Тиреоидный статус женщин детородного возраста, проживающих в условиях умеренного йодного дефицита

Для современной медицины чрезвычайно актуальна проблема йододефицитных заболеваний. Это обусловлено тем, что большинство регионов России характеризуется умеренным и/или легким природным дефицитом йода. Недостаточное потребление йода зачастую приводит к хронической гипотироксинемии, которая в свою очередь отрицательно влияет на состояние здоровья населения. Спектр патологических состояний, обусловленных хронической гипотироксинемией, весьма широк и не ограничивается только зобом. Наиболее значимые в медико-социальном плане последствия связаны с нарушением репродуктивной функции женщины (невынашивание беременности, бесплодие) и ухудшением ментального статуса детей. Так, на сегодняшний день хорошо известно, что именно материнские тиреоидные гормоны на ранних этапах эмбриогенеза участвуют в формировании и созревании всех органов и систем и в первую очередь центральной нервной системы будущего ребенка. Таким образом, гестационная гипотироксинемия на ранних этапах беременности сопряжена с необратимыми изменениями центральной нервной системы и является одним из факторов, приводящих к задержке умственного развития ребенка вплоть до кретинизма. В настоящее время не вызывает сомнения, что патологические состояния, ассоциированные с гипотироксинемией, затрагивают интересы общества в целом, поскольку ухудшают демографические показатели в стране, интеллектуальный потенциал нации и негативно влияют на экономический прогноз развития общества.

Цель нашего исследования — через 6 лет после возобновления йодной профилактики изучить тиреоидный статус женщин фертильного возраста, не имеющих явной патологии щитовидной железы и проживающих в условиях умеренного йодного дефицита.

Материалы и методы

В 2002—2003 гг. в Москве как регионе с умеренным йодным дефицитом (по ЭНЦ РАМН в 1994— 1996 гг. медиана йодурии составляла 41—82 мкг/л), обследовано 62 женщины (средний возраст

• ± 6,75 года) без явной патологии щитовидной железы. Все обследуемые имели нормальный (до 18 мл) объем щитовидной железы средней эхогенности, однородную по структуре тиреоидную ткань.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводили на аппарате Acuson 128 Х/Р датчиком 7,5 МГц.

Тиреоидный объем (ТО) рассчитывали по формуле J. Brunn (1981):

ТО = ([длина • ширина • толщина] левой доли + [длина • ширина • толщина] правой доли) • 0,479 (в мл или см³).

Для оценки антитиреоидного аутоиммунитета определяли уровень циркулирующих в сыворотке крови аутоантител к тиреоидной пероксидазе (АТТПО), референтные значения 0—30 Ед/мл). Исследование проводили методом неконкурентного твердофазного иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов фирмы "Иммунотех" (Россия) на микропланшетном фотометре Multiskan фирмы "LABSYSTEMS OY" (Финляндия).

Для оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы электрохемилюминесцентным методом на приборе Roche Elecsys 1010 определяли сывороточные уровни свободного тироксина (fT₄), референтные значения 12— 22 пкммоль/л), и тиреотропного гормона (ТТГ, референтные значения 0,27—4,2 мЕд/л).

Следует заметить, что в современной тиреоидо- логии одним из дискутабельных является вопрос о нормативах уровня ТТГ. Это вполне объяснимо, так как именно определение уровня ТТГ на сегодняшний день — опорный тест в лабораторной оценке функционального состояния щитовидной железы.

Последние рекомендации Национальной академии клинической биохимии США предлагают сузить диапазон нормы для уровня ТТГ до 0,4—

• мЕд/л [9]. Основанием для этого послужили результаты исследования NHANES-III, которые показали, что не более чем у 5% населения йодобес- печенного региона уровень ТТГ выше 2,5 мЕд/л [12].

Кроме того, приняты целевые значения ТТГ 0,5—2,0 мЕд/л, отражающие эутиреоидное состояние у пациентов, получающих заместительную терапию препаратами левотироксина [1, 14].

