Тиреопатии у детей из юго-западного региона Калужской области, облученных после аварии на Черно быльской АЭС внутриутробно и в первые недели после рождения

Из медицинских последствий Чернобыльской аварии наиболее значимыми стали изменения в состоянии щитовидной железы (ЩЖ), что обусловлено содержанием в радиоактивных выпадениях большого количества радионуклидов йода, избирательно накапливающихся в этом органе. Установлено, что заболеваемость раком ЩЖ повышена среди лиц из радиационно загрязненных областей, подвергшихся облучению радиоизотопами йода в детском и подростковом возрасте [8, 9].

Радиойодный период — время, когда ^|3|1 из "чернобыльского следа" находился в окружающей среде и мог попасть в организм людей, — длился в наблюдаемом регионе Калужской области с 29 апреля до 28 июля 1986 г. — от первых радиоактивных выпадений до практически полного физического распада радиоактивного йода [7]. В этот период некоторые дети облучились внутриутробно, так как радиоактивный йод может попадать в организм плода через плаценту [6]. Кроме того, имеется популяция детей, облучившихся частично in utero и частично в неонатальном и раннем грудном возрасте. Изучение последствий такого облучения представляет существенный теоретический и практический интерес, поскольку на этих этапах развития в детском организме идет становление морфологии и функции органов и тканей, активно проходят процессы клеточного деления, а защитные системы еще полностью не сформированы, что усиливает опасность от воздействия ионизирующих излучений [10].

Цель настоящего исследования — изучить и сравнить частоту возникновения патологий ЩЖ в течение первых 11—12 лет жизни у детей из трех наиболее радиационно загрязненных юго-западных районов Калужской области — Жиздринского, Ульяновского и Хвастовичского, которые были облучены за счет инкорпорации техногенного ¹³¹1 или только внутриутробно, или частично in utero и частично в первые недели после рождения.

Проведенные в начале 1990-х годах исследования выявили в указанных районах умеренный йодный дефицит [5].

Материалы и методы

Исследование носило характер когортного [2]. Наблюдали 2 группы детей из трех указанных выше районов Калужской области в течение первых 11 —

• лет жизни (т. е. в течение 12 лет после Чернобыльской аварии). В 1-ю группу (основную группу наблюдения) были включены 560 детей (300 мальчиков и 260 девочек) коренных жителей наблюдаемого региона, матери которых в течение всего срока беременности не покидали своих мест жительства. Исходя из длительности радиойодного периода и продолжительности беременности, было рассчитано, что подвергнуться облучению полностью или частично in utero и частично в первые недели после рождения (в течение всего радиойодного периода или его части) могли дети, родившиеся в период с 29 апреля 1986 г. по 3 мая 1987 г. включительно. Дети этой группы были разделены на 2 подгруппы. В подгруппу 1 вошли родившиеся с 29 апреля по 28 июля 1986 г. (т. е. в радиойодный период в зоне их проживания), они облучались частично внутриутробно и частично уже после рождения в неонатальном периоде и раннем возрасте во время грудного вскармливания (максимально до первых
• нед постнатальной жизни). В подгруппу 2 были отнесены все остальные дети основной группы наблюдения, облученные за счет инкорпорации йода-131 только in utero.

Во 2-ю группу — группу сравнения (или контрольную) было включено 199 детей (93 мальчика и 106 девочек) из семей иммигрантов, родившихся вне наблюдаемого региона и приехавших в него не ранее августа 1986 г. (после распада техногенного ^|311). Эти дети не подвергались облучению за счет ^|311 ни внутриутробно, ни в постнатальном периоде.

Все наблюдаемые дети (облученные и необлу- ченные) ежегодно проходили детальное медицинское обследование, включавшее, помимо осмотров педиатра и эндокринолога, ультразвуковое исследование ЩЖ и регионарных лимфоузлов, аспирационную пункционную биопсию патологически измененной тиреоидной ткани (по показаниям), определение содержания в крови тиреотропина (ТТГ), тиреоидных гормонов, тиреоглобулина, антитиреоидных аутоантител.

