Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Резидуальная гипертензия и гипертрофия миокарда у больных, оперированных по поводу акромегалии

https://doi.org/10.14341/probl200753626-30

Полный текст:

Аннотация

С целью изучения роли гемодинамических и гуморальных факторов в развитии артериальной гипертензии (АО и гипертрофии миокарда обследовано 20 больных акромегалией до радикального хирургического лечения СТГ-продуцирующей аденомы гипофиза и 21 пациент - в отдаленные сроки после него. Определяли показатели артериального давления, центральной гемодинамики; проводили эхокардиографию, определяли уровни ряда гормонов в покое и после проб с антиортостазом и физической нагрузкой. Установлено, что у больных акромегалией в отдаленные сроки операции AF связана с увеличением периферического сосудистого сопротивления, истощением депрессорной простагландиновой системы, нарушенной реак-тивностью альдостерона и кортизола и гиперинсулинемией. У большинства пациентов сохраняется концентрическая гипертрофия левого желудочка с диастолической дисфункцией. Ведущую роль в ее поддержании играют АГ и гиперсекреция инсулина. Результаты пробы с физической нагрузкой свидетельствовали о нарушенной реактивности эндокринной системы и снижении производительности сердца вследствие кардиосклероза.

Для цитирования:


Шустов С.Б., Баранов В.Л., Кадин Д.В. Резидуальная гипертензия и гипертрофия миокарда у больных, оперированных по поводу акромегалии. Проблемы Эндокринологии. 2007;53(6):26-30. https://doi.org/10.14341/probl200753626-30

For citation:


Shustov S.В., Baranov V.L., Kadin D.V. Residual hyperten sion and myocardial hypertrophy in patients operated on for acromegalia. Problems of Endocrinology. 2007;53(6):26-30. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200753626-30

Сердечно-сосудистые нарушения при акромегалии, которые встречаются у большинства пациентов, играют важную роль в клиническом течении заболевания и оказывают существенное влияние на прогноз [2, 4]. По результатам проспективных наблюдений последних лет смертность среди больных акромегалией вдвое выше, чем в общей популяции, при этом повышенное артериальное давление (АД) является независимым предиктором неблагоприятного исхода [10]. Несмотря на очевидные успехи в диагностике, хирургическом лечении и методах медикаментозной коррекции СТГ-про- дуцирующей аденомы гипофиза, качество жизни "излеченных" пациентов остается ниже нормы, и степень его восстановления непропорциональна степени нормализации соматотропной функции [12]. Результаты современных исследований и наши собственные данные [6, 8] свидетельствуют о высокой частоте резидуальной гипертензии и гипертрофии миокарда у таких больных, однако сведения относительно геометрических и функциональных характеристик ремоделирования сердца при акромегалии неполны и противоречивы [11, 16. 17], а механизмы поддержания артериальной гипертензии (АГ) в отдаленные сроки после устранения гиперсоматотропинемии до настоящего времени остаются малоизученными. В связи с этим нам представилось важным изучить геометрию и функциональное состояние миокарда, а также состояние отдельных звеньев гуморальной регуляции у больных акромегалией до хирургического лечения и после него.

Материалы и методы

Обследован 41 пациент с акромегалией (13 мужчин и 28 женщин) в возрасте от 36 до 73 лет, из них 20 человек до радикального хирургического лечения и 21 — в отдаленные сроки после него. Контрольную группу составили 25 здоровых добровольцев.

