Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Факторы риска тиреотоксической кардиомиопатии

https://doi.org/10.14341/probl200753422-25

Полный текст:

Аннотация

В ретроспективное исследование были включены 272 пациента (средний возраст 54 года), госпитализированные с различными формами токсического зоба в сочетании с нарушениями ритма сердца и/или признаками сердечной недостаточности (СИ) с целью изучения факторов риска тиреотоксической кардиомиопатии. Нарушения ритма по типу синусовой тахикардии и/или суправентрикулярной экстрасистолии без явлений СИ наблюдались у 53 из 272 (19,5%) пациентов (группа легкого течения ТКМП-ТКМП 1), тогда как нарушения ритма по типу фибрилляции, и/или трепетания предсердий, и/или развитие СН на фоне ТТ обнаружены у 219 из 272 (80,5%) больных (группа тяжелого течения ТКМП-ТКМП 2). При регрессионном анализе, в котором в качестве неблагоприятного исхода рассматривалось тяжелое течение ТКМП, анализировались такие показатели, как возраст на момент госпитализации, период от выявления тиреотоксикоза (ТТ) до начала лечения, наличие ЭОП и сердечно-сосудистой патологии в анамнезе. При сравнении групп статистически значимыми были различия по таким параметрам, как период от выявления ТТ до применения терапии (ОШ = 1,8, ДИ 95% 1,06-3,13; р = 0,02) и возраст пациентов на момент госпитализации (ОШ - 1,1, ДИ 95% 1,02-1,15; р - 0,01).

Для цитирования:


Шульгина В.Ю., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Факторы риска тиреотоксической кардиомиопатии. Проблемы Эндокринологии. 2007;53(4):22-25. https://doi.org/10.14341/probl200753422-25

For citation:


Shulgina V.Yu., Fadeyev V.V., Metnichenko G.A. Risk factors of thyrotoxic cardiomyopathy. Problems of Endocrinology. 2007;53(4):22-25. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200753422-25

Поражение сердечно-сосудистой системы (CCC), как правило, является ведущим в клинической картине тиреотоксикоза (ТТ) [1, 10]. ССС — одна из главных мишеней, которая подвержена воздействию избытка тиреоидных гормонов, что приводит к непосредственным (ближайшим) и отдаленным осложнениям ТТ [3, 8].

Несмотря на то что о влиянии токсического зоба на работу сердца известно на протяжении нескольких столетий [6], отдельные аспекты этого вопроса актуальны и сегодня. Разрозненные статистические данные, имеющиеся в России и за рубежом [1, 7], не позволяют составить точное представление об эпидемиологической ситуации в отношении ти- реотоксической кардиомиопатии (ТКМП), объективно оценить закономерности ее течения, поскольку пациенты, участвовавшие в ранее проведенных исследованиях, различались по возрасту и проживали в регионах, различающихся по уровню обеспеченности йодом.

Развитие у пациентов с ТТ фибрилляции предсердий (ФП) и выраженных проявлений сердечной недостаточности (СН) осложняет течение и исход заболевания, делает неблагоприятным прогноз в отношении здоровья и трудоспособности [5, 11]. Так, было показано, что развитие ФП на фоне ТТ без иных сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний увеличивает риск смерти в 2 раза, являясь причиной кардиоэмболических инсультов и прогрессирования СН [2]. Принимая во внимание высокий процент инвалидизации и смертности, вызванный хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [9], необходимо оценить независимое влияние ТКМП на формирование и прогрессирование ХСН, в том числе у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. До настоящего времени изучалось количественное влияние прогностических факторов на варианты течения ТКМП. Цель представленной работы — изучение факторов, влияющих на развитие декомпенсации сердечной деятельности на фоне ТТ и определяющих течение ТКМП.

Материалы и методы

В ретроспективное исследовании были включены 272 пациента в возрасте 54 лет [43; 62], госпитализированные с 1975 по 2003 г. с различными формами токсического зоба в сочетании с нарушениями ритма сердца и/или признаками СН. Нарушения ритма по типу синусовой тахикардии и/или суправентрикулярной экстрасистолии без явлений СН наблюдались у 53 из 272 (19,5%) пациентов (группа легкого течения ТКМП — ТКМП 1), тогда как нарушения ритма по типу фибрилляции, и/или трепетания предсердий, и/или развитие СН на фоне ТТ выявлялись у 219 из 272 (80,5%) больных (группа тяжелого течения ТКМП — ТКМП 2).

