторных ТАБ необходимости, как правило, нет. В целом следует иметь в виду, что постепенный, медленный рост характерен (но не обязателен) для большинства случаев коллоидного пролиферирующего зоба и сам по себе еще не свидетельствует о злокачественности узлового образования.

  1. V. 2.2. Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов. Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов, целью которой является подавление секреции ТТГ, эффективна в плане уменьшения объема ЩЖ (при диффузном зобе). В отдельных случаях на ее фоне происходит уменьшение размера узловых образований. Несмотря на отсутствие данных об улучшении общего прогноза для пациента, супрессивная терапия при узловом зобе имеет своих сторонников. В случае принятия решения о ее назначении следует иметь в виду следующие ограничения.
  2. Целесообразность назначения доз L-T4, которые не приводит к подавлению продукции ТТГ, сомнительна.
  3. Супрессивная терапия небезопасна как минимум для отдельных групп пациентов в плане развития остеопении и сердечно-сосудистой патологии.
  4. Супрессивная терапия противопоказана при наличии сопутствующей кардиальной патологии и остеопороза.
  5. Целесообразность и безопасность постоянного приема супрессивных доз препаратов тиреоидных гормонов сомнительна.

V.2.3. Оперативное лечение. Оперативное лечение при узловом (многоузловом) эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе показано в случае узлового (многоузлового) зоба с имеющимися признаками компрессии окружающих органов и/или косметическим дефектом; узлового (многоузлового) зоба при наличии декомпенсированной функциональной автономии ЩЖ (токсический зоб) или при высоком риске ее декомпенсации.

Объем оперативного вмешательства при узловом (многоузловом) зобе является предметом продолжающихся дискуссий, тем не менее следует отметить, что целесообразность проведения органосохраняющих операций в случае изменений в обеих долях ЩЖ сомнительна и не оправдана патогенетически.

V.2.4. Терапия радиоактивным ,3Ч. Терапия радиоактивным |311 является альтернативой оперативному лечению и может назначаться по тем же показаниям (см. п. 5.2.2). Даже однократное назначение адекватной дозы 1311 сопровождается редукцией зоба на 30—80% от его исходного объема. При функциональной автономии ЩЖ (компенсированной и декомпенсированной) терапию 1311 следует признать методом выбора, однако ее использование пока ограничено техническими возможностями и недостаточным количеством профильных учреждений.

V.2.5. Альтернативные методы лечения. Такие методы лечения, как алкогольная аблация (введение абсолютного этанола в ткань узла) и другие виды малоинвазивной деструкции узловых образований ЩЖ, еще не получили исчерпывающей оценки в многолетних проспективных исследованиях. Эти методы являются предметом дальнейшего изучения и в перспективе в отдельных случаях могут рассматриваться как альтернатива хирургическому лечению исключительно узлового коллоидного зоба.

Об авторах

Иван Иванович Дедов

ГУ Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


Галина Афанасьевна Мельниченко

ГУ Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


Валентин Викторович Фадеев

ГУ Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


Григорий Анатольевич Герасимов

Глобальбная сеть по йоду


Россия


Петр Сергеевич Ветшев

ММА имени И.М.Сеченова


Россия


Елена Николаевна Гринева

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова


Россия


Николай Сергеевич Кузнецов

ГУ Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


Владимир Эдуардович Ванушко

ГУ Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


Дмитрий Германович Бельцевич

ГУ Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


Наталья Юрьевна Свириденко

ГУ Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


Екатерина Анатольевна Трошина

ГУ Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


Нина Александровна Петунина

ММА имени И.М.Сеченова


Россия


Наталия Валентиновна Мазурина

ГУ Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


Петр Иванович Гарбузов

ГУ Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


Павел Олегович Румянцев

ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН


Россия


Алексей Амурович Ильин

ГУ Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


А. М. Артемова

ГУ Эндокринологический научный центр РАМН


Россия


Для цитирования:


Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Герасимов Г.А., Ветшев П.С., Гринева Е.Н., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э., Бельцевич Д.Г., Свириденко Н.Ю., Трошина Е.А., Петунина Н.А., Мазурина Н.В., Гарбузов П.И., Румянцев П.О., Ильин А.А., Артемова А.М. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба. Проблемы Эндокринологии. 2005;51(5):40-42. https://doi.org/10.14341/probl200551540-42

For citation:


Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeyev V.V., Gerasimov G.A., Vetshev P.S., Grineva E.N., Kuznetsov N.S., Vanushko V.E., Beltsevich D.G., Sviridenko N.Yu., Troshina E.A., Petunina N.A., Mazurina N.V., Garbuzov P.I., Rumyantsev P.O., Ilin A.A., Artemova A.M. Clinical guidelines developed by the Russian Association of Endocrinologists for the diagnosis and treatment of nodular goiter. Problems of Endocrinology. 2005;51(5):40-42. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200551540-42

Просмотров: 881


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)