Гемодинамика при сочетании артериальной гипертензии с субклиническим гипотиреозом

В последнее время ряд исследований продемонстрировали негативное влияние субклинического гипотиреоза (СГ) на состояние сердца и сосудов у лиц без кардиальной патологии. Есть данные, что при СГ возможны нарушения систолической [14, 16] и диастолической [9, 11] функций сердца, обратимая эндотелиальная дисфункция [15], нарастание периферического сопротивления [12], развитие минимальных структурно-геометрических изменений сердца, включая небольшие, но статистически значимые сдвиги в сторону увеличения массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) [8]. Если развитие СГ сопровождается появлением кардиоваскулярных нарушений даже у лиц без кардиальной патологии, то при его сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями тем более нельзя исключить негативного влияния на внутрисердечную, центральную и периферическую гемодинамику. Это особенно важно, если учесть широкую распространенность и социально-медицинскую значимость патологии щитовидной железы [3, 5]. Вместе с тем большинство исследований по проблеме СГ включало пациентов без органических заболеваний сердца, в частности без артериальной гипертензии (АГ), поэтому влияние СГ на процессы ремоделирования миокарда и эффективность заместительной терапии у лиц с кардиальной патологией изучены недостаточно. В связи с этим мы поставили целью исследовать патогенетический вклад СГ в прогрессирование кардиоваскулярных нарушений при сочетании АГ I— II степени и СГ и оценить гемодинамические эффекты заместительной терапии СГ у пациентов с сочетанной патологией. Материалы и методы В исследование была включена 91 больная (в возрасте от 24 до 60 лет) с АГ I-II степени по классификации ВОЗ/МОАГ 1999 г. У всех по результатам предварительного обследования была выявлена контролируемая АГ (АД менее 150/95 мм рт. ст.) на фоне ранее назначенного длительного приема гипотензивных препаратов. При определении степени АГ учитывали данные анамнеза и медицинской документации. Обязательным критерием было отсутствие любых изменений в характере гипотензивной терапии на протяжении как минимум 6 мес. Ингибиторы АПФ принимали 80 (87,9%) пациенток, кардиоселективные p-блокаторы - 52 (57,1%), диуретики - 40 (43,9%). Критериями исключения были: вторичный характер АГ, наличие ишемической болезни сердца (ЙБС), значимых нарушений ритма и проводимости, тяжелой сопутствующей патологии, манифестного гипотиреоза, гипертиреоза, узлового зоба, невозможность амбулаторного наблюдения. По результатам исследования уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного Т4 (fT4), антител к тиреоидной пероксидазе (АТ- ТПО), ультразвукового исследования щитовидной железы (УЗИ ЩЖ) были сформированы 2 группы. В 1-ю группу вошла 51 больная с АГ I-II степени и сопутствующим аутоиммунным тиреоидитом и СГ (ТТГ > 4 мкЕД/мл при повторных измерениях с интервалом 3 мес, ультразвуковые изменения ЩЖ, Т аблица1 Показатели структуры и систолической функции сердца по данным ЭхоКГ у пациенток 1-й и 2-й групп наблюдения Показатель 1-я группа (п = 51) 2-я группа (п = 40) Р (Z) ИЛП, см/м2 1,90 ± 0,033 1,78 ± 0,036 0,045 (1,99) ИКДР, см/м2 2,67 ± 0,044 2,53 ± 0,043 0,026 (2,22) ИКСР, см/м2 1,84 ± 0,039 1,73 ± 0,033 0,044 (2,01) ТМЖП, см 1,02 ± 0,026 0,93 ± 0,032 0,048 (1,97) ТЗСЛЖ, см 1,04 ± 0,025 0,99 ± 0,022 0,33 (0,97) ИММ, г/м2 99,2 ± 3,64 83,1 ± 3,38 0,001 (3,17) ФВ ЛЖ, % 58,5 ± 0,93 59,6 ± 0,68 0,17(1,36) повышенный титр АТ-ТПО, (Т4 в норме). Во 2-ю группу включили 40 пациенток с АГ I-II степени без тиреоидной патологии (ТТГ < 4 мкЕД/мл, не было изменений УЗИ ЩЖ, титра АТ-ТПО, fT4). 