В ходе исследования оценивали биоэлектрическую активность и ритмическую деятельность сердца (ЭКГ); определяли морфофункциональные показатели сердца и ЩЖ (ЭхоКГ и УЗИ ШЖ); проводили анализ гормонов ЩЖ.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы Statistica 6.0 (Stat-Soft, 2001). Использовали критерии х2 и Манна—Уитни (U). Для выявления прогностических факторов (предикторов) развития различных феноменов использовали логистический регрессионный анализ с расчетом регрессионных коэффициентов, отношения шансов (ОШ) с оценкой 95% доверительного интервала (ДИ 95%). Данные в тексте и в таблицах представлены в виде Me [25; 75] (Me — медиана; 25 и 75 — 1-й и 3-й квартили). Критическое значение уровня значимости (р) при проверке статистических гипотез принималось равным 0,05.

Результаты и их обсуждение

Для выявления факторов риска развития тяжелого течения ТКМП сравнили группы пациентов с различными вариантами течения ТКМП (табл. 1). На момент манифестации ТТ и госпитализации больные с тяжелым течением ТКМП были старше пациентов с легкой дисфункцией миокарда на фоне ТТ - 50 [41; 59] против 37 [32; 48] и 55 [47; 63] против 42 [35, 53] (U= 3237,0; р < 0,001 и С7= 2824,5; р< 0,001 соответственно). Группы не различались по такому показателю, как курение.

В обеих группах преобладал иммуногенный ТТ (болезнь Грейвса — БГ) — 88,7 и 78,9% соответственно, поэтому морфологические изменения ЩЖ по типу диффузного зоба (ДЗ) встречались чаще. Таким образом, уже на первоначальном этапе сравнения групп этиология ТТ и морфологические изменения ЩЖ не были статистически значимыми факторами, определяющими тяжесть ТКМП. Группы отличались по наличию ЭОП: у пациентов с легким течением ТКМП ЭОП встречалась значимо чаще — 76,6% против 55,5% (х2 = 6,86; р — 0,009).

В структуре ТКМП по мере увеличения длительности периода от манифестации ТТ до начала лечения преобладало тяжелое течение заболевания (Х2= 11,59; р = 0,009). Рецидивы ТТ в группе ТКМП 2 встречались в 2 раза чаще, тем не менее данные не получили статистической значимости.

Таблица 1 Клинические характеристики ТТ и сопутствующая сердечно-сосудистая симптоматика до госпитализации у пациентов с ТКМП

Показатель

ТКМП 1

(л = 53)

ТКМП 2

(л = 219)

Значение критерия*

Р

Женский пол: п, %

39; 73,6%

163; 74,8%

0,04

р = 0,845

Возраст при манифестации ТТ, Me [25; 75]

37 [32; 48]

50 [41; 59]

3237,0

р < 0,001

Возраст при госпитализации, Me [25, 75)

42 [35; 53]

55 [47; 63]

2824,5

р < 0,001

БГ: п, %

47; 88,7%

172; 78,9%

2,59

/> = 0,108

ЭОП: л, %

36; 76,6%

96; 55,5%

6,86

р = 0,009

ДЗ: л, %

41; 77,4%

152; 69,7%

1,17

р = 0,279

Узловой зоб: п, %

6; 11,3%

34; 15,6%

0,60

р = 0,438

Многоузловой зоб: л, %

6; 11,3%

31; 14,2%

0,29

р = 0,589

Период от манифестации ТТ до впервые назначенного лечения: л, %:

0—3 мес.

12; 22,6%

24; 11,4%

4 мес— 1 год

26; 48,8%

80; 36,5%

11,59

р = 0,009

более 1 года

15; 28,3%

114; 52,1%

Рецидивы ТТ: л, %

6; 12,8%

41; 23,7%

2,63

р = 0,104

Курение: л, %

17; 32,1%

68; 31,1%

0,02

р = 0,885

Стенокардия напряжения в анамнезе: л, %

4; 7,6%

56; 25,6%

8,06

р = 0,005

Нарушения ритма в анамнезе: л, %

2; 3,8%

29; 13,3%

3,79

р = 0,050

ХСН в анамнезе (классификация Стражеско—Василенко): л, %:

отсутствуют

50; 94,3%

194; 89,0%

1-я стадия

3; 5,7%

17; 7,8%

2,08

р = 0,353

2А стадия

0

7; 3,2%

АГ в анамнезе: л, %

6; 11,3%

80; 36,5%

12,54

р < 0,001

Примечание. Здесь и в табл. 2 для сравнения качественных признаков использовали критерий х2> количественных признаков — критерий Манна—Уитни (U).