В соответствии с принципами когорного исследования [1,2] все дети в начале периода наблюдения не имели заболеваний ЩЖ и каких-либо изменений в гипофизарно-тиреоидной системе. Заболеваемость патологией ЩЖ в обеих группах оценивали с помощью "показателя частоты случаев" или "коэффициента заболеваемости" (КЗ), который представляет собой отношение числа заболевших за период наблюдения к суммарному времени, в течение которого каждое лицо из наблюдаемой группы подвергается риску заболеть [1, 2]. При этом числитель в указанном отношении строго отражает только новые случаи патологии ЩЖ. Для каждого обследуемого в данной группе риск заболевания является временем, в течение которого он принадлежит к исследуемой популяции и не имеет данного заболевания, а следовательно рискует им заболеть. Сумму длительностей риска в знаменателе указанного отношения измеряли в годах, поэтому она называется человеко-годы. В настоящем исследовании заболеваемость выражали в количестве случаев на 1000 человеко-лет риска, поэтому указанное выше отношение умножали на 1000. Отметим, что при использовании КЗ учитываются также данные лиц, которые присоединяются к исследуемой группе или покидают ее в период наблюдения по какой-либо причине. Это свойство КЗ делает его весьма ценным инструментом изучения заболеваемости в популяциях населения при длительных сроках наблюдения, когда практически невозможно предотвратить выход части исследуемых лиц из- под наблюдения [1].

Вычисляли также относительный риск (ОР) тиреоидной патологии от облучения ЩЖ как отношение КЗ в группе облученных к КЗ в контрольной группе. Для КЗ рассчитывали стандартные отклонения и 95% доверительные интервалы (ДИ), а для показателей относительного риска — 95% доверительные границы (ДГ) по принятым в современной эпидемиологии стандартным алгоритмам, основывающимся на распределении Пуассона, аппроксимированного нормальным распределением [1].

Все указанные эпидемиологические показатели рассчитывали отдельно для мальчиков и девочек, а при оценке общей заболеваемости проводили стандартизацию этих показателей по полу, используя косвенный метод стандартизации [1] с принятием условия, что в каждой исследуемой группе число человеко-лет риска для мальчиков и девочек одинаково и составляет половину суммарного числа человеко-лет для всей группы.

Кроме вышеперечисленных показателей для облученных детей определяли также этиологическую (или атрибутивную) фракцию (ЭФ), которая показывает, какой процент случаев патологии ЩЖ был бы устранен при отсутствии облучения за счет инкорпорации йода-131. Этот показатель вычисляли по формуле [2]

ЭФ = [(КЗо - К3к)/К3о) • 100%, где КЗо — коэффициент заболеваемости среди облученных, а КЗк — среди необлученных.

Для оценки различия средних величин исследуемых показателей тиреоидного статуса (концентраций гормонов гипофизарно-тиреоидной оси) применяли /-критерий Стьюдента, при этом учитывали равенство или неравенство стандартных отклонений, определяемое с помощью F-критерия Фишера [4]. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

Результаты и их обсуждение

Всего за время наблюдения среди детей, облученных только внутриутробно, заболевания ЩЖ развились у 55 (25 мальчиков и 30 девочек), среди облученных частично in utero и частично в первые недели после рождения — у 36 (12 мальчиков и 24 девочек), среди лиц контрольной группы — у 15 человек (5 мальчиков и 10 девочек). У 78 (85,7%) из облученных детей, заболевших тиреопатиями (91), первично диагностирован диффузный нетоксический зоб (ДНЗ) I ст., у 7 (7,7%) — ДНЗ II ст., у 1 (1,1%) ребенка — диффузно-узловой нетоксический зоб, у 1 (1,1%) — киста ЩЖ, у 3 (3,3%) детей — гипоплазия ЩЖ и у 1 (1,1%) ребенка — аутоиммунный тиреоидит. В контрольной группе у всех 15 заболевших первично диагностирован ДНЗ I ст.. При диагностике использовали упрощенную классификацию зоба, рекомендованную ВОЗ [11].

Тиреоидный статус наблюдаемых детей оценивали по данным радиоиммунного анализа концентрации в сыворотке крови ТТГ, общего тироксина (Т₄) и общего трийодтиронина (Т₃). При анализе результатов гормональных исследований не выявлено существенных половых различий в усредненных концентрациях указанных гормонов, а также в усредненных их уровнях у облученных детей из обеих подгрупп.