Всем обследованным утром натощак после 15- минутного пребывания в горизонтальном положении измеряли систолическое (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД) по методу Короткова; выполняли интегральную реографию тела по методике М. И. Тищенко [5] с определением ударного (УО) и минутного объема (МО), ударного (УИ) и сердечного индекса (СИ), а также удельного периферического сопротивления (УПС); проводили эхокардиографическое исследование на аппарате S1M-5000 (Италия) с измерением толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), диастолического размера левого предсердия (ЛП), конечного диастолического размера правого (КДР ПЖ) и левого (КДР ЛЖ) желудочков, а также конечного систолического размера ЛЖ (КСР ЛЖ), максимальной скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (Ve), максимальной скорости наполнения ЛЖ в систолу ЛП (Va), отношения Ve/Va, времени изоволюметрического расслабления ЛЖ (ВИВР), расчетом конечного диастолического (КДО) и систолического (КСО) объемов и фракции выброса (ФВ) по формуле Teicholz [15], массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индекса ММЛЖ (ИММЛЖ) по формуле площадь—длина [9], конечного диастолического давления (КДД) в ЛЖ по формуле Kitabatake [13], среднего давления в легочной артерии (ДЛА) по формуле Stork [14]; забиралась кровь из локтевой вены для определения уровня гормона роста (СТГ), кортизола, иммунореактивного инсулина (ПРИ), тиреоидных гормонов (Т3 и Т4), тиреотропного гормона (ТТГ), альдостерона, ренина, дезоксикортикостерона (ДОК), вазопрессина, простагландина Е2 (ПГЕ2), 6-кетопро- стагландина Flo — стабильного метаболита простациклина (ПГ1) методом радиоиммунного анализа с использованием коммерческих наборов реактивов.

Для оценки состояния депрессорных механизмов регуляции АД уровни гормонов определяли до антиортостатической пробы и сразу после нее, для чего обследуемых на 10 мин помещали на поверхность с наклоном —10° от горизонтали. Реакцию параметров гемодинамики и гуморальной регуляции на физическую нагрузку изучали в ходе стандартной велоэргометрической пробы [1].

Результаты обработаны с использованием пакета Statistica for Windows.

Результаты

Параметры гемодинамики у обследованных представлены в табл. 1. Как до оперативного лечения, так и в отдаленные сроки после устранения гиперсоматотропинемии показатели АД у больных были достоверно выше, чем в контрольной группе, при этом в обеих группах пациентов преобладал гипокинетический тип гемодинамики.

В ходе велоэргометрического теста больные акромегалией показали меньшую, чем у здоровых лиц, толерантность к физической нагрузке, показатели же гемодинамики у них до операции и после нее и у пациентов контрольной группы реагировали на нагрузку сходным образом — повышением АД за счет увеличения ЧСС и сердечного выброса на фоне уменьшения УПС.

Таблица 1

Показатели гемодинамики у больных акромегалией до оперативного лечения и в отдаленные сроки после него и у здоровых людей (М ± т)

Показатель

Здоровые

Больные акромегалией

р

до лечения

в отдаленные сроки после лечения

САД, мм рт. ст.                       116,9 ±1,9                             143,1 ±4,6***                        143,6 ± 5,4***                                      >0,05

ДАД, мм рт. ст.                         66,8 ± 2,1                              90,8 ± 2,1***                           88,6  ± 1,9***                                      > 0,05

АД среднее, мм рт. ст.              82,9 ± 0.9                            108,2 ± 2,9***                         107,0 ± 3,1’**                                       >0,05

ЧСС, уд/мин                           62,3  ± 2,3                              68,7 ± 1,8                              60,9  ± 2,3                                        >  0,05

УО, мл                                    79,8  ±3,7                               81,9 ± 5,5                              88,1  ± 4,6                                        >  0,05

МО, л/мин                                4,97 ± 0,32                              5,5 ± 0,3                                5,3 ± 0,2                                         < 0,01

УИ, мл/м2                                 48,1 ± 2,4                              42,2 ± 2,7                              45,1  ± 2,3                                          >0,05

СИ, л/мин/м2                           2,99  ±0,11                               2,8 ± 0,2                                2,7  ± 0,1                                        <0,01

УПС, ед.                                  28,4  ± 1,8                              43,8 ± 1,5***                           40,2  ± 1,9**                                     <  0,05

         

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: достоверность различия с показателями в контрольной группе: * — р < 0,05; ** — р < 0,01; — р < 0,001; р — достоверность различия показателей до операции и в отдаленные сроки после нее.

