Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Лечение гипергликемии при сахарном диабете 2-го типа: алгоритм-консенсус для начальной и последующей терапии (Консенсус Американской диабетологической ассоциации и Европейской ассоциации изучения диабета

https://doi.org/10.14341/probl200753533-40

Полный текст:

Аннотация

Оригинальная статья опубликована в Diabetes Саге. — 2006. — Vol. 29, №8. Переводчик Ю. Сыч. Сокращенный вариант статьи подготовлен А. Горбовской.


Настоящие рекомендации и алгоритм основаны на данных клинических исследований различных возможностей терапии СД 2-го типа и на собственном опыте участников консенсуса с учетом основной цели лечения — достижения и поддержания уровня глюкозы, максимально близкого к уровню гликемии у здоровых людей. Недостаточность доказательств высокого уровня гликемии, полученных в сравнительных клинических исследованиях с непосредственным сравнением различных вариантов лечения СД, остается основной помехой в выделении одного основного класса препаратов или комбинации лекарств, обладающих преимуществами по сравнению с остальными.

Для цитирования:


Nathan D.М., Buse I.В., Davidson М.В., Heine A.J., Holman R.R., Sherwin R., Zinman В. Лечение гипергликемии при сахарном диабете 2-го типа: алгоритм-консенсус для начальной и последующей терапии (Консенсус Американской диабетологической ассоциации и Европейской ассоциации изучения диабета. Проблемы Эндокринологии. 2007;53(5):33-40. https://doi.org/10.14341/probl200753533-40

For citation:


Nathan D.M., Buse J.В., Davidson M.В., Heine R.J., Holman R.R., Sherwin R., Zinman B. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. (A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes). Problems of Endocrinology. 2007;53(5):33-40. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200753533-40

Эпидемия сахарного диабета (СД) охватила весь мир в конце XX—начале XXI века. Существенно снизить заболеваемость может достижение оптимального контроля гликемии, эффективность которого стала основным приоритетом в лечении СД [1—3]. Наряду с тем что борьба с гипергликемией — ключевым метаболическим нарушением при СД 2-го типа — занимает основное место в лечении этого заболевания, терапия других ассоциированных расстройств, таких как дислипидемия, артериальная гипертензия, гиперкоагуляция, ожирение и инсулиновая резистентность, также оказалась в центре научных исследований. Интенсивный контроль гликемии, приводящий к снижению уровня НЬА, препятствует развитию осложнений, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) при СД 1-го типа [9,10]; однако влияние интенсивной сахарпонижающей терапии на ССЗ при СД 2-го типа остается предметом активных исследований [11]. Некоторые методы сахарпонижающей терапии обладают дополнительными преимуществами по влиянию на факторы риска ССЗ, в то время как другие снижают гликемию без дополнительных благоприятных эффектов.

Процесс создания консенсуса

Настоящие рекомендации и алгоритм основаны на данных клинических исследований различных возможностей терапии СД 2-го типа и на собственном опыте участников консенсуса с учетом основной цели лечения — достижения и поддержания уровня глюкозы, максимально близкого к уровню гликемии у здоровых людей. Недостаточность доказательств высокого уровня гликемии, полученных в сравнительных клинических исследованиях с непосредственным сравнением различных вариантов лечения СД, остается основной помехой в выделении одного основного класса препаратов или комбинации лекарств, обладающих преимуществами по сравнению с остальными.

Целевые уровни гликемии

Контролируемые клинические исследования, такие как Исследование по контролю диабета и его осложнений (DCCT) [4], Стокгольмское интервенционное исследование [5] по СД 1-го типа, Британское проспективное исследование диабета (UKPDS) [6, 7] и исследование Кумамото (Kumamoto) [8] по СД 2-го типа, способствовали определению целевых уровней гликемии.

Согласно последним рекомендациям Американской диабетологической ассоциации целевой уровень НЬА, определенный на основании практического и ожидаемого снижения частоты развития осложнений, в среднем ниже 7% [12]. Для каждого конкретного пациента содержание НЬАдолжно быть как можно ближе к норме (< 6%), без значимых гипогликемических состояний. Последние рекомендации Европейской международной федерации диабета по гликемическому контролю сводятся к достижению уровня НЬА ниже 6,5%. Верхняя граница нормы составляет 6,1% (М ± 2SD). По нашему мнению, уровень НЬА >7% должен служить сигналом к началу или изменению терапии для достижения его значения хотя бы ниже 7%. Мы понимаем, что на практике у некоторых пациентов нелегко этого добиться, поэтому призываем взвешивать потенциальный риск и пользу любого более интенсивного метода лечения для каждого больного.

