Экономическая эффективность своевременной диагностики и раннего начала лечения сахарного диабета 2-го типа

Развитию сахарного диабета (СД) 2-го типа способствуют стойкость к инсулину, дисфункция Р- клеток поджелудочной железы и повышение продукции эндогенной глюкозы [20]. Это хроническое, прогрессирующее, пока неизлечимое, но контролируемое заболевание, вызывающее осложнения, которые требуют дорогостоящего лечения. Такие осложнения СД, как потеря зрения, нарушение функции почек, диабетические невропатии и сердечно-сосудистые заболевания, являются сложно разрешимыми медицинскими, социальными и экономическими проблемами [12].

СД страдает свыше 30 млн жителей Европы, из них 80—90% имеют СД 2-го типа [16]. Рост распространенности СД 2-го типа связан со старением популяции, ухудшением питания, низкой физической активностью и ожирением [8]. Примерно у 29—50% больных СД 2-го типа диагностируется с опозданием [2] по прошествии примерно 4—7 лет [7], поскольку проявляется постепенно, часто без очевидных симптомов.

По данным эпидемиологического исследования СД 2-го типа страдают 4,3% литовского населения в возрасте 35—65 лет, однако на настоящий момент заболевание выявлено лишь у 30% от всех потенциальных больных СД 2-го типа [15].

При плохом контроле или отсутствии лечения СД 2-го типа возникают микро- и макрососуди- стые осложнения, растет ранняя смертность [6]. На лечение осложнений, вызванных СД 2-го типа, тратится значительно больше средств, чем на компенсацию самого СД [14].

Лечение СД — тяжелое бремя для бюджета пациента и государственного здравоохранения. Согласно результатам проведенного в Европе исследования по определению расходов на лечение СД

• го типа (Европейские издержки на СД 2-го типа — англ. Costs of Diabets in Europe — Type 2, CODE- 2), прямые затраты пациентов составили 29 млрд евро [10]. С появлением микро- и макрососудистых осложнений расходы на лечение возрастают в 3 раза [10]. Больше всего средств (30—65% общих затрат на лечение СД) приходится на стационарное лечение, а на пероральные сахаропонижающие препараты — лишь 2-7% [10].

При условии улучшения раннего выявления СД 2-го типа появилась бы возможность своевременного начала лечения и отдаления появления осложнений, что позволило бы сэкономить средства, необходимые на их лечение. Цель данной работы — применяя фармакоэкономический метод, оценить влияние раннего выявления и своевременного начала лечения больных СД 2-го типа на общие издержки лечения в Литве.

Материалы и методы

Оценивали издержки на лечение СД 2-го типа и связанных с ним осложнений, финансируемые из бюджета Фонда обязательного страхования здоровья Литвы. Учитывали также и косвенные затраты, т. е. средства, которые теряет государство в результате роста нетрудоспособности, инвалидности или полной утраты трудоспособности. Для оценки издержек использовали данные проведенного в Великобритании проспективного исследования диабета (United Kingdom Prospective Diabetes Study — UKPDI) [1, 18]. По этим данным, контроль гликемии усложняется в случае, если одновременно с СД выявлялась не только значительная гипергликемия, но и ожирение.

UKPDI показало, что повышение НЬА_|С на 1% повышает риск любых осложнений, связанных с СД 2-го типа, на 21% (ДИ95 17—24, р < 0,00001);

число смертей, связанных с СД 2-го типа, на 21% (ДИ95 15—27, р < 0,00001); заболеваемость инфарктом миокарда на 14%                                                                  (ДИ95        8—21,

р < 0,0001); возникновение микрососудистых осложнений на 37% (ДИ95 33-41, р < 0,00001) [18].

Опираясь на гипотезу, согласно которой медикаментозное лечение СД 2-го типа снижает уровень НЬА_|С на 1%, рассчитывали экономию средств при уменьшении показателя НЬА_1с.

При оценке результатов лечения и их издержек применяли модель Маркова [4], которая охватывает медикаментозное лечение или период отсутствия лечения пациентов на протяжении 10 лет и разбита на 40 циклов, каждый из которых длится 3 мес. В модели учитывается, что осложнения СД 2-го типа появляются не сразу, а постепенно, в течение какого-то периода. Пациент во время каждого цикла находится в одном, строго определенном состоянии. Появление осложнений СД 2-го типа оценивается как смена одного состояния другим. Каждое состояние больного СД 2-го типа требует определенного лечения, которое оценивается средствами бюджета здравоохранения.

