Влияние десмопрессина на продукцию кортикостероидов у больных с различными формами гиперкортицизма

Известно, что клинические симптомы синдрома Кушинга определяются повышенной секрецией гормонов коры надпочечников и прежде всего — кортизола. Наиболее часто встречается АКТГ-зависимая форма — повышение продукции АКТГ обусловлено опухолью гипофиза (болезнь Иценко—Кушенга, БИК) или внегипофизарной опухолью (эктопический синдром, ЭКГ). Реже обнаруживается независимая от АКТГ форма — опухоль или микроузелковая гиперплазия коры надпочечников (синдром Кушинга) [1]. Распространенность синдрома Кушинга с односторонней аденомой — 2 случая на 1 млн в год. БИК встречается в 3 раза чаще, чем первичное поражение надпочечников: 5— 6 случаев на 1 млн в год, а вместе с ЭКТ — около 9—10 случаев на 1 млн в год. Имеются существенные половые различия: у женщин аденомы надпочеч- ников встречаются в 4 раза чаще, чем у мужчин [12].

Вазопрессин (ВП) наряду с кортиколиберином является важным регулятором секреции АКТГ гипофизом: присоединение кортиколиберина (КРГ) и ВП к соответствующим рецепторам на кортико- трофах (R1 для КРГ и V3 для ВП) стимулирует синтез проопиомеланокортина (ПОМК), предшественника АКТГ [2]. Кроме того, обнаружено и прямое действие ВП непосредственно на кору надпочечников при опухолевом процессе в ней благодаря активации так называемых эктопических рецепторов [8].

Однако до сих пор неизвестно, активируются ли такие рецепторы в гиперплазированных надпочечниках у больных с АКТГ-зависимым синдромом Кушинга.

Настоящая работа посвящена изучению влияния десмопрессина (ДМ), агониста ВП, непосредственно на кору надпочечников человека и, в частности, на каждую из трех ее функциональных зон. С этой целью мы исследовали ответ гипофиза (по уровню АКТГ) на клубочковую, сетчатую и пучковую зоны коры надпочечников (соответственно по уровню альдостерона (Альд), кортизола (Корт) и дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭАС) на введение ДМ у больных с различными формами гиперкортицизма.

Материалы и методы

Были обследованы 3 группы больных гиперкортицизмом в активной фазе заболевания: 20 человек с БИК (13 женщин и 7 мужчин), 7 человек с АКТГ- эктопированным синдромом (4 женщины и 3 мужчин), 8 человек с кортикостеромой (5 женщин и 3 мужчин). У всех больных анализировали суточный ритм выброса АКТГ и кортизола (взятие крови в 8 и 23 ч) и высчитывали среднесуточное содержание в крови этих гормонов. Пробу с ДМ проводили утром натощак. Отбор крови производили до и через 15, 30, 60, 90 и 120 мин после внутривенного введения ДМ. В образцах проводили определение АКТГ, Корт, ДГЭАС и Алвд.

Содержание АКТГ в пробах крови определяли коммерческим набором фирмы "CIS-bio International" (Франция), содержание Корт — с помощью автоматического анализатора "Vitros ЕСГ (Великобритания), содержание Альд и ДГЭАС — с помощью радиоиммунологических наборов, стандартизированных ВОЗ [6].

Статистическую обработку проводили с помощью программы Statistica ("StatSoft. Inc", 1999).

Результаты и их обсуждение

Как и следовало ожидать, среднесуточное содержание Корт у всех обследованных больных независимо от формы патологии было практически одинаково (различия недостоверны), суточный ритм его выброса в кровь отсутствовал. В то же время среднесуточное содержание АКТГ значительно (р < 0,001) отличалось (медиана ± £): 42,9 ± 33,9 пг/мл у больных БИК, 9,2 ± 5,2 пг/мл у больных с КС, 121,0 ± 164,2 пг/мл — у больных с ЭКТ (рис. 1).

Возрастание содержания АКТГ в ответ на введение ДМ у всех больных БИК было практически одинаково и достигало у разных больных 5— 10-кратного увеличения исходного уровня с максимальным выбросом на 15—30-й минуте и постепенным снижением к 90—120-й минуте. Вместе с тем не наблюдалось значительного повышения уровня АКТГ в ответ на введение ДМ у больных с КС и ЭКТ (рис. 2). При ЭКТ максимальное повышение уровня АКТГ достигает 1,5 раза, тогда как у больных с КС кортикотрофы не реагируют на введение ДМ.

Количество пациентов, имеющих различные варианты ответа коры надпочечников на введение ДМ

Примечание. ? — повышение уровня гормона; * — для пациентов с БИК и ЭКТ реакция АКТГ зарегистрирована.