1-я и 2-я группы были сопоставимы по возрасту (50,3 ± 1,36 и 49,3 ± 1,13 года соответственно; р = 36), индексу массы тела (25,3 ± 1,3 и 25,8 ± 1,4 кг/м2; р = 0,70), объему ЩЖ (19,3 ± 1,72 и 17.6 ± 1,37 см3; р = 0,19), стажу АГ (5,8 ± 1,70 и 5.6 ± 1,82 года; р = 0,77), степени АГ (АГ II степени у 38 и 28 больных, или в 74,5 и 70% случаев соответственно; р ~ 0,63), уровню fT4 (12,8 ± 0,48 и 13.6 ± 0,57 мкмоль/л; р = 0,16), но различались по концентрации ТТГ (5,9 ± 0,23 и 1,2 ± 0,11 мкЕД/мл; р < 0,000), т. е. фактически по наличию СГ в 1-й группе. Исследовали показатели внутрисердечной гемодинамики, функции и структуры сердца методом ЭхоКГ, системной гемодинамики - методом объемной компрессионной осциллометрии на аппарате АПКО-8РИЦ и микроциркуляции - методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате Л АКК-01 с учетом общепринятых рекомендаций [1, 4, 6, 7]. Определяли диаметр левого предсердия (ЛП), конечные диастолический и систолический размеры ЛЖ, переднезадний размер правого желудочка (ПЖ) и соответствующие индексы - левого предсердия (ИЛП), конечного диастолического размера (ИКДР), конечного систолического размера (ИКСР), правого желудочка (ИПЖ), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП), фракцию выброса (ФВ), массу и индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ по формуле R. Devereux. Диастолическую функцию (ДФ) ЛЖ и ПЖ оценивали по показаниям трансмитрального и транстрикуспидального потока (было обследовано по 19 больных в 1-й и 2-й группах). Исследовали максимальную и интегральную скорости потока в период раннего наполнения ЛЖ и ПЖ (пик Е) и позднего наполнения (пик А), отношение Е/А, время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT). Из показателей системной гемодинамики анализировали уровни среднего, пульсового, ударного давления (АДср, ПД, УД), минутный объем (МО) крови и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Оценку микроциркуляции (МЦ) проводили по интегральному показателю М, среднеквадратичному отклонению М (ст), коэффициенту вариабельности (Kv) и амплитудно-частотному спектру ЛДФ-граммы (кардиоритмы ACF, быстрые респираторные ритмы AHF, медленные миогенные колебания ALF). 22 пациенткам со стойким СГ в дополнение к гипотензивным средствам назначили левотироксин (75- 100 мкг) с повторным исследованием гемодинамики через полгода. При статистическом анализе использовали методы Манна-Уитни для сравнения независимых выборок, Вилкоксона для связанных выборок, х2 и критерий Фишера для сравнения долей, Спирмена для выявления корреляционных взаимосвязей. Критический уровень значимости принимали равным 0,05. Данные представлены в виде выборочного среднего и ошибки среднего (М ± т). Результаты и их обсуждение Оценка структурно-геометрических показателей ЛЖ показала статистически и, по-видимому, клинически значимые сдвиги у больных с СГ в сторону более выраженной дилатации всех камер сердца, включая ЛП и ЛЖ (табл. 1). Расширение сердца сопровождалось увеличением толщины его стенок, особенно ТМЖП. В результате увеличения размера и толщины миокарда ЛЖ возрос ИММ ЛЖ. Систолическая функция судя по показателю ФВ не нарушалась ни R ОДНОЙ ИЗ групп. Можно заключить, что СГ, если он развивается у больных с одинаковой тяжестью и длительностью АГ, способствует более быстрой и выраженной структурно-геометрической перестройке сердца, акселерации ремоделирования, при