Применяя модель Маркова, с помощью алгебраических формул рассчитывают издержки на лечение каждой группы пациентов и теряемые пациентом годы жизни. В одной группе модели Маркова, отражающей состояние больного, было 100 человек. Мы использовали данные о частоте микро- и макрососудистых осложнений в случаях, когда пациент получал и не получал лечение. Учитывалось, что при лечении у больных снижается НЬА_|С, а это отдаляет возможность возникновения таких осложнений. Для оценки были выбраны периоды 5 и 10 лет с начала заболевания СД 2-го типа [4].

Различия в смертности среди пациентов с рано диагностированным СД 2-го типа, получающих лечение, и больных с этим заболеванием, не получающих лечение, рассчитаны отдельно.

Дополнительные годы жизни вычислены с учетом данных UKPDI [18]. По результатам этого исследования смертность составила 20,3 на 1000 пациентов СД 2-го типа за 1 год, т. е. 20,3% за 10 лет. Благодаря своевременной диагностике и раннему началу лечения СД 2-го типа смертность может быть снижена. Уменьшение уровня НЬА_|С на 1% позволяет снизить смертность от СД 2-го типа до 21%. Теряемые годы и месяцы жизни были рассчитаны путем включения данных в ту же модель Маркова.

Руководствовались существующими в Литве ценами на лечение СД 2-го типа [5].

Статистический анализ проведен с использованием статистической программы StatsDirect [13].

Результаты

Издержки на лечение СД 2-го типа при отсутствии осложнений и при их появлении приведены в табл. 1.

При расчете издержек на лечение 1 больного СД 2-го типа мы установили, что своевременно начатое лечение за 5 лет позволило бы сэкономить 503 евро из средств бюджета здравоохранения Литвы, а за 10 лет — 1712 евро (с учетом 5% годовой скидки; табл. 2). Общие затраты бюджета здравоохранения на пациента, к которому применяется своевременное лечение, в 1-й год более высоки по сравнению с таковыми на больных, не получающих лечения, но уже на 2-й год ситуация кардинально меняется, благодаря уменьшению диабетических осложнений.

Таблица 1

Издержки на лечение СД 2-го типа при отсутствии осложнений и при их появлении

При своевременной диагностике СД 2-го типа и раннем начале лечения можно уменьшить и косвенные затраты, которые возникают в результате увеличения временной нетрудоспособности, полной утраты трудоспособности или смерти, из-за увеличения выплат государственного бюджета на инвалидность. За 5 лет они могут снизиться на 700 евро, а за 10 лет — даже на 2045 евро. Прямые и косвенные издержки и затраты на лечение своевременно установленного СД 2-го типа и при отсутствии лечения приведены в табл. 3 и на рис. 1.

Частота возникновения микро- и макрососудистых осложнений при СД 2-го типа зависит от уровня НЬА_|С: чем выше показатель НЬА_1с, тем больше осложнений. Одновременно увеличиваются и затраты на их лечение. Издержки на лечение осложнений СД 2-го типа в зависимости от уровня НЬА_1С приведены на рис. 2.

Если диагноз 10 тыс. новых больных СД 2-го типа был бы установлен своевременно, за 5 лет можно было бы снизить затраты Фонда обязательного страхования здоровья Литвы на 5,03 млн евро, а за

Таблица 2

Затраты на пациента с СД 2-го типа при появлении осложнений

Таблица 3

Прямые и косвенные издержки на лечение больного при ранней диагностике и своевременном начале лечения СД 2-го типа и в случае, если данное заболевание не диагностировано и не лечится

10 лет — на 17,12 млн евро. Влияние этих расходов на бюджет здравоохранения Литвы изображено на рис. 3.

Если улучшить диагностику СД 2-го типа, своевременно выявляя хотя бы 50% потенциально больных СД 2-го типа, то бюджет здравоохранения Литвы за 5 лет сможет сэкономить 10,1 млн евро, а за 10 лет — даже 34,2 млн евро.

При своевременной диагностике заболевания и назначении эффективного лечения жизнь 1 больного СД 2-го типа при условии 10-летнего надлежащего контроля продлилась бы дополнительно на 2,67 мес. В пересчете на 10 тыс. больных СД 2-го типа это составило бы 4450 лет.

Обсуждение результатов

Затраты на здравоохранение в условиях финансовых возможностей по мере старения населения и совершенствования медицинских технологий все более увеличиваются. Правительства стран реформируют систему здравоохранения и пытаются сократить издержки, поскольку ресурсы, выделяемые системе здравоохранения, сравнительно невелики. Ни в одном из секторов современной экономики затраты не растут так быстро, как в системе здравоохранения. Результаты исследований, проводящих оценку расходов на больных с определенным заболеванием, в мире часто используются при принятии важнейших политических решений, при рассмотрении наиболее значимых вопросов управления системой здравоохранения [11].

