Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Эффективность лечения диффузного токсического зоба в зависимости от расчетной терапевтической активности радиоактивного йода

https://doi.org/10.14341/probl200753245-48

Полный текст:

Аннотация

Пациенты с диффузным токсическим зобом получили лечение радиоактивным йодом в дозе 5,3-30,0 мКи. Для расчета оптимальной терапевтической активности (TA) использовалась специальная формула, в которой учитывался объем щитовидной железы и захват диагностической активности радиоактивного йода через 24 ч. В результате удельная терапевтическая активность (УТА) коррелировала с удельной активностью (УA) и объемом щитовидной железы. Установлено, что высокий процент (33,3) отсутствия эффекта от радиойодтерапии (РИТ) наблюдался, когда рассчитанная УТА была менее 0,3 мКи/мл, и сокращался до 11,1% при назначении большей активности. Назначение стандартной активности радиоактивного йода (10 мКи) при объеме щитовидной железы до 40 мл по сравнению с рассчитанной по формуле приводит к схожей частоте отсутствия эффекта РИТ тиреотоксикоза при меньшей частоте эутиреоза.

Для цитирования:


Древаль А.В., Цыб А.Ф., Нечаева О.А., Комердус И.В., Дроздовский Б.Я., Гарбузов П.И., Гусева Т.Н. Эффективность лечения диффузного токсического зоба в зависимости от расчетной терапевтической активности радиоактивного йода. Проблемы Эндокринологии. 2007;53(2):45-48. https://doi.org/10.14341/probl200753245-48

For citation:


Dreval A.V., Tsub A.F., Nechayeva O.A., Komerdus I.V., Drozdovsky B.Y., Garbuzov P.I., Guseva T.N. Efficiency of treatment for diffuse toxic goiter in relation to the estimated therapeutic activity of radioactive iodine. Problems of Endocrinology. 2007;53(2):45-48. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200753245-48

Для лечения диффузного токсического зоба (ДТЗ) 1311 используются различные методы расчета его терапевтической активности (ТА). Так, например, применяют фиксированную ТА в диапазоне от 6 до 20 мКи [5, 7, 11]. Или подсчитываютТА, исходя из объема щитовидной железы (ЩЖ) и захвата 1311 железой [4, 8, 13]. Или же определяют поглощенную ЩЖдозу |3,1 при диагностическом исследовании и, исходя из нее, высчитывают необходимую ТА [1, 3, 9, 10]. Вместе с тем, несмотря на различные подходы при расчете ТА 1311, в 12—15% случаев эффект от лечения отсутствует [2, 4, 6, 9, 11].

В нашем исследовании использована формула расчета ТА по удельной активности (УА), эффективность которой оценивали с точки зрения оптимизации ТА |3|1 для лечения ДТЗ.

Материалы и методы

Радиойодтерапию (РИТ) тиреотоксикоза получили 48 больных с ДТЗ (42 женщины и 6 мужчин). В обследованной группе преобладали лица среднего возраста — 45,4 ± 13,0 года. Медиана периода с момента установления диагноза до проведения РИТ составила 45 [24; 60] мес. Большинство — 47 (98%) человек в качестве тиреостатических препаратов получали мерказолил, 1 (2%) больной — про- пицил. 3 (6%) пациентов были прооперированы ранее по поводу ДТЗ. Тиреотоксикоз тяжелого течения диагностирован у 5 (10,4%) больных, у остальных 43 (83,6%) был тиреотоксикоз средней степени тяжести.

Для определения степени захвата 1311 ЩЖ пациенту назначалась диагностическая активность ,311 (5 мкКи) и измерялся процент накопления |3,1 над поверхностью ЩЖ через 2, 4, 24, 48 и 72 ч.

Ультразвуковое исследование ЩЖ проводилось при помощи аппаратов Aloka SSD 500 или Toshiba 260 А с линейным датчиком 7,5 МГц. Объем ЩЖ (Г) рассчитывался по формуле J. Brunn (1981):

И= (Дп • Шп • Вп • Д, • Шл • Вл) • 0,479,

где Д, Ш, В — длина, ширина и высота соответственно правой (п) и левой (л) долей.

Гормоны крови (ТТГ, свободный Т4) исследовали в венозной крови натощак иммунохемилюми- несцентным методом с использованием набора Abbott (США) на автоматическом анализаторе ("Architex", США). Нормальные показатели ТТГ — 0,4—4,0 мкМЕ/мл, свободный Т4 — 10,3—24,5 пмоль/л.