Данные эхокардиографического исследования у больных акромегалией и здоровых лиц представлены в табл. 2. Как пациенты с СТГ-продуцирующей аденомой гипофиза, так и лица, перенесшие радикальное устранение гиперсоматотропинемии, имели значимо большие, чем у здоровых людей, размеры ЛП, толщину и массу миокарда, нормальную сократительную функцию ЛЖ и существенно нарушенную диастолическую функцию. Кроме того, в отдаленные сроки после хирургического лечения наблюдались значимо большие, чем в группе контроля, размеры полостей ЛЖ и ПЖ, а у больных с активной акромегалией имело место заметное повышение ДЛА, однако различия между упомянутыми показателями до операции и после нее отсутствовали.

В зависимости от соотношения толщины, массы миокарда и размера полости ЛЖ пациенты были

разделены по различным типам геометрической адаптации ЛЖ по общепринятым критериям [9]. Как видно на рис. 1, преобладающим типом геометрии ЛЖ у больных и до оперативного лечения, и после него была концентрическая гипертрофия (КГЛЖ). Так называемая концентрическая перестройка (КПЛЖ), которая характеризуется утолщением миокарда без существенного увеличения массы ЛЖ за счет уменьшения размеров его полости, и эксцентрическая гипертрофия (ЭГЛЖ), для которой свойственно сочетание гипертрофии и дилатации ЛЖ с преобладанием последней, встречались значительно реже. Нормальная геометрия (НГЛЖ) у больных с активной акромегалией не встречалась вовсе, а в отдаленные сроки после хирургического лечения СТГ-продуцирующей аденомы гипофиза наблюдалась лишь у одного пациента.

Таблица 2 Эхокардиографические показатели у больных акромегалией до оперативного лечения и в отдаленные сроки после него и у здоровых людей (М ± т)

Показатель

Здоровые

Больные акромегалией

до лечения

в отдаленные сроки после лечения

ЛП, мм

34,9 ± 1,2

44,0 ± 2,3**

41,8 ± 2,1***

КДР ПЖ, мм

27,7 ± 1,2

31,4 ± 2,6

33,0 ± 2,1*

КДР ЛЖ, мм

48,2 ± 1,0

50,0 ± 4,9

55,3 ± 2,8*

КСР ЛЖ, мм

29,5 ± 1,4

34,0 ± 4,3

36,8 ± 2,7*

КДО, мл

109,6 ± 5,7

126,3 ± 25,7

154,7 ± 15,4**

КСО, мл

35,2 ± 4,1

53,0 ± 15,6

62,4 ± 9,9*

ТМЖП, мм

8,4 ± 0,3

13,7 ± 1,0***

12,7 ± 0,5***

ТЗСЛЖ, мм

9,0 ± 0,3

14,2 ± 0,5**»

13,8 ± 0,7***

ММЛЖ, г

147,1 ± 8,1

274,8 ± 24,7***

278,7 ± 19,7***

ИММЛЖ, г/м2

82,9 ± 4,07

141,4 ± 16,6***

146,8 ± 12,0***

ФВ, %

68,5 ± 2,5

59,7 ± 6,0

61,4 ± 3,5

Ve, м/с

0,833 ± 0,027

0,602 ± 0,036***

0,655 ± 0,020***

Va, м/с

0,505 ± 0,023

0,698 ± 0,101*

0,707 ± 0,049***

Ve/Va

1,68 ± 0,07

0,912 ± 0,078***

0,961 ± 0,051***

ВИВР, с

0,060 ± 0,004

0,100 ± 0,004***

0,096 ± 0,005***

КДД, мм рт. ст.

10,3 ± 0,3

18,4 ± 1,7***

17,4 ± 1,0***

ДЛА, мм рт. ст.

15,3 ± 1,7

31,5 ± 4,1***

24,8 ± 5,8

Примечание. Достоверность различия показателей до операции и в отдаленные сроки после нее — р > 0,05.