Наконец, на сегодняшний день в зарубежной и отечественной литературе есть указание на то, что "нормально" высокий уровень ТТГ (2—4,2 мЕд/л) ассоциирован с гиперергической реакцией ТТГ на стимуляцию тиролиберина (ТРГ) [17], повышенным риском гиперхолестеринемии [8,10, 15], эндотелиальной дисфункции [13], трансформации в манифестный гипотиреоз [18], невынашиванием беременности [16]. Таким образом, "нормально" высокий уровень ТТГ отражает наиболее раннюю по срокам возникновения и наиболее легкую по степени тяжести тиреоидную недостаточность "минимальную" тиреоидную недостаточность (МТН). На наш взгляд, это наиболее удачный термин, отражающий суть данного явления, которое нельзя еще классифицировать как патологию, а следует рассматривать как пограничное состояние, исходом которого в первую очередь будет включение компенсаторных реакций организма, направленных на поддержание стойкого эутиреоза. Однако при отсутствии адекватной йодной профилактики в регионах даже с умеренным и/или легким природным дефицитом йода именно данная степень йодной недостаточности будет встречаться чаще, формируя медико-социально значимые йоддефицит- ные заболевания, в том числе и ментальные нарушения у потомства.

В связи с вышеизложенным за идеальное эутиреоидное состояние щитовидной железы принимали значения ТТГ 0,5—2 мЕд/л. За МТН — значения ТТГ в референтных пределах (2—4,2 мЕд/л).

Результаты представлены в виде средних значений, стандартного отклонения и медианы. Оценка значимости различий средних абсолютных величин для пар выполнена по критерию t Стьюдента, для рядов с неравным числом вариант- по критерию Манна—Вилкоксона—Уитни; значимость различий относительных величин оценивали по критерию х² и точному критерию Фишера.

Результаты

Анализ функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы и антитиреоидного аутоиммунитета у женщин репродуктивного возраста, не имеющих явной патологии щитовидной железы и проживающих в условиях умеренного йодного дефицита, не выявил грубых нарушений. Так медиана тиреоидного объема составила 7,9 мл, медиана ТТГ — 1,58 мЕд/л, среднее значение fT₄ — 15,48 ± 2,97 пкммоль/л, медиана АТТПО —

• МЕ/мл. Однако с учетом современных представлений о нормальном уровне ТТГ практически у каждой 4-й (27,4%) женщины имела место МТН (медиана ТТГ 2,8 мЕд/л, а у каждой 9-й (11,2%) выявлен повышенный уровень АТТПО (медиана 54,4 МЕ/мл). Такая частота МТН у женщин репродуктивного возраста, имеющих нормальный объем щитовидной железы и проживающих в условиях умеренного йодного дефицита, ожидаема и в первую очередь может быть связана с недостаточным охватом населения массовой йодной профилактикой, который по рекомендации ВОЗ должен составлять не менее 90%. В то же время через 6 лет после возобновления массовой йодной профилактики в Москве охвачено, согласно нашим данным, всего 37,8% населения [6], а наиболее уязвимая его часть в плане формирования йододефицитных заболеваний — беременные проводят индивидуальную йодную профилактику лишь в 24—26% случаев 13, 5].

На сегодняшний день МТН можно отнести к факторам риска развития как зоба, так и гипоти- роксинемии во время беременности, когда потребность в гормонах щитовидной железы повышена (высокий уровень обменных процессов, участие тиреоидных гормонов женщины в процессах эмбриогенеза), а функциональные возможности железы снижены (за счет увеличивающегося потребления и повышенной почечной экскреции йода). Так, согласно нашим данным, гестационная гипо- тироксинемия встречается практически у каждой 2-й беременной с диффузным эндемическим зобом, имеющей в I триместре гестации уровень ТТГ > 2 мЕд/л; р = 0,05 [4]. Кроме того, данная степень тиреоидной недостаточности отрицательно влияет на репродуктивную функцию женщин. Так, олигоменорея встречается практически у каждой 2-й девушки-подростка р = 0,032 [2], а гипо- эстрогенемия — у каждой 8-й женщины репродуктивного возраста р = 0,01, имеющих уровень ТТГ > 2 мЕд/л [7].