Для иллюстрации тиреоидного статуса детей из контрольной группы и облученных детей, заболевших и не заболевших тиреопатиями, приводятся данные гормональных исследований, проведенных через 8 лет после Чернобыльской аварии. В то время усредненные групповые величины (М ± т) концентраций ТТГ составили у 67 обследованных здоровых лиц из контрольной группы — 1,97 ± 0,12 мМЕ/л; у 252 облученных, но не заболевших тиреопатиями детей — 2,03 ± 0,06 мМЕ/л и у 39 облученных лиц с тиреопатиями — 2,17 ± 0,19 мМЕ/л. Как видно, имеет место тенденция к повышению среднего уровня ТТГ у заболевших облученных детей, хотя различие величин статистически не значимо (р > 0,1). Не отмечено значимых различий и в усредненных уровнях Т₃: 2,04 ± 0,08 нммоль/л у 62 здоровых лиц контрольной группы, 2,12 ± 0,03 нммоль/л у 261 не заболевших облученных и 2,07 ± 0,06 нммоль/л у 39 облученных с тиреопатиями. В то же время наблюдалось статистически значимое снижение среднего уровня Т₄ (р < 0,05) у 37 обследованных облученных с тиреопатиями (124,05 ± 4,05 нммоль/л) по сравнению с таковым у 64 обследованных здоровых детей из контрольной группы (138,61 ± 4,24 нммоль/л). У 260 облученных детей без тиреоидной патологии средний уровень Т₄ (133,11 ± 1,88 нммоль/л) не отличался от такового у лиц из контрольной группы.

Поскольку у всех наблюдаемых детей с патологией ЩЖ преобладали различные виды зобной болезни, в этиопатогенезе которых нельзя исключить влияние йодного дефицита и облучения ЩЖ, то при расчете эпидемиологических показателей оценивали заболеваемость всеми тиреопатиями в целом.

Результаты проведенных эпидемиологических исследований в обобщенном виде представлены в таблице. Таким образом, заболеваемость тиреоидной патологией у детей с облученной ЩЖ существенно выше, чем у их сверстников из контрольной группы с необлученной ЩЖ (нижние 95% ДГ относительных рисков для всех облученных вместе и для представителей обеих подгрупп превышают значение, равное 1). Особенно высоки значения КЗ в подгруппе детей, облученных частично внутриутробно и частично в первые недели после рождения, причем среди них заболеваемость значимо выше, чем в контроле, как у мальчиков, так и у девочек. Заболеваемость среди облученных только in utero (подгруппа 2) не столь высока, и значимость ее отличия от данных контроля проявляется при объединении показателей мальчиков и девочек.

Результаты эпидемиологического исследования заболеваемости тиреопатиями среди необлученных и облученных in utero и в первые недели после рождения детей из юго-западного региона Калужской области

Подгруппа 1

Примечание, л — общее количество лиц в соответствующей группе, включенных в когортное исследование; А — число детей, заболевших тиреопатией за период наблюдения; для М + Ж приведены стандартизованные по полу показатели. Прочерк означает отсутствие данных.

На наш взгляд, эти факты можно связать с тем обстоятельством, что у облученных детей из подгруппы 1 инкорпорация йода-131 после рождения происходит непосредственно при грудном вскармливании содержащим этот радионуклид материнским молоком, тогда как у детей из подгруппы 2 радиойод мог поступать в их организм из тела матери только через плаценту в значительно меньшем количестве. Таким образом, можно полагать, что у детей подгруппы 1 в ЩЖ попадало большее количество ^|3Ч, вызывая, соответственно, более существенные изменения в железе, что в дальнейшем и проявлялось более высокой заболеваемостью тиреопатиями. Это соображение подтверждается анализом этиологических фракций, который показывает, что при отсутствии облучения среди детей из подгруппы 1 патология ЩЖ не развилась бы в 74,5% случаев, тогда как среди детей из подгруппы 2 — только в 45,2% случаев, т. е. для первых фактор облучения играет существенно более важную роль, чем для вторых.

Еще одной особенностью представленных данных является то, что заболеваемость среди девочек (как облученных, так и у контрольной группы) выше, чем среди мальчиков. По-видимому, это проявление общих гендерных закономерностей, поскольку известно, что женщины вообще страдают тиреоидной патологией чаще, чем мужчины [3], и, как видно, при воздействии неблагоприятных экологических факторов это проявляется уже с детских лет.

Выводы

1. По данным многолетнего когортного исследования, облучение ЩЖ за счет инкорпорации техногенного ¹³¹1 на фоне умеренного йодного дефицита как внутриутробно, так и в первые недели после рождения (до 13 нед) способствует существенному росту заболеваемости тиреопатиями уже в первые 11—12 лет жизни облученных детей по сравнению с необлу- ченными. При этом выше заболеваемость среди детей, облученных частично in utero и частично в неонатальном и раннем грудном периодах жизни во время вскармливания материнским молоком.
2. Патологии ЩЖ у девочек встречались чаще, чем у мальчиков, как облученных, так и необлученных, и это различие было более выражено среди детей, облученных частично in utero и частично в первые недели после рождения.