За 10 дней до назначения ТА 1311 тиреостатиче- ские препараты, которые получали пациенты, были отменены. ТА 1311 представлял собой раствор йодида натрия, который больной принимал однократно перорально.

Статистический анализ данных проводился при помощи программ Statistica 6,0 и Biostat. Использовались критерии Фридмана для множественного сравнения результатов лечения, Крускала—Уоллиса и критерий Данна для множественных сравнений групп. Для сравнения качественных показателей применялся двусторонний вариант критерия Фишера. Для корреляционного анализа использовался расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г). Данные в тексте представлены в виде М ± SD (где М — среднее арифметическое, SD среднеквадратичное отклонение) или Me [25; 75] (где Me — медиана, 25 и 75 — 1-й и 3-й квартили). Критический уровень значимости р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Расчет терапевтической активности радиоактивного йода.

ТА рассчитывали по формуле, в которой учитывался объем ЩЖ, захват диагностической активности 1311 по истечении 24 ч (Q и 4 коэффициента (Ял), с помощью которых врач мог дополнительно корректировать рассчитанную активность:

Та = МЛС/И1 • 100,                                    (1)

где Ап коэффициент, который может иметь одно из четырех значений (А, = 0,15; Л2 = 0,2; А3 = 0,25 и А4 = 0,3) и выбирается врачом в зависимости от определенных клинических показателей течения ДТЗ (см. ниже).

Для того чтобы предложенный расчет стал очевиден, необходимо обратить внимание на то, что в формулу (1) включена так называемая удельная функциональная активность ЩЖ (УА), т. е. процент захвата диагностической активности 1311 на объем ЩЖ:

УА = C/V.                                             (2)

Следовательно, с учетом формулы (2) формула (1) преобразуется в вид

Та = (А/Уа)-100.                                          (3)

Таким образом, в нашем случае ТА, рассчитываемая по формуле (3), обратно пропорциональна УА: чем более активно функционирует ЩЖ, тем назначаемая ТА дозы ,3,1 меньше. Логика, лежащая в основе такой зависимости, базируется на допущении, что чем более активно функционирует ЩЖ, тем быстрее она накапливает |3|1, повреждающий тиреоидные клетки. Вместе с тем следует заметить, что на эффект лечения |3|1 влияют и другие факторы, которые в вышеуказанной формуле игнорируются для простоты расчетов.

Формула (3) позволяет назначать в определенном смысле сопоставимые по повреждающему эффекту ТА 13|1, так как учитывает функцию ЩЖ. В результате расчетная активность, которую получали наши больные, была в диапазоне 5,3—30,0 мКи (12,3 ± 5,6 мКи).

Поскольку УА вычисляется из отношения процента захвата диагностической активности 1311 (Q и объема ЩЖ, то необходимо установить, не являются ли эти параметры взаимозависимыми, что и было нами сделано на примере группы обследованных больных с ДТЗ. Оказалось, что объем ЩЖ не коррелирует с захватом диагностической активности 1311 (г = 0,16, р = 0,25) и поэтому нельзя исключить из формулы (1) и (3) один из этих параметров, как зависимый от другого. Это и понятно, так как небольшая по размерам ЩЖ может быть функционально очень активна и интенсивно захватывать для синтеза тиреоидных гормонов йод (в том числе и 1311), а с другой стороны, функция ЩЖ больших размеров может быть, например, существенно подавлена тиреостатиками, что и выразится в низком захвате 1311.

Вместе с тем ТА, полученная больным, очень сильно и обратно пропорционально коррелировала с УА (см. рисунок), что и следовало ожидать с учетом вида формулы (3).

Однако она оказалась не линейной, а параболической: в диапазоне низкого захвата диагностической активности (< 1) и высокого (> 4) наблюдается отчетливое отклонение от прямой вверх. Это означает, что при близких к максимальным и особенно минимальным значениям захвата 13|1 больной получает несколько большую ТА 1311, чем при средних значениях захвата.

Исходя из формулы (3), параболическая зависимость, скорее всего, связана с влиянием на ТА коэффициента Ап. Для проверки этого предположения формула (3) была нормирована — обе ее части разделены на Ап, т. е. она была приведена к виду:

Т^А = 1/УА • 100.                                       (4)

Далее для каждого обследуемого значения левой и правой частей формулы (4) вычислили и проверили их взаимозависимость. Нормирование левой и правой частей формулы (3) по отношению к А„ (фактически удаление Ап из формулы) трансформировало зависимость ТА и УА из параболической в линейную, что и доказывает нелинейность воздействия коэффициента А„.