отсутствии серьезных нарушений систолической функции сердца. При исследовании трансмитрального и транстрикуспидального потока в первую очередь оценивали отношение Е/А. Его снижение (< 1) расценивали как признак диастолической дисфункции (ДД) желудочков по 1-му типу. Больных со 2-м типом ДД не было ни в одной группе, поэтому показатель Е/А > 1 всегда ассоциировался с отсутствием нарушений диастолы соответствующего желудочка (табл. 2). В обеих группах преобладали пациентки с нарушениями диастолического расслабления, но при СГ несколько больше было случаев изолированной ДД ПЖ и ДД обоих желудочков. Относительно частое выявление ДД ПЖ говорит о возможности асинхронного развития нарушений кровенаполнения желудочков и о том, что в значительной части случаев наиболее ранние изменения Таблица 2 Варианты изменений диастолической функции ЛЖ и ПЖ у пациенток 1-й и 2-й групп наблюдения Группа Е/А ЛЖ > 1 Е/А ПЖ > 1 Е/А ЛЖ > 1 Е/А ПЖ < 1 Е/А ЛЖ < 1 Е/А ПЖ > 1 Е/А ЛЖ < 1 Е/А ПЖ < 1 АГ, СГ 4 6 1 8 (л = 19) (21,0%) (31,6%) (5,3%) (42,1%) АГ 7 4 1 7 (п = 19) (36,8%) (21,1%) (5,3%) (36,8%) Р 0,22 0,46 1,0 0,74 ДФ возникают в ПЖ. В отношении АГ преобладание на ранних этапах ДД ПЖ уже отмечалось [2] и связывалось с большей чувствительностью ПЖ к изменениям внутрисердечной гемодинамики и к экстракардиальным влияниям. По нашему мнению, это может быть отчасти связано и с гипертрофией МЖП, которая является общей для обоих желудочков стенкой, но может играть особую роль в формировании ДД ПЖ с учетом его меньших размеров и толщины. С учетом представленных ранее данных об утолщении МЖП при СГ частое развитие ДД ПЖ 1-го типа в 1-й группе выглядит закономерным. Роль СГ в прогрессировании нарушений диастолического расслабления подтверждается корреляционными взаимосвязями уровня ТТГ с показателями ДФ Л Ж и ПЖ, в том числе с Ve тк (R = - 0,54, р = 0,021), Ve/Va мк (R - -0,38, р = 0,011), Е мк (R = -0,55, р = 0,027), 1VRT (А = 0,60, р = 0,011). Видно, что рост уровня ТТГ по сути дела ассоциируется с увеличением предрасположенности к ДД 1-го типа в обоих желудочках. При оценке системной гемодинамики учитывали, что для понимания механизма развития АГ особенно важны такие параметры, как МО крови, ОПСС и эластичность стенки артерий. Полученные результаты подтвердили отсутствие значимых различий между группами по тяжести АГ, в частности по АД.р (табл. 3). В формировании АГ в обеих группах ведущую роль играло повышение сосудистого тонуса (средние значения ОПСС не различались значимо по группам, но в обоих случаях далеко выходили за пределы нормы, тогда как МО крови был повышен незначительно). Другие изменения (особенно тенденция к повышению ПД в сочетании с зарегистрированным разными методами недостоверным ростом ударного объема) могут косвенно свидетельствовать о худшем артериальном комплайнсе при СГ. С этим может быть связана определенная гетерогенность гемодинамических состояний в обеих группах. Поскольку увеличение жесткости артерий ассоциируется с риском осложнений [10, 13], роль этих сердечно-сосудистых механизмов при СГ заслуживает дальнейшего изучения. Отмечено снижение показателя М в обеих группах, при отчетливой тенденции к большему угне- Таблица 3 Показатели системной гемодинамики и микроциркуляции в 1-й и 2-й группах Показатель 1-я группа 2-я группа Р(2) AZLp., мм рт. ст. 98,9 ± 2,42 99,8 ± 2,25 0,36 (-0,91) МО крови, л/мин 4,4 ± 0,099 4,3 ± 0,110 0,52 (0,63) ОПСС, дин • см’5 с 1807,3 ± 40,63 1821,5 ± 55,40 0,63 (-0,47) ПД, мм рт. ст. 33,5 ± 1,14 30,5 ± 1,06 0,08 (1,70) УД, мм