Принципы выбора сахарпоиижающей терапии

Выбор специфического сахарпонижающего агента основывается на его ожидаемой эффективности по снижению уровня глюкозы в крови, наличии экстрагликемических эффектов, способных предотвращать отдаленные осложнения, на профиле безопасности, переносимости и стоимости.

Эффективность в отношении снижения гликемии

В отличие от дифференцированных влияний на гликемию разных сахарпонижающих средств, в настоящее время недостаточно данных об их побочных действиях, что позволило бы рекомендовать одно из них или их комбинацию как обладающие преимуществами по сравнению с другими. Другими словами, благотворное влияние терапии на отдаленные осложнения СД можно ориентировочно оценить лишь по степени гликемического контроля, а не по другим специфическим эффектам сахарпонижающих средств. В исследовании UKPDS сравнивали 3 варианта сахарпоиижающей терапии (производными сульфонилмочевины, метформином и инсулином), но не смогли доказать преимуществ какого-либо одного из них по сравнению с другими с точки зрения профилактики осложнений [6, 7]. Мы считаем, что справедливо оценивать и сравнивать сахарпонижающую терапию по достигаемому уровню НЬА и специфическим побочным эффектам, переносимости и стоимости.

Негликемические эффекты лечения

Кроме непосредственного эффекта на уровень гликемии отдельные препараты оказывают важное специфическое влияние на факторы риска ССЗ, а именно на артериальную гипертензию и дислипидемию. В наши рекомендации мы также включили эффекты препаратов, которые могли бы улучшать или ухудшать прогноз досрочного контроля гликемии, — изменение массы тела, резистентности к инсулину или инсулинсекретирующей способности поджелудочной железы у пациентов с СД 2-го типа.

Выбор специфических методов лечения СД и их роль в лечении СД 2-го типа

Характеристикам отдельных методов лечения диабета, изложенных далее, посвящено несколько обзоров [13—21]. Нашей целью является предоставление информации для обоснованного выбора того или иного метода лечения, порядка их назначения и возможностей комбинации. Важным этапом лечения, повышающим вероятность длительного контроля диабета, является ранняя диагностика заболевания, когда метаболические нарушения, связанные с диабетом, еще не очень тяжелы. Чем ниже уровень гликемии в момент постановки диагноза диабета, тем ниже будет в дальнейшем поддерживаемый уровень НЬА и меньше вероятность отдаленных осложнений [22].

Изменение образа жизни

Основными внешними факторами, повышающими риск развития СД 2-го типа, являются генетический риск, избыточное питание и малоподвижный образ жизни, приводящие к избыточной массе тела и ожирению [23]. Не удивительно, что мероприятия, направленные на устранение или уменьшение влияния этих факторов, дают положительный эффект в отношении контроля гликемии при установленном СД 2-го типа [24]. Несмотря на то что споры по поводу эффективности различных диет продолжаются, снижение массы тела практически всегда сопровождается улучшением показателей гликемии. К сожалению, высокая частота повторного увеличения массы тела ограничивает роль изменения образа жизни как эффективного средства для длительного контроля гликемии. Наиболее убедительные данные о том, что уменьшение массы тела эффективно снижает уровень гликемии при CD 2-го типа, были получены при 2-летнем наблюдении за пациентами, перенесшими хирургическое удаление жировой ткани [25, 26]. В этих условиях отмечалась ремиссия СД при стойком снижении массы тела более чем на 20 кг [25, 26]. Исследования, посвященные лекарственной терапии ожирения, выявляют высокую частоту "выбывания", низкую частоту поддержания достигнутого эффекта и неблагоприятные последствия лечения. Препараты для снижения массы тела в настоящее время не назначают в качестве основной терапии СД. Помимо положительного влияния снижения массы тела на гликемический контроль, похудание и физические нагрузки улучшают прогноз в отношении развития сопутствующих ССЗ, уменьшая такие факторы риска, как артериальная гипертензия, атерогенный профиль липидов в крови и другие последствия ожирения [25—28].

Учитывая все описанные преимущества, программы по изменению образа жизни, направленные на снижение массы тела и повышение физической активности, должны являться составной частью мероприятий по лечению СД. В то же время использование этих программ для длительного контроля гликемии у пациентов с СД 2-го типа в большинстве случаев не исключает дополнительного медикаментозного лечения.