Выбор одного из четырех коэффициентов А„ зависел в определенной степени от объема ЩЖ — при очень больших объемах выбирается минимальная активность из-за риска сдавления органов шеи при выраженном лучевом тиреоидите после РИТ.

Вместе с тем, когда объем ЩЖ не превышает 40 мл, никакой зависимости между ее объемом и А„ нет (г = -0,03, р = 0,8). В этом случае выбор осуществляется только между значениями Ап, равными 0,25 и 0,3 мКи, которые оказываются практически случайными. А при объеме ЩЖ, превышающем 40 мл, выявлена отчетливая отрицательная зависимость между объемом ЩЖ и значениями А„ (г = -0,9, р = 0,0001), т. е. при объеме ЩЖ более 40 мл с его увеличением значение коэффициента, подставляемого в формулу (3), снижается.

Клиническая эффективность рассчитанной ТА ,3Ч. В случае, когда не определяется поглощенная доза, клиническую эффективность РИТ можно оценивать в зависимости от активности |3|1, которая приходится на единицу объема ЩЖ (в нашем случае на 1 мл). Таким образом, удельная ТАТА) рассчитывалась по формуле

Утл = ТдЛ = А/С (в мКи/мл).                                 (5)

Как видно из табл. 1, чем больше был объем ЩЖ, тем меньшая Ута назначалась больному. Это связано с тем, что УТА в конечном счете зависит только от двух параметров - Ли С; см. формулу (5). При этом параметр С от объема ЩЖ не зависит, а коэффициент А находится по отношению к объему ЩЖ в обратной зависимости. Отсюда зависимость УТА определяется только параметром А, которую и отражает обратная зависимость Ута от объема ЩЖ.

Несмотря на то что больные с ббльшими объемами ЩЖ получают меньшую дозу радиоактивности, ее объем в процентном отношении сокращается заметно больше в 1-м случае, чем во 2-м, особенно в первые 1,5 мес. За счет этого статистически значимое различие в объеме ЩЖ между группами до лечения исчезает уже через 1,5 мес. Следовательно, можно полагать, что расчетная формула, которая использовалась радиологами в нашем исследовании, оптимально модулирует дозу радиоактивности в зависимости от объема ЩЖ. Следует заметить, что у 2 больных, получивших УТА 0,4—0,5 мКи/мл, через 1,5 мес после проведения РИТ объем ЩЖ был несколько больше, чем до проведения РИТ (на 6 и 3,8% соответственно). К 3-му месяцу после РИТ объем ЩЖ сократился у одной больной на 37%, а у второй оставался таким же, как и к 1,5 мес.

Уровень ТТГ до проведения РИТ у большинства больных (66,6%) был ниже нормы и не имел различий между группами (р > 0,05). Таким образом, несмотря на то, что больные находились перед РИТ в состоянии клинического эутиреоза, полной ремиссии заболевания не было достигнуто. После проведения РИТ уровень ТТГ возрастал и к 3 месяцу после проведения РИТ был заметно выше по сравнению с таковым, определявшимся как до, так и через 1,5 мес после лечения. Однако достоверные различия наблюдались только у больных, получивших УТА 0,3—0,4 и 0,4—0,5 мкИ/мл (т. е. в первом случае уровень ТТГ возрос от 0,05 до 6,2 мкМЕ/мл через 3 мес после РИТ, а во втором случае — от 0,03 до 13,4 мкМЕ/мл; р = 0,007 и р = 0,0001 соответственно). Таким образом, если ориентироваться на уровень ТТГ, то полного устранения тиреотоксикоза можно скорее ожидать у тех больных, которые получили Ута, превышающую 0,3 мКи/мл.

По уровню свободного Т4 как до, так и после проведения РИТ группы были идентичными > 0,05). При этом различий не наблюдалось и в пределах каждой из групп (р > 0,05). Отсутствие различий по уровню свободного Т4 как между группами, так и в пределах одной группы можно объяснить тем, что при изменении этого показателя (повышение, снижение) сразу же назначалась необходимая терапия (либо тиреостатиче- ская, либо заместительная) и уровень свободного Т4 поддерживался в пределах нормальных значений.

В связи с этим больные через 3 мес после назначения 13,1 разделялись на 3 группы в зависимости от того, как у них поддерживалось состояние эутиреоза (табл. 2): 1-я — больные с сохраняющимся тиреотоксикозом, когда эутиреоз поддерживался только на фоне тиреостатической терапии; 2-я — больные с гипотиреозом, когда эутиреоз поддерживался тироксином, и 3-я — больные с эутиреозом, когда не требовалась ни тиреостатическая, ни заместительная терапия.