Функциональное состояние миокарда у больных в отдаленные сроки после операции имело некоторые различия при разных вариантах геометрии ЛЖ. Так, у больного с НГЛЖ большинство показателей систолической и диастолической функции (ДФ) оставались в пределах нормы за исключением отчетливого удлинения ВИВР и повышения КДД. У пациентов с К.ПЛЖ диастолическая дисфункция была выражена умеренно. Несмотря на значительное удлинение ВИВР (р < 0,001), фазовая структура диастолического наполнения оказалась нарушенной незначительно и характеризовалась лишь уменьшением Ve < 0,01) при нормальном значении Va. Имеющиеся нарушения ДФЛЖ сопровождались небольшим, но статистически значимым возрастанием КДД (р < 0,001). У больных с ЭГЛЖ отмечались более выраженные изменения функциональных характеристик миокарда. Среднее значение ФВ статистически не отличалось от контроля, но уже имело тенденцию к снижению, тогда как показатели трансмитрального кровотока оказались существенно нарушены — имели место значимое повышение Va (р < 0,001) и, напротив, значительное снижение соотношения Ve/Va (р < 0,001), резкое удлинение ВИВР (р < 0,05) и значительное повышение КДД (р < 0,001). Функциональное состояние сердечной мышцы у больных с КГЛЖ характеризовалось значимым снижением ФВ (р < 0,05) в сочетании со статистически значимым нарушением ДФЛЖ, которое проявлялось "классическим" перераспределением пиков трансмитрального кровотока в виде увеличения Va и уменьшения Ve и соотношения Ve/Va (р < 0,001), а также и увеличением длительности ВИВР (р < 0,01). На этом фоне имело место значимое повышение КДД и ДЛА (р < 0,001).

При проведении антиортостатической пробы у здоровых лиц выявлены статистически значимые изменения ряда гормональных показателей (рис. 2). Так, имело место значимое снижение уровня кортизола и альдостерона и, напротив, увеличение концентрации ПГЕ2. У пациентов с акромегалией уже до пробы наблюдалось существенное снижение ПГЕ2 по сравнению со здоровыми людьми, а после антиортостаза сколько-нибудь значимого прироста депрессорных гормонов и снижения прессорных не зафиксировано.

Дозированная физическая работа на велоэргометре (табл. 3) у здоровых людей вызывала отчетливое изменение секреции ряда гормонов. Так, уровень альдостерона и активности ренина плазмы существенно повысился, установлено значимое увеличение показателей Т3, Т4, ИРИ и СТГ. Секреция ТТГ, напротив, достоверно снизилась в ходе пробы. Уровень кортизола существенным образом не изменился, но имел тенденцию к снижению. У больных с СТГ-продуцирующей аденомой гипофиза после физической нагрузки имелась лишь недостоверная тенденция к повышению уровня альдостерона и активности ренина плазмы (АРП), в то время как уровень тиреоидных гормонов и ТТГ практически не изменился, а концентрация Т4 и кортизола оказалась достоверно ниже, чем в группе контроля. Особого внимания заслуживает уровень ИРИ, который до пробы был значительно выше, чем у здоровых людей, и достоверно снизился после велоэргометрии. В отдаленные сроки после радикального лечения реакция альдостерона на нагрузку была уже более отчетливой, но динамика остальных показателей осталась такой же, как до операции.

В ходе статистического анализа данных, полученных у больных акромегалией в отдаленные сроки после операции, выявлен ряд существенных взаимосвязей между показателями гемодинамики и эхокардиографическими параметрами. Так, масса миокарда имела сильную прямую корреляцию с уровнем САД (г = 0,71; р < 0,05), а ТЗСЛЖ была тесно связана с ДАД (г = 0,91; р < 0,01), в то время как ТМЖП положительно коррелировала с УПС (г =0,92; р< 0,001). Функциональное состояние миокарда также тесно соотносилось с уровнем АД, в частности, между соотношением Ve/Va и САД и ДАД была выявлена обратная зависимость, коэффициенты корреляции составили соответственно г = -0,96 (р < 0,001) и г = -0,75 (р < 0,05). Масса миокарда также существенно влияла на функциональные показатели, на что указывали отрицательная взаимозависимость соотношения Ve/Va и ТМЖП (г = - 0,79; р < 0,01), наличие прямой связи КДД с ТМЖП (г = 0,74; р < 0,01) и КСО (г = 0,58; р < 0,05), а также положительной корреляции между ТЗСЛЖ и ДЛА (г= 0,94; р < 0,01). Особого внимания заслуживает обнаруженная тесная взаимосвязь параметров гемодинамики, геометрии и функционального состояния миокарда с секрецией ИРИ. Наблюдалась прямая корреляционная зависимость между уровнем ИРИ и САД (г = 0,76; р < 0,05), ММЛЖ (г =0,73; р < 0,01), ТЗСЛЖ (г = 0,69; р < 0,05) и ВИВР (г = 0,61; р < 0,05) и обратная — с соотношением Ve/Va (г = -0,72; р < 0,01).