Повышение концентрации стероидов более 30% от исходного уровня считалось значимым [10, 14]. У обследованных больных было обнаружено несколько вариантов ответа кортикостероидов на введение ДМ (см. таблицу).

Как видно из таблицы, у большинства больных БИК повышение уровня АКТГ в ответ на введение ДМ стимулирует ответ коры надпочечников тем или иным образом (15 человек из 20), тогда как отличительной особенностью реакции коры надпочечников у больных с КС и ЭКТ является ответ непосредственно на введение ДМ (6 человек из 14) без выброса АКТГ.

Вариант 1 (рис. 3). Введение ДМ больным БИК стимулирует значительный выброс АКТГ на 15-й минуте после введения. Повышение уровня АКТГ в этом временнбм интервале достигает 500—900%. Следует отметить, что в данной подгруппе больных ответ АКТГ на ДМ был наиболее выражен. В ответ на повышение содержания АКТГ возрастает концентрация Корт, ДГЭАС и Альд в крови больных БИК: соответственно на 87—180, 115—130 и 80— 120%. Максимальный выброс кортикостероидов в кровь наблюдается через 15—30 мин после повышения уровня АКТГ.

Вариант 2 (рис. 4). Введение ДМ больным БИК стимулирует значительный выброс АКТГ (300— 560% от исходного уровня) на 15-й минуте после введения. В ответ на повышение содержания АКТГ возрастает концентрация только Корт в крови больных БИК (на 65—120%). Содержание Альд и ДГЭАС при этом не изменяется.

Вариант 3. Введение ДМ больным БИК стимулирует значительный выброс АКТГ (100—560% от исходного уровня) на 15-й минуте после введения. В ответ на повышение содержания АКТГ возрастает одновременно либо концентрация Корт и Альд (на 78%; рис. 5), либо концентрация Корт и ДГЭАС (на 85—90%) (рис. 6). Концентрация соответственно ДГЭАС и Альд практически не изменяется.

Вариант 4. Этот вариант ответа коры надпочечников был обнаружен у больных со всеми исследуемыми вариантами гиперкортицизма. Введение ДМ приводит к повышению секреции Альд и ДГЭАС в разных комбинациях. Следует отметить, что у всех больных, кроме больных БИК, не наблюдалось повышения концентрации Корт: у последних это повышение являлось ответом на стимуляцию выброса АКТГ (рис. 7, 8).

У больных с этим вариантом ответа наблюдается и повышение уровня АКТГ одновременно с усилением выброса либо Альд, либо ДГЭАС, либо Альд и ДГЭАС одновременно уже на 15-й минуте. Степень повышения практически одинакова для всех гормонов — до 160% начиная с 15-й минуты; вместе с тем содержание Корт у этих больных не изменялось.

Вариант 5. Кортикотрофы гипофиза и кора надпочечников у большинства больных с КС (у 5 из 7 человек) и почти половины больных с ЭКТ (3 из 7 человек) не отвечают на введение ДМ.

Результаты и их обсуждение

Проведенное исследование выявило значительные индивидуальные особенности в характере секреторного ответа кортикостероидов на введение ДМ во всех исследуемых группах больных.

Способность ВП и его аналогов стимулировать выброс АКТГ в кровь позволила использовать пробу с введением ДМ в качестве теста при дифференциальной диагностике больных с БИК и с ЭКТ. Большинство авторов свидетельствуют, что после введения ДМ повышение АКТГ регистрируется на 15—30-й минуте, а повышение Корт — на 30—45-й минуте [9]. Различия между больными БИК и ЭКТ наблюдаются в степени такого повышения: для БИК характерно значительное повышение уровня АКТГ (на 60—100%), тогда как для ЭКТ это повышение не превышает 30% [13]. Наши данные полностью подтвердили результаты других авторов. Повышение уровня АКТГ у больных БИК достигало 5—10-кратного уровня, у больных с ЭКТ — 1,5-кратного, а у больных с СК не зарегистрировано повышения уровня АКТГ.

К настоящему времени известно, что стероидогенез в коре надпочечников зависит от влияния не только АКТГ, но и многих циркулирующих в крови и образующихся в тканях биологически активных веществ: нейропептидов, нейротрансмиттеров, цитокинов и т. д. Исследования in vivo и in vitro показали, что в числе этих веществ находится и ВП, который стимулирует синтез Альд в надпочечниковых клетках крыс [5] и Альд и Корт в надпочечниковых клетках быков [3] посредством активации VI-рецепторов, причем рецепторы наиболее компактно представлены в сетчатой и в меньшей степени в клубочковой и пучковой зонах [5]. К прямому воздействию ВП при перфузии изолированных надпочечников собак были более чувствительны клетки пучковой зоны, чем клубочковой [14]. Необходимо также указать и на способность ВП усиливать внутринадпочечниковый кровоток и тем самым активировать секрецию Корт [11].

