Частота тиреоидной дисфункции и сердечно-сосудистой патологии у женщин в климактерическом периоде

Заболевания щитовидной железы относятся к числу наиболее распространенных заболеваний эндокринной системы у женщин. Дефицит йода и рост частоты аутоиммунных заболеваний щитовидной железы лежат в основе тиреоидной дисфункции в перименопаузе, требующей дифференциальной диагностики с симптомами, обусловленными дефицитом эстрогенов [3]. Жалобы на приливы жара, потливость, сердцебиение и эмоциональную лабильность могут наблюдаться как при климактерическом синдроме (КС), так и при тиреотоксикозе. В связи с этим в случаях тяжелого и длительного течения КС целесообразно исключение тиреоидной дисфункции [16].

Цель настоящего исследования — оценить частоту тиреоидной дисфункции и сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в климактерическом периоде.

Материалы и методы

В одномоментное исследование на условиях информированного согласия были включены 554 женщины, обратившиеся на специализированный прием по проблемам менопаузы в городской Центр здоровья и планирования семьи Екатеринбурга. Средний возраст обследованных составил 52,6 ± 6,1 года. Распределение по возрасту в группе было нормальным (проведены тесты на нормальность распределения данных Колмогорова—Смирнова, Лилиефорса, Шапиро—Уилкса, р < 0,01). Длительность менопаузы в группе была в диапазоне от 0 до 29 лет (медиана 4,8 года, 25—75-й процентили: 0 4-7 лет). Половина женщин обратилась за специализированной врачебной помощью в первые 3 года после наступления менопаузы или в пременопаузе. Менопауза наступила естественным путем у 433 (78,1%) пациенток, индуцирована хирургическим вмешательством на органах малого таза — у 121 (21,9%) женщины.

Проводили стандартизованный сбор анамнеза жизни, клинический осмотр, измерение артериального давления. Диагноз артериальной гипертензии (АГ) и стабильной стенокардии верифицировали согласно рекомендациям Комитетов экспертов Всероссийского научного общества кардиологов [2, 6]. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) диагностировалась на основании "Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН" [5].

Тяжесть климактерических расстройств оценивали с помощью модифицированного менопаузального индекса (ММИ) [7]. Выраженность ней- ровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных симптомов выражали по 4-балль- ной системе (от 0 до 3 баллов). Значения ММИ до 10 баллов по шкале нейровегетативных симптомов расценивали как отсутствие КС, от 11 до 20 баллов — как КС легкой степени, от 21 до 30 баллов — КС средней степени тяжести, 31 балл и более — тяжелый КС.

Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови оценивали методом MEIA (иммуно- ферментный анализ на микрочастицах на приборе "Axsym", "Abbot"). Кровь для исследования брали натощак в 8 ч из локтевой вены после 14-часового голодания. Содержание общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) определяли ферментативным способом на анализаторе "Cobas Integra" ("Roche"): ОХС — с помощью тест-системы "Roche Chol-2", ЛПВП — в тест-системе "Roche HDL-C plus 2 gen", ТГ — с помощью теста "Roche". Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле Фрид- вальда [11].

Таблица 1

Функциональное состояние щитовидной железы в возрастных подгруппах

Примечание. Здесь и в табл. 3 в скобках — процент.

Статистический анализ данных проводили с помощью программного пакета "Statistica for Windows, v.5.0" и программы "Biostat". Были использованы описательная статистика, критерий Манна- Уитни (результаты представлены в виде медианы 25-го и 75-го процентилей), таблицы сопряженности, критерий х²- При проверке статистических гипотез различия считали статистически значимыми при значениях р < 0,05.

Результаты

В зависимости от функционального состояния щитовидной железы обследованные разделены на группы. Функция щитовидной железы была сохранена у 381 (68,8%) пациентки. Уровень ТТГ > 4,0

Таблица 2

Характеристика обмена липопротеидов у женщин с нормальной и сниженной функцией щитовидной железы

Примечание. Здесь и в табл. 4, 5 в скобках — пределы колебаний показателя.

мМЕ/л, свидетельствующий о снижении функции щитовидной железы, или заместительная терапия L-тироксином отмечены у 168 (30,3%) женщин. Уровень ТТГ < 0,03 мМЕ/л, свидетельствующий о гиперфункции щитовидной железы, выявлен у 5 (0,9%) пациенток (см. рисунок). В группе женщин со сниженной функцией щитовидной железы гипотиреоз был впервые выявлен у 35 (20,8%) пациенток. Из 133 больных, получавших заместительную терапию L-тироксином, у 54 (40,6%) женщин гипотиреоз был адекватно компенсирован (уровень ТТГ не превышал 2,0 мМЕ/л). В 78 (58,7%) случаях доза L-тироксина (медиана 75 мкг в сутки, 25—75-й процентили 25—100 мкг в сутки соответственно) была недостаточной (ТТГ превышал 2,0 мМЕ/л). У 1 (0,7%) пациентки, получавшей 100 мкг L-тироксина в сутки, уровень ТТГ был < 0,03 мМЕ/л.

Таким образом, почти у половины больных заместительная терапия проводилась в неадекватных дозах.

Недостаточное количество лиц с повышенной функцией щитовидной железы не позволило использовать данную группу в дальнейшем анализе.

Все обследованные женщины были разделены на подгруппы в зависимости от возраста. Проанализировали распространенность гипотиреоза в возрастных подгруппах (табл. 1). Выявлена тенденция к увеличению частоты гипотиреоза в группе женщин старше 60 лет.