Лекарственная терапия

Характеристики доступных на сегодняшний день сахарпонижающих препаратов, применяемых в виде монотерапии, приведены в таблице. Сахар- понижающая эффективность отдельных средств и их комбинаций, продемонстрированная в клинических испытаниях, обусловлена не только их внутренними свойствами, но также и исходным уровнем гликемии, длительностью диабета, характером предшествующей терапии и другими факторами. Основным критерием при выборе класса препаратов или отдельного средства, в начале или при смене терапии является интегративный показатель контроля гликемии. При высокой гликемии (например, НЬА > 8,5%) либо рекомендуются препараты с более выраженным и быстрым сахар- понижающим эффектом, либо более раннее начало комбинированной терапии. Напротив, при уровне гликемии, близком к целевым значениям (например, НЬА < 7,5%), можно применять препараты с меньшим потенциалом и/или более медленным развитием эффекта. Очевидно, что в выборе целевых уровней гликемического контроля и средств для их достижения необходим индивидуальный подход к каждому пациенту, со взвешенным учетом потенциального снижения НЬА, ожидаемых отдаленных преимуществ и специфической безопасности, а также с учетом прочих характеристик выбранного средства, включая побочные эффекты, переносимость, приверженность пациента лечению, материальные затраты и негликемические эффекты. В конце концов, СД 2-го типа — это прогрессирующее заболевание с тенденцией к ухудшению гликемии с течением времени, поэтому медикаментозная терапия необходима на протяжении всего лечения.

Метформин — единственный бигуанид, применяемый в большинстве стран мира. Его основной эффект заключается в снижении продукции глюкозы печенью и уменьшении уровня гликемии натощак. Обычно монотерапия метформином приводит к снижению содержания НЬА примерно на 1,5% [15, 29]. Препарат обычно хорошо переносится, а самые частые нежелательные эффекты возникают со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Несмотря на потенциальный риск фатального исхода при лактат-ацидозе, это состояние чрезвычайно редкое (менее 1 случая на 100 000 леченых пациентов) [30]. Монотерапия метформином обычно не сопровождается гипогликемическими состояниями и может безопасно применяться у пациентов с преддиабетической гипергликемией без риска развития гипогликемий [31]. Основные негликемические эффекты метформина заключаются в стабилизации или умеренном снижении массы тела, что выгодно отличает его от других сахарпонижающих препаратов. Исследование UKPDS продемонстрировало положительное влияние метформина на исходы ССЗ, но это требует дальнейшего подтверждения [7].

Методы лечения СД, применяемые в качестве монотерапии

Метод

Ожидаемое снижение НЬА|С, %

Преимущества

Недостатки

-й этап. Начало лечения:

снижение массы тела и увеличение физической активности

1—2

Низкие затраты, много преимуществ

Эффективность снижается уже на 1-м году

применение метфор-

1,5

Недорогой, масса тела стабильна

Побочные эффекты со стороны ЖКТ, в ред-

мина

ких случаях лактат-ацидоз

-й этап. Дополнительная

Нет ограничения доз, недорогой, улучшает

Инъекции, контроль гликемии, гипоглике-

терапия:

1,5-2,5

липидный профиль

мия, увеличение массы тела

инсулин

1,5

Дешевый

сульфонилмочевина тзд

Другие препараты:

0,5-1,4

Улучшает липидный профиль

Задержка жидкости, увеличение массы тела, высокая цена

Увеличение массы тела, гипогликемия*

ингибиторы а-глю-

козидаз

0,5-0,8

Масса тела стабильна

Частые побочные эффекты со стороны

ЖКТ, прием 3 раза в сут, дорогой

эксенатид

0,5-1,0

Снижение массы тела

Инъекции, частые побочные эффекты со стороны ЖКТ, дорогой, мало опыта применения

глиниды

1-1,5**

Короткое действие

Прием 3 раза в сут, дорогой

прамлинтид

0,5-1,0

Снижение массы тела

Инъекции, прием 3 раза в сут, дорогой, частые побочные эффекты со стороны ЖКТ, мало опыта применения

Примечание. * — тяжелая гипогликемия при приеме препаратов сульфонилмочевины развивается редко; ** — репаглинид более эффективно снижает НЬА, чем натеглинид.

Производные сульфонилмочевины снижают уровень гликемии, стимулируя секрецию инсулина. Они дают практически такой же сахарпонижаю- щий эффект, как и метформин, т. е. позволяют снизить уровень НЬА примерно на 1,5% [14]. Основное неблагоприятное действие — гипогликемия, но тяжелые случаи с развитием судорог и комы, требующие интенсивной терапии, встречаются редко. Кроме того, в начале лечения сульфонилмо- чевиной возможно небольшое увеличение массы тела (примерно 2 кг), что, вероятно, негативно отразится на общем риске ССЗ, хотя это и не доказано. Опасения, что препараты сульфонилмочевины могут повышать смертность от ССЗ при СД 2-го типа, основанные на результатах исследования Университетской группы Программы диабета (University Group of Diabetes Program), не подтвердились в исследовании UKPDS [6].

