Ассоциации зобной эндемии и латентного дефицита железа в Западно-Сибирском регионе

В Тюменской области — регионе йодного дефицита от легкой до средней степени тяжести, программа профилактики йоддефицитных состояний (ИДС) функционирует с 1997 г. [1]. В процессе ежегодно проводимого мониторинга ЙДС установлено несоответствие существующего йодного дефицита и тяжести зобной эндемии, что обусловливает поиск факторов, снижающих эффективность превентивных мероприятий [2].

В настоящее время имеется ряд исследований, свидетельствующих об отрицательном влиянии латентного дефицита железа на метаболизм щитовидной железы (ЩЖ). Поскольку железо входит в состав гематиреопероксидазы, при его дефиците могут возникать нарушения процессов дейодирования, что доказано в лабораторных исследованиях [3]. Одновременно имеется ряд эпидемиологических исследований в рамках мониторинга ЙДС, доказавших, что в условиях зобной эндемии при сочетании дефицита микроэлементов йода и железа у детей отмечается снижение эффективности йодной профилактики [6].

Связанные с нарушением обмена железа состояния можно рассматривать как континуум дефицита железа с анемией, дефицит железа без анемии, нормальное содержание транспортного железа с изменением количеств запасенного железа и, наконец, избыток железа. Латентный дефицит железа является состоянием, при котором нет мобилизационного повышения транспортных форм, однако наблюдается снижение форм депонированных. В условиях недостаточности железа в организме у детей снижаются темпы умственного и физического развития, у взрослых уменьшается работоспособность [4]. До сих пор эпидемиология дефицита железа ассоциировалась с распространенностью анемии и изучалась по концентрации гемоглобина крови. В 2004 г. специалистами ВОЗ достигнуто соглашение о биохимических индикаторах дефицита железа в популяции, позволяющее унифицировать оценку этих нарушений [4]. При этом в качестве предпочтительного биохимического показателя указывается сывороточный ферритин, который хорошо коррелирует с относительными запасами железа в организме.

Возникла необходимость исследования ассоциаций латентного дефицита железа и зобной эндемии у детей препубертатного возраста (ДПВ) в Западно-Сибирском регионе.

Материалы и методы

В период с 2005 по 2006 г. в процессе мониторинга ЙДС обследовано 2238 школьников (8—12 лет), проживающих в 3 субъектах Тюменской области: в южных районах — 1051 человек, в Ханты- Мансийском (ХМАО) — 425 и в Ямало-Ненецком автономном округе (ЯНАО) — 327. Выборка территорий осуществлена кластерным методом, пропорционально генеральной совокупности. Согласно Хельсинкской декларации (1983 г.) о проведении научных исследований в обследование включали детей, родители которых подписали информированные согласия. У школьников исследованы традиционные критерии ЙДС:

• пальпирована ЩЖ с использованием классификации ВОЗ (2001 г.);
• определен уровень экскреции йода с мочой с помощью церий-арсенитового метода в лаборатории клинической биохимии ЭНЦ Росмедтехноло- гий Москвы (зав. лабораторией — доктор мед. наук А. В. Ильин);
• проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ с определением размеров, объема и структуры ЩЖ с помощью портативного УЗ-ска- нера 200 "Pie Medical” с датчиком 7,5 Мгц. Объем ЩЖ оценивали с учетом площади поверхности тела (ППТ) по нормативам ВОЗ (1994, 2003 гг.);
• ферритин определяли в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа ELISA наборами DRG-Diagnostics (США) в биохимической лаборатории многопрофильной клиники Тюменской медицинской академии;
• статистическую обработку результатов проводили с применением пакета программ Statistica 0. Для изучения корреляции использовали коэффициент Спирмена. Данные в тексте и в таблицах представлены в виде Me [5; 95] (Me — медиана, 5 и 95 — перцентили) или М ± SD, где М — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение. Критический уровень значимости при проверке статистических данных равен 0,05. Данные в рисунках представлены с учетом 97-й перцентили, уровень значимости р < 0,05.

Результаты

В обследованной группе детей распределение по полу составило: 1199 (53,6%) девочек и 1039 (46,4%) мальчиков. При этом 82,4% школьников были русскими. Дополнительно в ХМАО обследовано 54 школьника коренной национальности ханты, 30 — дети манси, в г. Тарко-Сале ЯНАО — 115 детей ненцев. При изучении ППТ показатели пришлого населения автономных округов и школьников юга области, полученные в ходе исследования, не различаются, р = 0,68 (табл. 1).

На фоне проводимой массовой йодной профилактики в регионе во всех обследованных в 2006 г. районах определены нормативные уровни Me йодурии. При этом в Тюмени Me йодурии составила 127 мкг/л, на юге области — 113 мкг/л. На территории Заполярья в ЯНАО (г. Тарко-Сале, Пуровский район) у детей пришлого населения показатель Me йодурии составил 184 мкг/л; в ХМАО — Среднее Приобье (Кондинский, Нефтьюганский районы) — в совокупности 147,2 мкг/л, в Приуралье (Белоярский район) — 140,5 мкг/л.

Таблица 1

Общая характеристика обследованных школьников, мониторинг ЙДС в Западно-Сибирском регионе в 2005—2006 гг.

Примечание. * — различия ППТ коренного населения ненцы и детей пришлого населения Крайнего Севера достоверны, р = 0,0002.