Кроме того, дополнительным фактором риска развития тиреоидной недостаточности у женщин репродуктивного возраста является аутоиммунный тиреоидит, одним из маркеров которого может быть повышенный уровень АТТПО [11].

Это определило необходимость оценить тиреоидный статус женщин с повышенным титром АТТПО (л = 7, средний возраст 30,29 ± 4,5 года, медиана АТТПО 54,4 МЕ/мл) и женщин, имеющих нормальный уровень АТТПО (л = 55, средний возраст 28 ± 5,8 года; р = 0,3, медиана АТТПО 5,07 МЕ/мл; р < 0,001) и проживающих в районе умеренного йодного дефицита, в промышленном мегаполисе. Анализ тиреоидного статуса не выявил различий по медиане тиреоидного объема (в группе женщин с повышенным титром АТТПО 11,37 мл, в группе с нормальным уровнем АТТПО 9,37 мл; р = 0,1), по медиане уровня ТТГ (1,57 и 1,56 мЕд/л соответственно; р = 0,7) и средним значениям fT₄ (15,37 ± 2,7 и 15,5 ± 2,9 пмоль/л соответственно; Р = 0,9).

Однако частота МТН в группе женщин, имеющих повышенный уровень АТТПО, составила 42,8%, что в

• раза чаще, чем у женщин без АТТПО (25,4%; р = 0,3), и согласуется с данными известной нам литературы [16].

Итак, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что практически каждая 4-я женщина детородного возраста без явной тиреоидной патологии, проживающая в регионе умеренного йодного дефицита, в промышленном мегаполисе, имеет фактор риска развития гестационной ги- потироксинемии, которая в свою очередь может приводить к ментальным нарушениям у детей. Согласно нашим данным, дети матерей с гестационной гипотироксинемией имеют средний коэффициент психического развития в возрасте 6—12 мес 85—92 балла, снижение показателя моторных и познавательных функций на 3—7 баллов и в 2 раза чаще страдают перинатальной энцефалопатией [4].

Таким образом, в регионе с умеренным природным дефицитом йода женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, следует считать группой особого риска по формированию йоддефицитных заболеваний.

Все вышеизложенное определяет необходимость исследования функционального состояния щитовидной железы в этой группе населения. Необходимым условием для проведения скрининга асимптоматической гипотироксинемии в группах особого риска по формированию йоддефицитных заболеваний, в том числе у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность и проживающих в условиях умеренного йодного дефицита, является сужение диапазона нормы для уровня ТТГ крови до 0,5—2 мЕд/л. Кроме того, необходимо проведение у таких женщин наряду с массовой и индивидуальной йодной профилактики дозированными препаратами йодида калия начиная с прегравидарного периода.

Выводы

1. В условиях умеренного йодного дефицита и промышленного мегаполиса 27% женщин детородного возраста без тиреоидной патологии имеют МТН, а 11% — повышенный уровень АТТПО.
2. Сужение диапазона нормы для уровня ТТГ крови до 0,5—2 мЕд/л является необходимым условием для проведения скрининга асимптоматической гипотироксинемии в группах особого риска по формированию йоддефицитных заболеваний, в том числе у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность и проживающих в условиях умеренного йодного дефицита.
3. Женщины репродуктивного возраста, планирующие беременность и проживающие в условиях йодного дефицита, нуждаются, начиная с прегравидарного периода, в проведении наряду с массовой и индивидуальной йодной профилактики дозированными препаратами йодида калия.