Глиниды. Как и производные сульфонилмоче- вины, глиниды стимулируют секрецию инсулина, но посредством связывания с другим участком рецептора сульфонилмочевины [16]. У них более короткое по сравнению с препаратами сульфонилмочевины время полувыведения, поэтому они требуют более частого введения. Натеглинид несколько менее эффективен в снижении уровня НЬА, чем репаглинид, как в монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами [32, 33]. При приеме глинидов риск увеличения массы тела такой же, как и при лечении производными сульфонилмочевины.

Ингибиторы а-глюкозидаз уменьшают скорость переваривания полисахаридов в проксимальных отделах тонкого кишечника, таким образом преимущественно снижая постпрандиальную гликемию без риска развития гипогликемии. Они менее эффективны, чем метформин или производные сульфонилмочевины, в уменьшении общего уровня гликемии и НЬА на 0,5—0,8% [17]. Поскольку углеводы всасываются в более дистальных отделах кишечника, при приеме этих препаратов не снижается масса тела и не развивается синдром мальабсорбции, однако увеличение поступления углеводов в толстый кишечник обычно сопровождается повышенным газообразованием и неприятными эффектами со стороны ЖКТ. Эти побочные действия в клинических исследованиях приводят к отмене ингибиторов а-глюкозидаз в 25—45% случаев [17, 34].

Тиазолидиндионы (ТЗД), или глитазоны, — модуляторы у-рецепторов пероксисомного пролифера- тора (PPAR-y). Они повышают чувствительность печени, мышечной и жировой ткани к эндогенному и экзогенному инсулину — инсулиновые сенси- тайзеры [19]. Ограниченные данные о монотерапии ТЗД свидетельствуют о снижении уровня НЬА|С на 0,5—1,4%. Наиболее распространенными нежелательными эффектами ТЗД являются задержка жидкости и увеличение массы тела. В некоторых исследованиях продемонстрировано увеличение жировой ткани, преимущественно подкожной, с перераспределением жира из висцеральных депо. Задержка жидкости проявляется периферическими отеками; возможно развитие или декомпенсация сердечной недостаточности.

Инсулин— самое известное из ныне существующих сахарпонижающих средств с максимально большим опытом применения. При использовании в адекватных дозах он наиболее эффективно снижает любое повышенное содержание НЬА до уровня, близкого к целевому. Для преодоления ин- сулинрезистентности при СД 2-го типа и достижения целевого уровня НЬА могут потребоваться несколько более высокие дозы инсулина (> 1 ЕД на 1 кг), чем для лечения СД 1-го типа. Инсулинотера- пия сопровождается увеличением массы тела примерно на 2—4 кг, что может повысить риск ССЗ. Терапия инсулином также сопровождается гипогликемическими состояниями, которые при СД 2-го типа развиваются гораздо реже, чем при СД 1го типа. В клинических исследованиях по достижению нормогликемии и среднего уровня НЬА и 7% тяжелые состояния гликемии развивались в 1—3 случаях на 100 человеко-лет [8, 35—38] по сравнению с 61 случаем на 100 человеко-лет в группе интенсивной терапии DCCT [4].

Агонисты глюкагоноподобного пептида 1-го типа (эксенатид). Глюкагоноподобный пептид 1-го типа (ГПП-1) 7-37 — натуральный пептид, выбрасываемый L-клетками тонкого кишечника и стимулирующий секрецию инсулина. Хотя опубликованных исследований по этому новому препарату намного меньше, чем по другим сахарпонижающим средствам, ексенатид-4, по-видимому, способен снижать уровень НЬА на 0,5—1% в основном за счет уменьшения постпрандиальной гликемии [39—42]. Эксенатид также подавляет секрецию глюкагона и замедляет перистальтику кишечника. Его применение не сопровождается гипогликемиями, но при этом несколько чаще развиваются нежелательные эффекты со стороны ЖКТ: 30—45% пациентов отмечают один или несколько эпизодов тошноты, рвоты или диареи [39—42].

Агонисты амилина (прамлинтид). Прамлинтид — синтетический аналог гормона р-клеток амилина. В настоящее время в США он одобрен к применению только в качестве дополнительной терапии к инсулину.