При расчете затрат на лечение, а также экономических аспектов заболевания чаще всего имеют в виду расходы на лекарства и на стационарное лечение, т. е. прямые затраты. В то же время больной теряет трудоспособность, становится иждивенцем общества и семьи, утрачивает возможность получать доходы от своей трудовой деятельности, — это относят к косвенным потерям. Часть больных СД 2-го типа успешно выполняют любимую работу и осуществляют намеченные жизненные планы. Другие вынуждены отказаться от хорошо оплачиваемой работы или становятся безработными инвалидами [11]. К косвенным затратам относятся потери личных и государственных доходов в результате временной или постоянной нетрудоспособности, или преждевременного ухода на пенсию, а также в результате ранней смерти. По данным многочисленных исследовании, косвенные затраты превышают прямые [14].

Больше всего проблем возникает при появлении хронических осложнений и других связанных с СД заболеваний. Затянувшаяся гипергликемия приводит к поражению кровеносных сосудов, сердца, почек, глаз и нервной системы [9]. Общепризнано, что СД увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. По данным разных авторов, вероятность поражения мелких и крупных кровеносных сосудов у больных СД в 2—6 раз выше по сравнению с остальными. Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти больных СД 2-го типа и одной из основных причин смерти пациентов с СД 1-го типа [6, 17, 18].

В UKPDI примерно у 50% больных с впервые диагностированным СД 2-го типа уже возникли диабетические осложнения [1]. Распространенность диабетических осложнений связана с длительностью заболевания, возрастом больных, качеством контроля гликемии и прочими факторами. В зависимости от распространенности СД и его осложнений, от сложности и уровня оказываемой помощи затраты на диагностику заболевания и его осложнений, а также на лечение варьируют в разных странах, составляя от 2,5 до 15% всего бюджета здравоохранения [11].

Лицам с выявленным СД 2-го типа часто приходится назначать лечение пероральными сахаропонижающими препаратами или инсулином, а это значительно увеличивает затраты бюджета здравоохранения, выделяемые на лекарства. Своевременное выявление заболевания, раннее начало лечения и профилактика осложнений очень важны для сохранения хорошего качества жизни пациента и экономии ресурсов системы здравоохранения.

Коррекция образа жизни, контроль за массой тела, повышение физической активности могут облегчить течение СД 2-го типа, снизить вероятность диабетических осложнений, улучшить состояние здоровья и качество жизни больных. Опираясь на проведенные выше расчеты, можно сказать, что своевременное выявление и раннее начало лечения СД 2-го типа позволит значительно снизить и другие затраты бюджета литовского здравоохранения — средства, которые выделяются на лечение осложнений, выявленных одновременно с СД 2-го типа.

Наши расчеты показали, что при своевременной диагностике СД 2-го типа раннее начало лечения экономически оправдывается при сопоставлении с пациентами, не получающими лечения. В зависимости от того, какой уровень НЬА_1С регистрируется при выявлении СД 2-го типа, и от того, когда начинается лечение, могут отличаться издержки на лечение осложнений и на их уменьшение. Больше всего бюджетных средств можно было бы сэкономить при лечении пациентов с повышенным уровнем НЬА_1С.

Мы применили в исследовании определение частоты микро- и макрососудистых осложнений по данным UKPDI [1, 18].

Иные источники указывают еще ббльшую частоту осложнений СД, например, CODE-2 показало, что при СД 2-го типа у 72% пациентов возникают различные осложнения [14]. У 19% больных появляются только микрососудистые осложнения, у 10% — только макрососудистые, у 24% — микро- и макрососудистые [19]. Согласно Т. Deckert, диабетическая нефропатия при выявлении СД 2-го типа обнаруживается у 3—16% пациентов [3]. Исходя из таких данных, экономический эффект лечения становится более значительным.

В целях улучшения диагностики СД 2-го типа необходимо осуществить Национальную программу по СД, где большое внимание уделяется своевременной диагностике и раннему началу лечения. Это может помочь больным избежать осложнений, способствует улучшению качества их жизни и ее продлению, а также экономии больших средств государством.

В результате поздней диагностики СД, плохого качества контроля уровня глюкозы в крови, недостаточного обучения больных, дефицита профилактических средств для больных СД 2-го типа в Литве у пациентов достаточно рано появляются тяжелые хронические осложнения диабета, являющиеся основным фактором, предопределяющим снижение или полную потерю трудоспособности. Больные СД 2-го типа менее конкурентоспособны не только из-за и в результате достаточно высокого уровня безработицы в стране, но и дискриминации больных на рынке труда.

Для достижения уровня выявления СД, существующего в странах Западной Европы, в Литве необходимо выявить еще около 20 тыс. больных СД 2-го типа.

Заключение

При своевременной диагностике СД 2-го типа могут быть сэкономлены затраты на лечение и длительное наблюдение, кроме того, можно увеличить продолжительность жизни больных СД 2-го типа.