В течение длительного времени не были раскрыты механизмы, обеспечивающие повышенную продукцию Корт при СК в условиях практически полного подавления продукции АКТГ аденогипофизом. И только в последние годы в ткани опухоли или гиперплазированной коре надпочечников были обнаружены необычные мембранные рецепторы, получившие название "эктопические гормональные рецепторы". Они связываются с целым рядом гормонально-активных соединений, которые и активируют повышение синтеза и секреции Корт и, возможно, усиливают пролиферацию. При этом избыточно продуцируемый Корт не оказывает ингибирующего влияния на их продукцию. Знание конкретного механизма реализации биологического эффекта через эктопические рецепторы открывает принципиально новые возможности консервативного лечения СК и БИК. Например, при участии GIP в активации стероидогенеза можно использовать блокаторы его образования, а в случае участия ЛГ — пролонгированные производные лю- либерина, блокирующие выработку гонадотропинов.

Возможно, появление в опухолях активно функционирующих эктопических рецепторов является общебиологическим феноменом, т. е. гормонпро- дуцирующие опухоли функционируют не автономно, а находятся под влиянием различных биологически активных соединений, реализирующих свое действие через соответствующие эктопические рецепторы.

У больных с различными формами синдрома Кушинга обнаружено повышение синтеза как Корт, так и Альд, и андрогенов на фоне введения ВП без повышения секреции АКТГ [7], если предполагать наличие в коре надпочечников человека эктопированных VI-рецепторов. Однако число исследований, посвященных синтезу и секреции различных кортикостероидов, чрезвычайно мало.

Абсолютное большинство обследованных нами больных БИК отвечали на введение ДМ повышением секреции АКТГ и вслед за ним повышением концентрации Корт в крови (15 человек из 20), что свидетельствует о том, что чувствительность коры надпочечников к влиянию АКТГ у таких больных сохранена, так же, как и нормальные взаимоотношения гипофиза и коры надпочечников. У 6 больных БИК АКТГ сохраняет свое влияние на все три зоны, у 4 — на две зоны (либо клубочковую/пуч- ковую, либо пучковую/сетчатую), у 5 — только на пучковую зону. У 2 больных БИК ДМ, одновременно с активацией выброса АКТГ из гипофиза, действовал непосредственно на кору надпочечников, стимулируя в одном случае только выброс ДГЭАС, в другом — ДГЭАС и Альд.

У больных с ЭКТ не обнаружено повышения секреции ДГЭАС и Альд после увеличения концентрации АКТГ в крови в отличие от Корт. Однако кора надпочечников отвечала непосредственно на введение ДМ стимуляцией выброса Альд (1 больной), ДГЭАС (1 больной) или одновременно Альд и ДГЭАС (2 больных).

Среди больных с СК обнаружено 3 больных с выраженным ответом коры надпочечников на введение ДМ, у одного из них регистрировалось увеличение выброса Альд, у других — Альд и ДГЭАС. Все больные с СК не отвечали на введение ДМ ни повышением выброса АКТГ, ни повышением выброса Корт.

Полученные нами результаты предполагают наличие экспрессии генов рецепторов к ДМ (эктопированных рецепторов, возможно, VI и/или V2 [15]) в двух зонах коры надпочечников, независимо от этиологии заболевания: у 5 больных — в клубочковой зоне (стимуляция секреции Альд), у 7 больных — в сетчатой зоне (стимуляция выброса ДГЭАС). В пучковой зоне, по-видимому, не происходит экспрессии таких рецепторов, поскольку ни в одном случае не наблюдалось повышения концентрации Корт в крови под влиянием непосредственно ДМ. Увеличение секреции Корт регистрировалось только после повышения концентрации АКТГ в крови и, следовательно, при стимуляции синтеза кортизола АКТГ.

Таким образом, проба с введением ДМ выявила значительную гетерогенность и вариабельность всех видов гиперкортицизма. Механизмы, приводящие к состоянию гиперкортицизма, даже среди одной нозологической формы могут быть различны [4, 10].

Выводы

1. Тест с ДМ может служить достаточно надежным показателем при дифференциальной диагностики различных форм гиперкортицизма: БК, ЭКТ и КС.
2. Получены доказательства прямого активирующего действия ДМ на стероидогенез в коре надпочечников у больных с опухолью надпочечника (КС), которое, по-видимому, реализуется через эктопические рецепторы.