Прамлинтид вводится подкожно, перед едой. Подавляет выработку глюкагона в зависимости от содержания глюкозы и снижает преимущественно постпрандиальные колебания уровня гликемии [21]. В клинических испытаниях уровень НЬАснижался на 0,5—0,7% [43]. Основные нежелательные побочные эффекты препарата связаны с ЖКТ.

Как начинать сахарпонижающую терапию и дальнейшие действия

За исключением редких ситуаций, например при выраженном катаболизме или гиперосмолярности, при диабетическом кетоацидозе или если пациент не в состоянии самостоятельно принимать жидкость (см. раздел "Особые условия и группы пациентов"), для начала или изменения сахарпони- жающей терапии госпитализация в стационар не обязательна. В лечении диабета основная роль отводится пациенту, который должен быть хорошо обучен. У многих больных достаточно эффективной оказывается монотерапия, однако из-за прогрессирующего характера заболевания часто со временем требуется комбинированное лечение для поддержания целевых значений гликемии.

В начале терапии необходимо ежедневно измерять уровень гликемии натощак и после еды (пост- прандиально). Самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови — важный элемент при добавлении нового препарата или изменении доз, особенно инсулина. Гликемия натощак, измеренная несколько раз подряд в течение недели, обычно хорошо коррелирует с уровнем НЬА. Инсулинотера- пия требует более частого и тщательного мониторинга.

Алгоритм

Алгоритм подбора терапии (см. рисунок) учитывает характеристики каждого варианта терапии, их синергизм и стоимость. Цель лечения — достижение и поддержание уровня гликемии, близкого к диапазону гликемии здорового человека, а также смена терапии так быстро, как позволяет титрация дозы конкретного препарата. В этот алгоритм не включены прамлинтид, эксенатид, ингибиторы а- глюкозидаз и глиниды в связи с их относительно невысокой сахарпоиижающей активностью, ограниченными данными клинического использования и/или относительной дороговизной (см. таблицу). В то же время у некоторых пациентов их можно рассматривать как подходящую альтернативу другим вариантам терапии.

1й этап. Изменение образа жизни и прием метформина

Основываясь на многочисленных преимуществах уменьшения массы тела и повышения физической активности, прекрасного соотношения эффективности и затрат этих мероприятий, был принят консенсус о том, что методы изменения образа жизни должны стать 1-м этапом в лечении впервые выявленного СД 2-го типа. Эти мероприятия необходимо проводить с участием специалистов, работающих в системе здравоохранения, в частности диабетологов; они также должны учитывать этнические и культурные особенности населения. Более того, пожизненный контроль гликемии, артериального давления и содержания липидов в крови, стремление к снижению массы тела (или хотя бы ее поддержание) должны оставаться приоритет- ними темами в лечении СД 2-го типа, даже при назначении лекарственных препаратов.

Авторы считают, что у большинства людей с СД 1го типа мероприятия по изменению образа жизни не обеспечивают достижения целевых параметров углеводного обмена либо из-за недостаточного снижения массы тела, ее повторного увеличения либо из-за прогрессирования заболевания или вследствие сочетания этих и ряда других факторов. В связи с этим мы рекомендуем начинать терапию метформином наряду с изменением образа жизни сразу после установления диагноза. При отсутствии специфических противопоказаний метформин рекомендуется назначать в первую очередь, поскольку он снижает уровень гликемии, не способствует увеличению массы тела и не вызывает гипогликемических состояний, обычно хорошо переносится, отличается низкой частотой побочных эффектов, высоким уровнем комплаентности и относительно низкой ценой. Доза метформина должна быть постепенно (в течение 1—2 мес) увеличена до максимально эффективной и переносимой.

Титрацию доз метформина следует проводить следующим образом:

  • начинать терапию с дозы 500 мг 1—2 раза в сутки во время еды (завтрак и/или ужин);
  • через 5—7 дней при отсутствии неблагоприятных эффектов со стороны ЖКТ дозу увеличивают до 850—1000 мг и принимают перед завтраком и ужином;
  • если развиваются неблагоприятные эффекты со стороны ЖКТ, дозу необходимо уменьшить до 500 мг и через некоторое время попробовать вновь увеличить;
  • максимальная эффективная доза обычно — 850 мг 2 раза в сутки; при ее увеличение до 3 г в сутки эффективность препарата несколько возрастает, побочные эффекты со стороны ЖКТ могут ограничивать дозу;
  • если учитывать стоимость лечения, препаратами первого выбора должны быть метформины- дженерики.