В анамнезе у пациентов с ТКМП 2 чаще встречались стенокардия напряжения и нарушения ритма сердца (25,6% против 7,6%; х2 — 8,1; р — 0,005), артериальная гипертензия (АГ) (36,5% против 11,3%, х2 = 3,79; р < 0,001), ХСН: 1-я стадия ХСН (классификация Стражеско—Василенко) — 7,8% против 5,7%; при этом стадия 2А ХСН наблюдалась только в этой группе больных — 3,2%, однако данные статистической значимости не достигли.

Таким образом, наличие в анамнезе стенокардии, нарушений ритма сердца и АГ могло указывать как на предшествующую ТТ сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, ухудшающую прогноз заболевания, так и на длительный период декомпенсации ТТ.

Полученными статистически и клинически значимыми различиями в группах в соответствии с тяжестью дисфункции миокарда на фоне ТТ явились: возраст на момент манифестации ТТ, на момент госпитализации; период от манифестации ТТ до впервые назначенного лечения, наличие эндокринной офтальмопатии (ЭОП), наличие в анамнезе стенокардии напряжения, нарушений ритма сердца и АГ.

Поскольку в группе пациентов с ТКМП 1 ЭОП встречалась чаще, сравнили пациентов с ЭОП и без таковой (табл. 2). Пациенты без ЭОП оказались старше: их средний возраст на момент манифестации БГ и при госпитализации составил 49,5 года [40; 58,5] против 44 лет [34; 52] и 54 года [46; 63] против 50 лет [39; 57] ((/= 4361,0; р = 0,002 и U 4475,0; р = 0,004 соответственно). Женщины страдали ЭОП не чаще мужчин.

Наше внимание привлек тот факт, что до госпитализации стенокардия напряжения, нарушения ритма и АГ у пациентов без ЭОП встречались значимо чаще. Пациенты с ЭОП были существенно моложе — средний возраст 44 [34; 52] года, с чем, по-видимому, и связаны более легкое течение ТКМП и низкая распространенность сердечно-сосудистой патологии в данной группе. У пациентов без ЭОП сопутствующая сердечно-сосудистая симптоматика в анамнезе наблюдалась так же часто, как и у лиц старшего возраста в группе ТКМП 2.

Таблица 2

Клинические характеристики ТТ и сопутствующая сердечно-сосудистая симптоматика до госпитализации в группах пациентов с ЭОП и дисфункцией миокарда

Показатель

Больные без ЭОП (л = 88)

Больные с ЭОП (л = 132)

Значение критерия

Р

Женский пол: л; %

62; 70,5%

100; 75,8%

0,76

р = 0,382

Возраст на момент манифестации БГ, Me [25; 75]

49,5 [40; 58,5]

44 [34; 52]

4361,0

р = 0,002

Возраст при госпитализации, Me [25; 75]

54 [46; 63]

50 [39; 57]

4475,0

р = 0,004

Стенокардия напряжения в анамнезе: л, %

23; 26,1%

18; 13,6%

5,4

р = 0,019

Нарушения ритма в анамнезе: л, %

13; 14,7%

7; 5,3%

5,8

/> = 0,016

ХСН в анамнезе (классификация Стражеско—Василенко): л, %

отсутствует

80; 90,9%

127; 96,2%

1-я стадия

5; 5,7%

3; 3,8%

5,07

р = 0,079

2А стадия

3; 3,4%

0

АГ в анамнезе: л, %

33; 37,5%

23; 17,4%

11,21

р < 0,001

Таблица 3

Клиническая характеристика ТТ и сопутствующая сердечно-сосудистая симптоматика до госпитализации у пациентов с дисфункцией миокарда с учетом возраста

Показатель

< 45 лет (л = 109)

>45 лет (л = 163)

Критерий х2

Р

Женский пол: л; %

82; 75,2%

121; 74,2%

0,034

р = 0,853

БГ: л, %

101; 92,7%

119; 73,0%

16,32

р < 0,001

ЭОП: л, %

69; 63,3%

64; 39,3%

15,11

р < 0,001

Период от манифестации ТТ до впервые назначенного лечения: л, %.