Таблица 1 .Динамика объема ЩЖ в зависимости от полученной Ута

Показатель

УТА, мКи/мл

0,2-0,3 (л= 12)

0,3-0,4 (л = 22)

0,4-0,5 (л = 7)

0,5-0,7 (л = 5)

1

2

3

4

Объем ЩЖ, мл:

до РИТ

35,6*

37,2**

28,4***

20,5***

[25,5; 68,3[

[28,1; 51,4]

[14,4; 29,8]

[20,2; 25,3]

через 1,5 мес

18,1

17,8

12,6

15,5

[13,5; 35,0]

[13,3; 20,0]

[11,2; 18,7]

[16,8; 17,31

через 3 мес

17,1

12,4

8,6

14,7

Сокращение ЩЖ, %:

[13,7; 20,9]

[9,8; 15,0]

[8,1; 14,1]

[8,0; 19,1]

через 1,5 мес

42,8 ± 16,6

49,0 ± 18,1

33,2 ± 22,5

26,6 ± 9,7

через 3 мес

50,3 ± 18,7

63,0 ± 19,5

42,5 ± 24,4

35,9 ± 24,6

Примечание. Звездочки — значимые различия между группами (р < 0,05): * — между 1-й и 3-й; 1-й и 4-й, ** — между 2-й и 3-й; 2-й и 4-й.

Таблица 2

Результаты лечения радиоактивным йодом через 3 мес в зависимости от УТА

Утл. мКи/мл

0,2-0,3

0,3-0,4

0,4-0,5

0,5—0,7

Больные с тирео-

4/12

3/22

0/9

1/5

> 0,05

ТОКСИКОЗОМ

(33,3)

(13,6)

(0)

(20)

Больные с эутирео-

3/12

8/22

2/9

1/5

> 0,05

ЗОМ

(25)

(36,4)

(22,2)

(20)

Больные с гипоти-

5/12

11/22

7/9

3/5

> 0,05

рсозом

(41,7)

(50)

(77.8)

(60)

Примечание. В скобках — процент.

Как видно из таблицы, через 3 мес после РИТ тиреотоксикоз чаще наблюдался (33,3%) среди больных, которые получили минимальную Ута (0,2—0,3 мКи/мл). У тех же, кто получил дозу более 0,3 мКи/мл, тиреотоксикоз через 3 мес отмечался у 11,1% пациентов. Вместе с тем гипотиреоз у больных, получивших Ута более 0,3 мКи/мл, через 3 мес после РИТ наблюдался у 58,3% больных. Поскольку целью РИТ является купирование тиреотоксикоза, то необходимо, чтобы процент больных с сохраняющимся тиреотоксикозом после проведения РИТ был минимальным. С этой точки зрения УТА не должна, вероятно, быть меньше 0,3 мКи/мл даже в том случае, если такие низкие значения получаются из формулы.

В ряде работ отмечается, что назначение фиксированной активности 13|1 имеет определенные преимущества в лечении тиреотоксикоза по сравнению с расчетом его активности по формуле [3, 4, 11]. В связи с этим мы выделили подгруппу больных, получивших ТА 10 мКи. Объем ЩЖ у этих пациентов на момент проведения РИТ составлял 29,3 ± 4,4 мл. При сравнении с больными, которые получили ТА, рассчитанную по формуле, отсутствие эффекта РИТ наблюдалось практически с одинаковой частотой в обеих подгруппах (табл. 3). Однако частота эутиреоза была выше, а гипотиреоза ниже у больных, получивших ТА, рассчитанную по формуле. Таким образом, если целью лечения является достижение в определенной степени мягкого терапевтического эффекта РИТ тиреотоксикоза в ближайшие 3 мес, то рассчитанная по формуле доза имеет явные преимущества.

Таблица 3

Результаты лечения к 3-му месяцу после РИТ при Тл 10,3 ± 1 мКи и при рассчитанной Ут* (но более 0,3 мКи/мл)

Показатель

Объем ЩЖ, мл

Результаты лечения к 3-му месяцу

больные с тиреотоксикозом

больные с эутиреозом

больные с гипотиреозом

ТА 10,3 ± 1 мКи

29,3 ± 4,4

1/10

2/10

7/10

(п = 10)

(10)

(20)

(70)

УТА, мКи/мл

32,7 ± 14,8

4/36

11/36

21/36

(л = 36)

(И.1)

(30,5)

(58,3)

Примечание. В скобках — процент.