Сравнительная характеристика обмена липопротеидов в группах с нормальной функцией щитовидной железы и гипотиреозом приведена в табл. 2. Уровень атерогенных ЛПНП был значимо выше при гипотиреозе, но медиана ОХЛ была выше популяционной нормы в обеих группах.

Не выявлено значимых различий между группами по частоте АГ, ишемической болезни сердца (ИБС) и ХСН, а также по частоте острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) и инфарктов миокарда (ИМ). Однако АГ в обеих группах встречалась более чем в 60% случаев (табл. 3).

Данные, характеризующие тяжесть клинических проявлений КС, приведены в табл. 4. Женщины с гипотиреозом имели клинически и статистически более тяжелые проявления КС по всем группам симптомов.

Для оценки влияния заместительной терапии L- тироксином при сниженной функции щитовидной железы на обмен липопротеидов из обследованной выборки было отобрано 2 подгруппы пациенток с компенсированным и некомпенсированным гипотиреозом, сопоставимые по возрасту. Первую подгруппу составили 35 женщин, получавших L-ти- роксин в адекватной дозе, вторую — 35 женщин, получавших L-тироксин в недостаточной дозе (табл. 5). При адекватно подобранной дозе L-тироксина уровень ЛПВП был значимо выше, а уровень ТГ и ЛПОНП достоверно ниже, чем при его недостаточной дозе.

Таблица 3

Частота АГ, ИБС, ХСН и перенесенных сосудистых катастроф у женщин с нормальной и сниженной функцией щитовидной железы

Обсуждение

Полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности тиреоидной дисфункции среди женщин, имеющих проявления КС [1, 3]. Эксперты специальной комиссии службы профилактики США пришли к выводу, что на сегодняшний день нет веских аргументов в пользу проведения скрининга нарушений функции щитовидной железы у взрослых без клинических симптомов [15]. Однако в нашем исследовании оценивалась частота гипотиреоза не в выборке женщин общей популяции, а среди женщин с выраженными климактерическими симптомами. Высокая частота впервые выявленного гипотиреоза в нашей выборке, напротив, свидетельствует о целесообразности определения ТТГ в группе риска.

Медиана ОХС была выше популяционной нормы в обеих группах, но основные показатели липидного обмена, за исключением уровня ЛПНП, в группах не различались. Существует мнение, что изолированное повышение уровня ЛПНП является характерным для субклинического гипотиреоза [9]. В то же время в Базельском исследовании показано, что адекватная заместительная терапия L-тироксином при субклиническом гипотиреозе приводит к снижению уровня холестерина и ЛПНП [13]. Поскольку частота и спектр атерогенных дислипопротеидемий у пациенток с эу- тиреозом и гипотиреозом не различались, можно предполагать наличие генетической детерминированности нарушений липидного обмена. Гипотиреоз лишь способствует усугублению имеющихся нарушений. Кроме того, нарушения липидного обмена могут определяться и дефицитом эстрогенов [4, 8].

Таблица 5

Характеристика обмена липопротеидов у женщин с компенсированным и некомпенсированным гипотиреозом

В нашем исследовании значительная часть женщин с диагностированным гипотиреозом получала дозы L-тироксина, недостаточные для полной компенсации сниженной функции щитовидной железы. Терапия гипотиреоза L-тироксином благоприятно влияет на обмен липопротеидов при условии адекватно подобранной дозы [13]. В нашей выборке при адекватно подобранной дозе L-тироксина уровень ЛПВП был значимо выше, а ТГ и ЛПОНП — ниже, чем при гипотиреозе.

В настоящем исследовании не выявлено влияния сниженной функции щитовидной железы на частоту АГ, ИБС и ХСН. Гипотиреоз может обусловливать АГ, которая у части пациенток обратима на фоне адекватной заместительной терапии L- тироксином [10]. Однако в климактерии в формировании АГ может принимать участие и ряд иных патогенетических механизмов (активация симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензиновой системы, дефицит эстрогенов, формирование инсу- линрезистентности и др.) [14]. Не выявлено также различий между группами по частоте ОНМК и ИМ. Вероятно, это обусловлено возрастом пациенток, включенных в исследование (старше 60 лет было всего 14% обследованных), а частота сосудистых катастроф у женщин резко возрастает после 60 лет [13]. Вместе с тем в Роттердамском исследовании продемонстрировано, что даже субклинический гипотиреоз может быть независимым фактором риска ИМ у пожилых женщин [12].

Состояние липидного обмена и сердечно-сосудистой системы, течение КС находятся в тесной связи с функциональной активностью щитовидной железы, что обусловливает необходимость включения в алгоритм обследования пациенток с тяжелым течением КС и дислипидемией оценку уровня ТТГ.

Повышение информированности терапевтов, гинекологов, семейных врачей, наблюдающих женщин в климактерии, о клинических проявлениях и методах диагностики гипотиреоза позволит сосредоточить внимание эндокринологов на контроле за адекватностью заместительной терапии L-тироксином.

Выводы

1. Выявлена высокая распространенность гипотиреоза у женщин с КС.
2. Определение ТТГ необходимо включить в алгоритм обследования женщин с тяжелым и/или длительным течением КС в сочетании с атерогенной дислипопротеидемией.
3. Примерно половина женщин с ранее диагностированным гипотиреозом получали неадекватно низкую дозу L-тироксина.
4. Наличие гипотиреоза утяжеляет течение КС и способствует повышению атерогенных фракций липопротеидов.
5. Для компенсации расстройств липидного обмена необходим адекватный индивидуальный контроль дозы L-тироксина.