0—3 мес

20; 18,4%

17; 10,4%

4 мес—1 год

39; 35,8%

67; 41,1%

6,65

р = 0,084

более 1 года

50; 45,9%

79; 48,5%

Рецидивы ТТ при БГ: л, %

32; 29,4%

23; 14,1%

11,0

р= 0,012

Тяжелое течение ТКМП: л; %

74; 67,9%

145; 89,0%

18,48

р < 0,001

Стенокардия в анамнезе: л, %

2; 1,8%

58; 35,6%

43,27

р < 0,001

Нарушения ритма в анамнезе: л, %

3; 2,8%

28; 17,2%

13,46

р < 0,001

ХСН в анамнезе (классификация Стражеско—Василенко): л, %:

отсутствует

108; 99,1%

137; 84,1%

1-я стадия

1; 0,9%

19; 11,7%

16,56

р < 0,001

2А стадия

0

7; 4,3%

АГ в анамнезе: л, %

16; 14,7%

70; 42,9%

24,14

р < 0,001

                   

Таким образом, проведенные межгрупповые сравнения наводят на мысль о том, что скорее всего основным фактором, влияющим на тяжесть ТКМП и наличие ЭОП, явился возраст. В связи с этим представилось возможным сравнить пациентов с ТКМП в соответствии с возрастом на момент манифестации ТТ (табл. 3). Ориентиром для распределения пациентов по возрастным группам послужила медиана возраста на момент манифестации БГ у пациентов с ЭОП (44 года; см. табл. 2), Кроме того, возрастная граница " < 45" и " > 45" лет позволила дифференцировать сердечно-сосудистую симптоматику, вызванную ТТ, и возможные проявления ишемической болезни сердца (ИБС), усугубляющие течение ТТ.

У пациентов младше 45 лет чаще диагностировалась БГ — 92,7% против 73,0% (х2 = 16,32; р < 0,001). Соответственно, доля рецидивов ТТ в этой группе оказалась значимо выше — 25,7% против 12,3% (х2 = 11,00; р = 0,012). В группе пациентов младшего возраста чаще встречалась ЭОП — 63,3% против 39,3% (х2 = 15,11; р < 0,001), что также определялось преобладанием БГ.

У пациентов старшей возрастной группы чаще наблюдалось более тяжелое течение ТКМП (х2 = 18,48; р < 0,001), преимущественно за счет наличия в анамнезе стенокардии напряжения (х2 = 43,33; р < 0,001) и нарушений ритма сердца (Х2 = 13,46; р < 0,001). Кроме того, группы статистически значимо различались по наличию АГ (X2 = 25,34; р < 0,001) и ХСН (х2 = 16,56; р < 0,001) в анамнезе, что в свою очередь может свидетельствовать о длительно недиагностируемом ТТ у пациентов старшей возрастной группы.

Для определения факторов риска развития тяжелого течения ТКМП и анализа предикторов в отдельности, исключая их взаимное влияние, было проведено математическое моделирование с построением регрессионной модели. В качестве исхода принималось наличие тяжелой дисфункции миокарда при ТТ — группа ТКМП 2. С учетом полученных различий на предыдущих этапах исследования в качестве независимых переменных в модель логистической регрессии были включены клинически и статистически значимые < 0,05) факторы риска (см. табл. 1—3). Анализ модели дал следующие статистически значимые ОШ и границы 95% ДИ, значения которых представлены на рисунке.

При сравнении групп статистически значимыми факторами явились возраст пациентов на момент госпитализации и период от манифестации ТТ до впервые назначенного лечения (свыше 1 года). Полученные результаты говорят о том, что у пациентов с ТТ, находящихся длительное время без лечения, вероятность развития более тяжелого течения ТКМП увеличивается практически вдвое (ОШ = 1,8; 95% ДИ 1,06—3,13). С другой стороны, у пациентов с ТТ вероятность развития тяжелого течения ТКМП ежегодно увеличивается в 1,1 раза (ОШ - 1,1; 95% ДИ 1,02-1,15).