Выводы

  1. Рассчитанная в зависимости от объема и удельной активности В11 ТА составила 5,3— 30,0 мКи (12,3 ± 5,6 мКи) и она обратно пропорционально коррелировала с удельной активностью, прямо пропорционально — с объемом ЩЖ (г = -0,87, р = 0,001) и не зависела от корректирующих коэффициентов формулы при объеме менее 40 мл.
  2. Полученная больным УТА не коррелировала со степенью уменьшения ЩЖ через 3 мес, но при этом высокий процент отсутствия эффекта от РИТ (33,3) наблюдался при ТА менее 0,3 мКи/мл и сокращался до приемлемых 11,1% при большей вводимой активности.
  3. У больных ДТЗ с объемом ЩЖ до 40 мл рассчитанная по формуле активность радиоактивного йода по сравнению со стандартной (10 мКи) приводит к более высокой частоте эутиреоза (32 и 20% соответственно) при совпадающей частоте отсутствия эффекта РИТ тиреотоксикоза (11 и 10%) через 3 мес после РИТ.

Список литературы

1. Дроздовский Б. Я., Гарбузов П. И., Гусева Т. Н. // Высокие медицинские технологии в эндокринологии. - М., 2006. - С. 298.

2. Стронгин Л. Г., Шестакова Г. В., Будкина М. Л., Сидорова Н. А. // Клин. и эксперим. тиреоидол. - 2006. - Т. 2, № 3. - С. 56-58.

3. Фадеев В. В., Дроздовский Б. Я., Гусева Т. Н. и др. // Пробл. эндокринол. - 2005. - Т. 51, № 1. - С. 3-10.

4. Alexander Е. К., Larsen P. R. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2002. - Vol. 87, N 3. - P. 1073-1077.

5. Allahabadia A., Daykin J., Sheppard M. С. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2001. - Vol. 86, N 8. - P. 3611- 3617.

6. Danaci M., Feek С. M., Notghi A. et al. // N. Z. M. J. - 1988. -Vol. 101, N 858. - P. 784-786.

7. Eriksson E., Eriksson K., Wahlberg P. // Acta Med. Scand. - 1985. - Vol. 217, N 1. - P. 55-60.

8. Giovanella L., De Palma D., Ceriani L. et al. // Radiol. Med. -2000. -Vol. 100, N 6. - P. 480-483.

9. Haase A., Bihre M., Lauer I. et al. // Exp. Clin. Endocrinol. Diabet. - 2000. - Vol. 108, N 2. - P. 133-137.

10. Howarth D., Epstein M., Lan L. et al. // Eur. J. Nucl. Med. - 2001. - Vol. 28, N 10. - P. 1489-1495.

11. Jarlyv A. E., Hegedms L., Kristensen L. O. et al. // Clin. Endocrinol. - 1995. - Vol. 43, N 3. - P. 325-329.

12. Masri M. Т., Menne M., Rooney B. L., Caplan R. H. // Wisconsin Med. J. - 1995. - Vol. 94, N 1. - P. 21-25.

13. Nordyke R. A., Gilbert F. I. Jr. // J. Nucl. Med. - 1991. - Vol. 32, N3.-P. 411-416.


Об авторах

А. В. Древаль

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского


Россия


А. Ф. Цыб

Медицинский радиологический научный центр РАМН


Россия


О. А. Нечаева

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского


Россия


И. В. Комердус

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского


Россия


Б. Я. Дроздовский

Медицинский радиологический научный центр РАМН


Россия


П. И. Гарбузов

Медицинский радиологический научный центр РАМН


Россия


Т. Н. Гусева

Медицинский радиологический научный центр РАМН


Россия


Для цитирования:


Древаль А.В., Цыб А.Ф., Нечаева О.А., Комердус И.В., Дроздовский Б.Я., Гарбузов П.И., Гусева Т.Н. Эффективность лечения диффузного токсического зоба в зависимости от расчетной терапевтической активности радиоактивного йода. Проблемы Эндокринологии. 2007;53(2):45-48. https://doi.org/10.14341/probl200753245-48

For citation:


Dreval A.V., Tsub A.F., Nechayeva O.A., Komerdus I.V., Drozdovsky B.Y., Garbuzov P.I., Guseva T.N. Efficiency of treatment for diffuse toxic goiter in relation to the estimated therapeutic activity of radioactive iodine. Problems of Endocrinology. 2007;53(2):45-48. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200753245-48

Просмотров: 546


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)