При сохранении упорной гипергликемии следует решать вопрос о быстром добавлении других сахарпонижающих препаратов.

2-й этап. Дополнительная терапия

Если не удается достичь компенсации углеводного обмена при помощи изменения образа жизни и максимальных доз метформина через 2—3 мес после начала терапии или в любой момент, если не достигается оптимальное содержание НЬА, следует назначить дополнительный препарат: инсулин, препарат сульфонилмочевины или ТЗД (см. рисунок). Как обсуждалось выше, выбор препарата будет определяться концентрацией НЬА. Для пациентов с уровнем НЬА > 8,5% или симптомами, обусловленными гипергликемией, следует предпочесть агент с наибольшей сахарпоиижающей способностью. Относительно высокая стоимость новых лекарств, доступных только в виде оригинальных брендов, должна быть уравновешена их более высокой эффективностью.

3-й этап. Дальнейшие изменения терапии

Если модификация образа жизни, метформин и второй препарат не помогли достичь целевых параметров контроля углеводного обмена, на следующем этапе начинают или интенсифицируют инсу- линотерапию (см. рисунок). Если уровень НЬАблизок к целевому (< 8,0%), можно добавить третье пероральное сахарпонижающее средство. Тем не менее, такой подход более дорогостоящий и не всегда эффективен по сравнению с началом или интенсифицированием инсулинотерапии [44]. При переходе на интенсивную терапию с инъекциями инсулина короткого или быстрого действия следует отменить секретогены инсулина (препараты сульфонилмочевины или глиниды), поскольку они не обладают синергичным действием с вводимым инсулином.

Рациональный выбор специфических комбинаций

Для большинства пациентов со временем становится необходимым назначение более одного лекарственного препарата. Выбор препаратов должен основываться на их сахарпоиижающей эффективности и других характеристиках, перечисленных в таблице. Тем не менее при назначении второго и, возможно, третьего средства следует учитывать синергизм их действия и другие формы взаимодействий. В целом сахарпонижающие препараты с различным механизмом действия будут оказывать максимальный синергический эффект. Наиболее эффективными считаются комбинации инсулина с метформином [45] или с ТЗД [46]. Следует учитывать риск задержки жидкости в организме при назначении последней комбинации, которая в настоящее время не разрешена к применению в странах Европейского Союза. Метформин, как и ТЗД, эффективно повышает чувствительность к инсулину, но у них разные органы-мишени, в связи с чем в ряде исследований наблюдался аддитивный эффект при совместном применении этих препаратов, который выражался в снижении уровня НЬАна 0,3-0,8% [47, 48].

Особые условия и особые группы пациентов

При тяжелом некомпенсированном СД, с катаболическими явлениями, который диагностируется при повышении уровня глюкозы в плазме > 250 мг% (13,9 ммоль/л) или > 300 мг% (НЬА 16,7%) при случайном измерении гликемии, при уровне НЬА > 10%, при наличии кетонурии или полиурии, полидипсии и снижении массы тела терапией выбора является инсулин в сочетании с изменением образа жизни. У некоторых пациентов с такими признаками и симптомами может оказаться нераспознанный СД 1-го типа, у других СД 2-го типа сопровождается выраженным дефицитом инсулина. Доза инсулина подбирается быстро, и часто уровень гликемии быстро возвращается к целевым показателям. После стабилизации состояния пациента возможны назначение перорального сахарпо- нижающего препарата и отмена инсулина.

Заключение

СД 2-го типа приобрел характер эпидемии. Его отдаленные последствия проявляются чрезмерными страданиями людей и огромными экономическими затратами. В то же время высокую заболеваемость и отдаленные осложнения можно значительно снизить мерами, направленными на достижение уровней гликемии, близких к значениям гликемии у здоровых людей. Хотя многие новые препараты и разнообразные комбинации лекарств способны понижать содержание глюкозы в крови, имеющиеся на сегодняшний день варианты терапии не в состоянии достигать и поддерживать адекватный уровень контроля углеводного обмена.

Представленные рекомендации и алгоритм по лечению СД подчеркивают важность достижения и поддержания нормальных значений гликемии; начала лечения с изменения образа жизни и приема метформина; быстрого добавления лекарственной терапии и перехода на другой этап лечения при невозможности добиться или поддерживать целевые уровни гликемии и раннего начала инсулинотерапии у пациентов с неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена.