Заключение

Независимая оценка факторов позволила сделать вывод о том, что самостоятельного значения такие предикторы, как сердечно-сосудистая патология в анамнезе (ОШ =1,1, 95% ДИ 0,59—1,98; р = 0,82) и ЭОП (ОШ = 0,8, 95% ДИ 0,55-1,11; р = 0,17), не имеют, а разница на предыдущих этапах исследования была обусловлена влиянием "вмешивающегося" фактора — возраста на момент госпитализации, что определено в ходе регрессионного анализа.

Возраст на момент госпитализации — немодифицируемый (непредотвратимый) предиктор развития тяжелой дисфункции миокарда при ТТ. L. Frost и соавт. [4], проводившие анализ предикторов ФП на фоне ТТ, также выявили независимое влияние возраста на развитие сердечно-сосудистой симптоматики на фоне ТТ. ФП у пациентов с ТТ развивалась в 1,7 раза чаще в течение каждого последующего 10-летия. Среди факторов, оказывающих влияние на развитие ФП на фоне ТТ, были обнаружены: ИБС (ОШ = 1,8, 95% ДИ 1,6—2,0), ХСН (ОШ = 3,9, 95% ДИ 3,5—4,4) и клапанные пороки сердца (ОШ-2,6, 95% ДИ 1,9—3,4).

Другой статистически значимый предиктор — длительный период от манифестации ТТ до впервые назначенного лечения (более 1 года) — является модифицируемым (предотвратимым). Очевидно, что данный фактор определяет развитие тяжелого течения ТКМП. Поздняя диагностика ТТ, вероятнее всего, была связана с тем, что основной причиной при первичном обращении пациентов с ТТ стали нарушения ритма сердца и эпизоды стенокардии, обусловленные токсическим воздействием избытка тиреоидных гормонов на миокард, а не ИБС. При этом именно последний диагноз принимался во внимание и в соответствии с ним назначалось диагностическое обследование и лечение. Кроме того, на момент госпитализации отсутствовали адекватные ресурсы для диагностики ТТ: качество тест-систем и чувствительность методов для определения ТТГ были весьма низкими, что также определило длительный период до начала лечения.

Список литературы

1. Левина Л. Н. Сердце при эндокринных заболеваниях. - Л., 1989.

2. Benjamin Е. J., Wolf P. A, D'Agostino R. В. et al. // Circulation. - 1988. - Vol. 98. - P. 946-952.

3. Frankfyn J., Maisonneuve P., Sheppard M. et al. // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 338. - P. 712-718.

4. Frost L., Vestergaard P., Mosekilde L. // Arch. Intern. Med. - 2004. - Vol. 164. - P. 1675-1678.

5. Gilligan D. M., Ellenbogen K. A., Epstein A. E. // Am. J. Med. -1996. - Vol. 101. - P. 413-421.

6. Graves R.A, London Med. A. Surg. J. (Renshaw's). - 1835. -Vol. 7. - P. 516-522.

7. Hrnciar J. // Vnitrni Lek. - 2002. - Vol. 48, N 1. - P. 38-43.

8. Kahaly G, Mohr-Kahaly S., Hellermann J. // Heart. And Thyroid. - Wien, 1994. - P. 67-71.

9. Osman F., Daykin J., Sheppard M. et al. // J. Endocrinol. - 2000. - Vol. 164. - P. 321-326.

10. Pilikar Я, Burger A. G., Scherrer U. et al. // Circulation. - 1993. - Vol. 87. - P. 1435-1441.

11. Vanderpump M. P., Tunbridge W. M., French J. M. et al. // Thyroid. - 1996. - Vol. 6. - P. 155-160.


Об авторах

В. Ю. Шульгина

ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий


Россия


В. В. Фадеев

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова


Россия


Г. А. Мельниченко

ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий


Россия


Для цитирования:


Шульгина В.Ю., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Факторы риска тиреотоксической кардиомиопатии. Проблемы Эндокринологии. 2007;53(4):22-25. https://doi.org/10.14341/probl200753422-25

For citation:


Shulgina V.Yu., Fadeyev V.V., Metnichenko G.A. Risk factors of thyrotoxic cardiomyopathy. Problems of Endocrinology. 2007;53(4):22-25. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200753422-25

Просмотров: 99


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)