Таблица 3

Содержание гормонов в сыворотке и плазме крови у больных акромегалией до антиортостатической пробы и после нее (М ± т)

Показатель

Больные акромегалией

до лечения

в отдаленные сроки после лечения

Кортизол, нмоль/л

394 ± 35*

390 ± 60

Альдостерон, пг/мл

112 ± 19

112 ± 21

АРП, нг/мл • ч

1,8 ± 0,6

1,2 ± 0,4

ПГЕ2, пг/мл

67 ± 9**

69 ± 15

ПГ1, пг/мл

77 ± 14

72 ± 13

ТТГ, мЕД/л

1,4 ± 0,2**

1,6 ± 0,2

Т3, нмоль/л

1,36 ± 0,14

1,29 ± 0,11

Т4, нмоль/л

107 ± 9

96 ± 10

Вазопрессин, пг/мл

4,6 ± 0,8

5,6 ± 1,1**

Примечание. Достоверность различия показателей до и после антиортостаза — р> 0,05.

Обсуждение

Таким образом, у больных акромегалией в отдаленном послеоперационном периоде сохраняется АГ, обусловленная с позиции оценки гемодинамики значительным увеличением УПС. Повышению АД у обследованных способствует гиперсекреция ИРИ, на что указывает прямая зависимость между уровнем АД и содержанием ИРИ. Это согласуется с уже известными фактами [3] о том, что гиперин- сулинемия приводит к повышенной реактивности сосудов к прессорным веществам за счет стимуляции трансмембранного обмена ионов натрия и водорода, повышает реабсорбцию натрия в организме путем активации Na-K АТФазы и тем самым способствует росту АД.

Как свидетельствуют полученные в ходе антиортостатической пробы данные, важным звеном в патогенезе АГ при акромегалии является нарушение баланса прессорных и депрессорных гуморальных систем. Об угнетении системы депрессорных простагландинов у больных с соматотропиномой мы уже сообщали ранее [7]. В настоящем исследовании наглядно продемонстрировано, что наряду с "базальным" снижением у этих пациентов уровня ПГЕ2 отсутствует его адекватный прирост в ответ на физиологическую стимуляцию на фоне ригидного уровня ряда прессорных гуморальных факторов.

АГ является одной из причин гипертрофии миокарда у обследованных, что подтверждается наличием связей между величиной АД и ММЛЖ. Другой возможной причиной гипертрофии сердечной мышцы, по-видимому, можно считать гиперсекрецию ИРИ. Это предположение подтверждается устойчивой зависимостью между уровнем ИРИ, с одной стороны, и ТЗСЛЖ и массой миокарда — с другой.

Гипертрофия миокарда, по-видимому, влечет за собой пролиферацию соединительной ткани и перестройку интерстиция, что в конечном счете приводит к нарушению процессов расслабления и развитию диастолической дисфункции, дополнительным подтверждением чему служит выявленная связь между показателями толщины и массы миокарда и параметрами ДФ ЛЖ. Доминирующим типом геометрической адаптации ЛЖ в отдаленные сроки после операции остается концентрическая гипертрофия, которая ассоциирована с более высоким риском различных сердечно-сосудистых осложнений, и разработка методов ее коррекции является, на наш взгляд, одним из перспективных научных направлений на стыке эндокринологии и кардиологии.