В 2006 г. в 8 из 10 обследованных районов юга Тюменской области выявлена распространенность зоба по данным пальпации у ДПВ менее 5%, что характерно для йоднасыщенных территорий. На Севере региона в 2006 г. по критерию частоты паль- паторно определяемого зоба сохраняется ЙДС легкой и средней степени тяжести: в Среднем Приобье (ХМАО) — у 27,4% ДПВ, в Приуралье (ХМАО) — у 20%, в Приполярье (ЯНАО) — у 10%, в Заполярье ЯНАО — у 15%.

С учетом нормативов М. Zimmermann (ВОЗ, 2003 г.) территория юга области в настоящее время является регионом зобной эндемии средней степени тяжести — распространенность зоба у ДПВ по результатам волюметрии в 2006 г. составила 22% [5]. На территориях Крайнего Севера определена тяжелая зобная эндемия, поскольку распространенность зоба у ДПВ по УЗИ составила в 2006 г. 55,7% в районе Приуралья (ХМАО), 59,8% в Среднем Приобье (ХМАО), 70,4% в Заполярье (ЯНАО), 61,8% в Приполярье (ЯНАО).

Таким образом, несмотря на улучшение ситуации с йодным обеспечением, Западно-Сибирский регион продолжает оставаться территорией с зобной эндемией от средней до тяжелой степени в разных климатогеографических областях. В то же время известно, что микронутриентная недостаточность не может быть проявлением дефицита только одного микроэлемента, в частности йода. Наиболее часто в литературе освещается сочетание дефицитов йода и железа.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ (2002 г.) одним из критериев распространенности латентного дефицита железа в популяции является показатель сывороточного ферритина. Считается, что запасы железа исчерпаны при уровне сывороточного ферритина ниже 15 мкг/л [2]. Дисперсионный анализ результатов сывороточного ферритина определяет более низкие показатели в пробах школьников ХМАО, ЯНАО (различие между показателями ферритина юга и ХМАО являются достоверными: р = 0,017; юг и ЯНАО: р = 0,03). При этом средние значения ферритина в группах обследованных школьников, проживающих на северных территориях, близки к уровню 12—15 мкг/л (табл. 2).

Экспертами ВОЗ в 2004 г. определено 20% пороговое значение частоты проб сывороточного ферритина меньше нормативов для группы данного возраста и пола, что обозначает значимый для данной популяции латентный дефицит железа [2]. В процессе исследования частота пониженных уровней ферритина на Севере с уровнем менее 15 мкг/л составила 67,2% на территории Среднего Приобья и 46,6% в Приуралье ХМАО, 68% — в пробах детей Приполярья и 71,8% в Заполярье ЯНАО (рис. 1). В группе коренной национальности ненцы частота пониженных проб сывороточного ферритина составила 86%. Более благополучная ситуация в сельской местности южных районов Тюменской области, где пониженные пробы ферритина выявлены у 24% детей.

В условиях зобной эндемии тяжелой степени отрицательная корреляционная связь выявлена между показателями сывороточного ферритина и объемами школьников Кондинского района ХМАО (г = -0,58; р = 0,000) и в Белоярском районе ХМАО (г = -0,22; р = 0,025). Напротив, сила корреляционной зависимости сывороточного ферритина и объема ЩЖ ослабевает на фоне более легкой степени зобной эндемии: по южным районам области г =-0,03 (р = 0,58), в Тюмени г =-0,01 (р = 0,93). При построении графика регрессии объемов ЩЖ школьников Тюменской области в целом в зависимости от уровней сывороточного ферритина определена слабая отрицательная корреляция, г = -0,14; р = 0,002 (рис. 2). Статистическая модель ассоциации объемов ЩЖ (х) и показателей сывороточного ферритина (у) получена в виде уравнения регрессии:

у = 31,61 - 1,90-х

Анализируя отношения шансов (ОШ) развития зоба на фоне латентного дефицита железа, минимальные значения ОШ выявлены в южных территориях — 0,89. Более высокие показатели определяются по мере утяжеления зобной эндемии и увеличения частоты латентного дефицита железа — в условиях Среднего Приобья ХМАО — ОШ 13,3; Приуралья ХМАО — ОШ 17,14. В целом по региону риск развития зоба при латентном дефиците железа составляет ОШ 1,69. Поскольку показатели ОШ развития зоба при дефиците железа относительно невелики, в данном случае, на наш взгляд, имеет место сочетание двух значимых для популяции состояний: тяжелой зобной эндемии и высокой распространенности латентного дефицита железа. В целях дальнейшего изучения дефицита железа в настоящее время происходит отработка референтных значений другого критерия — растворимых рецепторов трансферрина (табл. 3).

Примечание. ДИ — доверительный интервал.

Выводы

1. В Западно-Сибирском регионе на фоне действия программы профилактики йододефицитных состояний отмечается улучшение йодной обеспеченности, поскольку на большинстве обследованных территорий медиана йодурии составляет более 100 мкг/л.
2. По нормативам ВОЗ (2003 г.) распространенность зоба у ДПВ в 2006 г. в южных районах Тюменской области соответствует умеренной тяжести зобной эндемии, в северных автономных округах — тяжелой.
3. На фоне зобной эндемии в Западно-Сибирском регионе в группах ДПВ, проживающих в северных регионах, наблюдается высокая распространенность латентного дефицита железа.
4. При изучении взаимосвязей зобной эндемии и латентного дефицита железа у ДПВ определена отрицательная корреляция сывороточного ферритина и объема ЩЖ.
5. Показатели ОШ развития зоба на фоне латентного дефицита железа увеличиваются по мере утяжеления зобной эндемии, что указывает на наличие взаимного отягощения двух значимых в популяционном плане состояний.