Список литературы

1. American Diabetes Association. Standards of medical care of diabetes. Diabetes Care 28 (Suppl. 1): S15-S35, 2005.

2. European Diabetes Policy Group: A desk-top guide to type 2 diabetes mellitus. Diabet Med. 16: 716-730, 1999.

3. The Royal College of General Practitioners Effective Clinical Practice Unit: Clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus: management of blood glucose, 2002. Available from http://www.nice.org.uk/pdf/NICE_full_blood_glucose.pdf

4. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus: the Diabetes Control and Complications Trial. N. Engl. J. Med. 329: 978-986, 1993.

5. Reichard P., Nilsson B.-Y., Rosenqvist U. The effect of long-term intensified insulin treatment on the development of microvascular complications of diabetes mellitus. N. Engl. J. Med. 329: 304-309, 1993.

6. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complication in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352: 837- 853, 1998.

7. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive blood glucose control with metformin on complication in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 352: 854-865, 1998.

8. Ohkubo Y., Kishikawa H., Araki E. et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with NIDDM: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res. Clin. Pract. 28: 103-117, 1995.

9. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group: Intensive diabetes therapy and carotid intima-media thickness in type 1 diabetes. N. Engl. J. Med. 348: 2294-2303, 2003.

10. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group: Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N. Engl. J. Med. 353: 2643-2653, 2005.

11. Advance Collaborative Group: ADVANCE: Action in Diabetes and Vascular Disease: patient recruitment and characteristics of the study population at baseline. Diabet. Med. 22: 882- 888, 2005.

12. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes-2006. Diabetes Care 29 (Suppl. I): S4-S42, 2006.

13. National Institutes of Health: Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: The Evidence Report. Bethesda, National Institutes of Health, 1999.

14. Groop L. Sulfonylureas in NIDDM. Diabetes Care 15: 737- 747, 1992.

15. Bailey C. J., Turner R. С Metformin. N. Engl. J. Med. 334: 574-583, 1996.

16. Malaisse W. J. Pharmacology of the meglitinide analogs: new treatment options for type 2 diabetes mellitus. Treat. Endocrinol. 2: 401-414, 2003.

17. Van de Laar F. A., Lucassen P. L, Akkermans R. P. et al. Alpha-glucosidase inhibitors for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst. Rev. CD003639, 2005.

18. Genuth S. Insulin use in NIDDM. Diabetes Care 13: 1240- 1264, 1990.

19. Ykl-Jarvinen H. Drug therapy: thiazolidinediones. N. Engl. J. Med. 351:1106, 2004.

20. Drucker D. J. Biologic actions and therapeutic potential of the proglucagon-derived peptides. Nature Endocrinol. Metab. 1: 22-31, 2005.

21. Schmitr O., Brock В., Rungby J. Amylin agonists: a novel approach in the treatment of diabetes. Diabetes 53 (Suppl. 3): S233-S238, 2004.

22. Colagiuri S., Cull С A., Holman R. R., UKPDS Group. Are lower fasting plasma glucose levels at diagnosis of type 2 daia-betes associated with improved outcomes? Diabetes Care 25: 1410-1417, 2002.

23. Harris M. I. Epidemiologic correlates of NIDDM in Hispanics, whites and blacks in the U. S. population. Diabetes Care 14 (Suppl. 3): 639-648, 1991.

24. Rewers M., Hamman F. R. Risk factors for non-insulin dependent diabetes. In: Diabetes in America, 2-nd ed. Harris M., Ed. Bethesda, National Institutes of Health, 1995, P. 179- 220.

25. Pories W. J., Swanson M. S., MacDonald K. G. et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann. Surg. 222: 339-350, 1995.

26. Sjostrom L., Llndroos A. K., Peltonen M. et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N. Engl. J. Med. 351: 2683-2693,2004.

27. Pontiroli A. E., Folli F., Paganelll M. et al. Laparoscopic gastric banding prevents type 2 diabetes and arterial hypertension and induces their remission in morbid obesity. Diabetes Care 28: 2703-2709, 2005.

28. Diabetes Prevention Program Research Group: Impact of intensive lifestyle and metformin therapy on cardiovascular disease risk factors in the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care 28: 888-894, 2005.

29. DeFronzo R., Goodman A. Multicenter Metformin Study Group: Efficacy of metformin in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med. 333: 541, 1995.

30. Salpeter S., Greyber E., Pasternak G., Salpeter E Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metfromin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst. Rev. CD002967, 2006.

31. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N. Engl. J. Med. 346: 393-403, 2002.

32. Rosenstock J., Hassman D. R., Madder R. D. et al. Repaghnide versus nateglinide monotherapy: a randomized, multicenter study. Diabetes Care 27: 1265-1270, 2004.