Выводы

  1. В основе резидуальной АГ у больных акромегалией в отдаленные сроки после устранения гиперсоматотропинемии лежат существенное увеличение УПС, истощение депрессорной простагландиновой системы, нарушенная реактивность прессорных гормонов и гиперсекреция ИРИ.
  2. У большинства пациентов сохраняется выраженное ремоделирование сердца по типу концентрической гипертрофии ЛЖ, которая сопровождается диастолической дисфункцией.
  3. Ведущая роль в поддержании гипертрофии миокарда в отдаленном периоде после оперативного лечения СТГ-продуцирующей аденомы гипофиза принадлежит АГ и гиперсекреции ИРИ.
  4. Результаты нагрузочной пробы свидетельствуют о нарушенной реактивности эндокринной системы и снижении резервных возможностей миокарда у данного контингента больных вследствие кардиосклероза.

Список литературы

1. Аронов Д. М., Лупанов В. П., Михеева Т. Г. // Кардиология. -1995. - Т. 35, № 12. - С. 83-93.

2. Дедов И. И. Болезни органов эндокринной системы. - М.: Медицина, 2000.

3. Древаль А. В., Медведева И. В., Дородиева Е. Ф., Осиева Э. А. // Пробл. эндокринол. - 1995. - Т. 41, № 3. - С. 40-43.

4. Левина Л. И. Сердце при эндокринных заболеваниях. - Л., 19S9.

5. Тищенко М. И., Смирнов А. Д., Данилов Л. Н., Александров А. Л. // Кардиология. - 1973. - Т. 13, № 11. - С. 54-58.

6. Шустов С. Б., Баранов В. Л., Кадин Д. В. // Кардиология. -1998. - Т. 38, N 6. - С. 51-54.

7. Яковлев В. А., Шустов С. Б. // Пробл. эндокринол. - 1992.-Т. 38, № 1.-С. 27-30.

8. Biermasz N. R., Pereira A. М, Smit J. W. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2005. - Vol. 90, N 5. - P. 2731-2739.

9. Devereux R. B. // Medicographie. - 1995. - Vol. 17, N 1. - P. 12-16.

10. Нoldaway I. М., Rajasoorya R. C, Gamble G. D. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2004. - Vol. 89, N 11. - P. 5867-5868.

11. Hradec J., Marek J., Krai J. et al. // Am. J. Cardiol. - 1993. -Vol. 72, N 2. - P. 205-210.

12. Kauppinen-Makelin R., Sane Т., Sintonen Н. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2006. - Vol. 91, N 10. - P. 3891-3896.

13. Kitabatake A., Inoue М., Mao hi. et al. // Circulation. - 1983. -Vol. 68, N 2. - P. 302-309.

14. Stork Th. K, Afuller R. М., Piske G. et al. // Am. J. Cardiol. -1989. - Vol. 64, N 10. - P. 655-660.

15. Telchholz L. Е., Kreulen Т., Herman М. V., Gorlin R. // Am. J. Cardiol. - 1976. - Vol. 37. - P. 7-11.

16. Vianna С. В., Viека M. I., hiady С et al. // Am. Heart J. - 2002. - Vol. 143, N 5. - P. 873-876.

17. Zhu W. // Chung Hua I Hsueh Tsa Chin Taipei. - 1991. -Vol. 9. - P. 499-501.


Об авторах

С. Б. Шустов

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова


Россия


В. Л. Баранов

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова


Россия


Д. В. Кадин

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова,


Россия


Для цитирования:


Шустов С.Б., Баранов В.Л., Кадин Д.В. Резидуальная гипертензия и гипертрофия миокарда у больных, оперированных по поводу акромегалии. Проблемы Эндокринологии. 2007;53(6):26-30. https://doi.org/10.14341/probl200753626-30

For citation:


Shustov S.В., Baranov V.L., Kadin D.V. Residual hyperten sion and myocardial hypertrophy in patients operated on for acromegalia. Problems of Endocrinology. 2007;53(6):26-30. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200753626-30

Просмотров: 109


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)