рт. ст. 35,5 ± 1,47 30,0 ± 1,39 0,005 (2,79) М, ПЕ 3,65 ± 0,205 4,35 ± 0,306 0,086 (-1,71) а, ПЕ 0,52 ± 0,039 0,55 ± 0,045 0,64 (-0,46) Kv, % 11,43 ± 0,640 11,85 ± 0,661 0,50 (-0,67) ALF, ПЕ 0,96 ± 0,066 0,71 ± 0,66 0,016 (2,39) AHF, ПЕ 0,44 ± 0,032 0,28 ± 0,020 0,000 (4,50) ACF, ПЕ 0,27 ± 0,022 0,26 ± 0,023 0,48 (0,63) Примечание. ПЕ - перфузионные единицы. ПЕ 1.6-г 1,4 1.2 1.0- 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0- Динамика показателей амплитудно-частотного спектра ЛДФ- граммы у пациенток с АГ I-II степени и СГ в процессе 6-месячной заместительной терапии (п = 22). тению тканевой перфузии при СГ (см. табл. 3). Показатели а и Kv были примерно в одинаковой степени повышены в обеих группах, что иногда встречается на ранних стадиях АГ и отражает интенсивное функционирование регуляторных механизмов. По амплитудно-частотному спектру наибольшие различия отмечены по AHF. Он превышал норму в обеих группах, но намного более значимо - при СГ. Среди ряда возможных причин увеличения AHF одной из основных считают нарушения оттока из микроциркуляторного русла (МЦР), снижение артериовенозного градиента и микроциркуляторного давления. ACF была снижена в обеих группах, что может быть связано с ростом сосудистого тонуса, ремоделированием и рарефикацией МЦР, и считается типичным для АГ. Показатель ALF, характеризующий состояние активных механизмов микроциркуляции, менялся в пределах диапазона нормальных значений и был больше при СГ, возможно, из-за регулирующих влияний, направленных на поддержание давления в МЦР. В процессе заместительной терапии было достигнуто закономерное снижение показателя ТТГ (с 6,0 ± 0,37 до 3,12 ± 0,39 мкЕ/мл; р = 0,00007), сопряженное с тенденциями к уменьшению ПД (с 34,0 ±1,93 до 31,9 ± 1,26 мм рт. ст.; р = 0,29), ОПСС (с 1794,2 ± 47,05 до 1730 ± 47,8 дин • см“5 с; р = 0,37), ИКДР (с 2,63 ± 0,076 до 2,51 ± 0,108 см/м2; р = 0,15), ИММ (с 102,7 ± 5,88 до 99,2 ± 7,06 г/м2; р = 0,47), с уменьшением числа больных с признаками ДД ПЖ (с 31,6 до 15,7%) и ДД ЛЖ (с 5,7 до 0%). Статистически значимо увеличился объем тканевой перфузии (показатель М возрос с 3,16 ± 0,248 до 4,23 ± 0,275, р = 0,015). Судя по динамике амплитудно-частотного спектра уменьшились признаки венозного застоя при некотором росте тонуса резистивных сосудов (см. рисунок). В итоге параметры микроциркуляции у больных с со- метанием АГ и СГ приблизились к значениям аналогичных показателей у лиц с АГ и нормальной тиреоидной функцией. Можно считать, что заместительная терапия привела к устранению сдвигов микроциркуляции, привнесенных СГ, и хорошо заметными стали изменения, связанные непосредственно с АГ. В целом применение левотироксина ассоциировалось с улучшением ряда характеристик внутрисердечной, системной и периферической гемодинамики, что может быть аргументом в пользу заместительной СГ. Выводы 1. СГ у больных с АГ способствует акселерации структурно-геометрической перестройки сердца в виде увеличения его камер, толщины и массы миокарда ЛЖ и нарушениям ДФ сердца по 1-му типу. 2. При сочетании АГ и СГ ведущим механизмом формирования АГ остается повышение сосудистого тонуса, но не исключено возрастание роли нарушений артериального комплайнса. 3. СГ способствует ухудшению перфузии тканей, что ассоциируется с признаками снижения микроциркуляторного давления. 4. Заместительная терапия СГ левотироксином ведет к улучшению ряда структурных показателей сердца и к росту объема тканевой перфузии, что может быть аргументом в пользу более широкого ее применения.