33. Gerich J., Raskin P., Jean-Louis L. et al. PRESERVE-p: two-year efficacy and safety of initial combination therapy with nateglinide or glyburide plus metformin. Diabetes Care 28: 2093-2100, 2005.

34. Chlasson J. L., Josse R. G., Gomis R. et al. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM Trial. J. A. M. A. 290: 486-494, 2003.

35. Nathan D. M., Roussell A., Godine J. E. Glyburide or insulin for metabolic control in non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized double-blind study. Ann. Intern. Med. 108: 334-340, 1988.

36. Abraira C, Johnson N., Cohvell J., VA CSDM Group. VA Cooperative study on glycemic control and complications in type II diabetes. Diabetes Care 18:1113-1123, 1995.

37. Zammitt N. N, Frier В. М. Hypoglycemia in type 2 diabetes. Diabetes Care 28: 2948-2961, 2005.

38. Miller С. D., Phillips L S., Ziemer D. С. et al. Hypoglycemia in patients with type 2 diabetes mellitus. Arch. Intern. Med. 161:1653-659, 2005.

39. Kendall D. M., Riddle M. C, Rosenstock J. et al. Effects of exenatide (exendin-4) on glycemic control and weight over 30 weeks in patients with type 2 diabetes treated with metformin and a sulfonylurea. Diabetes Care 28: 1083-1091, 2005.

40. DeFronzo R., Ratner R. E., Han J. et al. Effects of exenatide on glycemic control and weight oover 30 weeks in metformin-treated patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 28: 1092- 1100. 2005.

41. Buse J. В., Henry R. R., Han J. et al. Effects of exenatide on glycemic control over 30 weeks in sulfonylurea-treated patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 27: 2628-2635, 2004.

42. Heine R. J., Van Goal L. F., Johns D. et al. Exenatide versus insulin glargine in patients with suboptimally controlled type 2 diabetes. Ann. Intern. Med. 143: 559-569, 2005.

43. Hollander P. A., Levy P., Fineman M. S. et al. Pramlintide as an adjunct to insulin therapy improves long-term glycemic and weight control in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 26: 784-790, 2003.

44. Schwartz S., Sievers R., Strange P. et al. Insulin 70/30 mix plus metformin versus triple oral therapy in the treatment of type 2 diabetes after failure of two oral drugs. Diabetes Care 26: 2238-2243, 2003.

45. Ykl-Jarvinen H., Ryysy L., Nikkila K. et al. Comparison of bedtime insulin regimens in patients with type 2 diabetes mellitus. Ann. Intern. Med. 130: 389-396, 1999.

46. Strowig S., Aviles-Santa M. L., Raskin P. Improved glycemic control without weight gain using triple therapy in type 2 diabetes. Diabetes Care 27: 1577-1583, 2004.

47. Fonseca V., Rosenstock J., Patwardhan R., Salzman A. Effect of metformin and rosiglitazone combination therapy in patients with type 2 diabetes mellitus. J. A. M. A. 283: 1695-1702, 2000.

48. Bailey C. J., Bagdonas A., Rubes J. et al. Rosightazone/met-formin fixed dose combination compared with uptitrated metformin alone in type 2 diabetes mellitus: a 24 week, multicent-er, randomized, double blind, parallel group study. Clin. Ther. 27: 1548-1561, 2005.


Об авторах

D. М. Nathan

Diabetes Center, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School


Соединённые Штаты Америки


I. В. Buse

University of North Carolina School of Medicine


Соединённые Штаты Америки


М. В. Davidson

Charles R. Drew University


Россия


A. J. Heine

VU University Medical Center


Нидерланды


R. R. Holman

Oxford University


Великобритания


R. Sherwin

Yale University School of Medicine


Соединённые Штаты Америки


В. Zinman

University of Toronto


Соединённые Штаты Америки


Для цитирования:


Nathan D.М., Buse I.В., Davidson М.В., Heine A.J., Holman R.R., Sherwin R., Zinman В. Лечение гипергликемии при сахарном диабете 2-го типа: алгоритм-консенсус для начальной и последующей терапии (Консенсус Американской диабетологической ассоциации и Европейской ассоциации изучения диабета. Проблемы Эндокринологии. 2007;53(5):33-40. https://doi.org/10.14341/probl200753533-40

For citation:


Nathan D.M., Buse J.В., Davidson M.В., Heine R.J., Holman R.R., Sherwin R., Zinman B. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. (A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes). Problems of Endocrinology. 2007;53(5):33-40. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200753533-40

Просмотров: 733


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)