Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний щитовидной железы в эндемическом районе

В литературе продолжает активно обсуждаться выбор объема операции при доброкачественных заболеваниях шитовидной железы (ЩЖ) в зависимости от вида патологии, структуры возможных осложнений и вероятности рецидива в отдаленном периоде. В настоящее время тиреоидэктомия стала операцией выбора при хирургическом лечении заболеваний ЩЖ при двустороннем ее поражении [1,4]. При многоузловом зобе чувствительность интраоперационного гистологического исследования быстрозамороженных срезов для диагностики рака составляет 25%, что подтверждает нецелесообразность изменять объем операции в зависимости от экспресс-гистологического исследования [11]. Анализ причин рецидивов зоба, потребовавших повторной операции, позволил установить, что средний срок их возникновения 15 лет. В то же время риск осложнений при повторных операциях значительно возрастает. Авторы считают единственно возможными методами лечения многоузлового зоба тиреоидэктомию или субтотальную резекцию в эндемичных (йоддефицитных) районах [5, 9]. С другой точки зрения, тиреоидэктомия оп ределена методом выбора в лечении многоузлового зоба, несмотря на значимо большее число ослож- нений, что объясняется наличием скрытого (не выявляемого до операции) рака ЩЖ у 8,5% больных [8]. Целесообразность тиреоидэктомии при лечении доброкачественного многоузлового зоба подтверждается невозможностью прогнозирования функции ЩЖ в зависимости от объема остатка паренхимы и изменений в нем [9, 13]. Тиреоидэктомия предпочтительна в лечении многоузлового токсического зоба, так как гарантирует отсутствие рецидива, и обязательна при раке [11]. В сроки 124 ± 68 мес после частичной резекции по поводу многоузлового зоба рецидив выявляется в 40% наблюдений. При этом через 5 лет после применения методики Dunhill выявлено 11% рецидивов, двусторонней субтотальной резекции - 20%, гемитиреоидэктомии - 17%, после односторонней субтотальной резекции - 50% Через 10 лет эти цифры составляют соответственно 25, 50, 44 и 60%, через 15 лет - 33, 50, 62 и 70% [7]. По мнению ряда авторов, операцией выбора при болезни Грейвса следует признать тиреоидэктомию [1,3, 7,8,10]. Дискуссия об объеме оставляемой ткани при диффузном токсическом зобе поддерживается отдельными публикациями. Оставление 6-8 г сопровождается рецидивом заболевания через 5 лет у 2,7% больных, авторы рекомендуют уменьшить остаток паренхимы у пожилых женщин и увеличить у молодых людей [6, 14]. Оставление менее 2 г паренхимы с одной стороны не сопровождается рецидивом заболевания в сроки до 5 лет и сопоставимо с эффективностью тиреоидэктомии [1]. Оставление менее 2 г паренхимы не снижает эффективности вмешательства по сравнению с тиреоидэктомией при значимом уменьшении частоты послеоперационных осложнений [2, 12]. Таким образом, современные тенденции хирургического лечения заболеваний ЩЖ при диффузном и двустороннем многоузловом ее поражении достаточно очевидны: возможность гарантированного исключения рецидива заболевания, особенно в молодом возрасте и в йоддефицитных регионах, путем повышения радикальности вмешательства (тиреоидэктомия). Некоторые авторы добиваются снижения частоты послеоперационных осложнений, оставляя менее 2 г паренхимы с одной стороны. Цель данного исследования - представить ближайшие результаты хирургического лечения доброкачественных заболеваний ЩЖ в регионе йодного дефицита. Материалы и методы В основу исследования положены результаты хирургического лечения 120 больных, находившихся в торакальном хирургическом отделении ГУЗ ОКБ Иркутска с января по декабрь 2006 г. Анализ проводили с использованием методов вариационной статистики при помощи программного обеспечения StatSoft Statistica 6. Женщин было 107 (89,16%), медиана возраста составила 47 (38; 55) лет; мужчин - 13 (10,83%), медиана возраста - 45 (41; 53' лет. Минимальный возраст пациентов, Таблица 1 Распределение больных по нозологическим формам Нозологическая форма Число наблюдений абс. % Диффузный токсический зоб 45 37,5 Смешанный токсический зоб 53 44,17 Узловой токсический зоб 2 1,67 Узловой зоб 4 3,33 Многоузловой зоб 9 7,5 Аутоиммунный тиреоидит 2 1,67 Рецидивный узловой зоб • 3 2,5 Рецидивный диффузный токсический зоб 2 1,67 включенных в исследование, - 15 лет, максимальный - 78. Распределение больных по нозологическим формам представлено в табл. 1. В соответствии с данными, представленными в табл. 1, основную часть наблюдений составили пациенты со смешанным токсическим - 53 (44,17%) и диффузным токсическим зобом - 45 (37,5%). В состоянии эутиреоза находилось 20 (16,7%) больных. При токсических формах зоба субклиническая форма тиреотоксикоза выявлена у 3 (2,5%) пациентов, манифестная - у 72 (60%), осложненная ("тиреотоксическое" сердце) - у 25 (20,83%). Медикаментозная компенсация на момент поступления в отделение установлена в 21 (17,5%) наблюдении, субкомпенсация - в 12 (11,67%), декомпенсация - в 62 (51,67%). Непереносимость тиреостатиков выявлена в 17 (14,16%) случаях. Сдавление органов шеи наблюдалось у 16 (13,3%) больных, в том числе у 9 (7,5%) изолированное сдавление пищевода. Среди сопутствующих заболеваний преобладали эндокринная офтальмопатия - 29 (24,16%) наблюдений, сахарный диабет 2-го типа - 9 (7,5%). Артериальной гипертензией страдали 36 (30%) человек, мерцательной аритмией - 14 (11,66%). Медиана длительности заболевания при диффузном токсическом зобе 48 (12; 72) мес, самый короткий анамнез 2 мес, самый продолжительный 204 мес. Постоянно принимали тиреостатики 40 (88,9%) пациентов, в том числе 21 (46,6%) тирозол, 19 (42,2%) мерказолил. При этом только 33 (73,3%) человека принимали тиреостатики согласно схеме, под контролем эндокринолога, остальные принимали препарат бесконтрольно. Медиана дозы тиреостатиков на момент операции составила 30 (20; 30) мг. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) медиана объема ЩЖ составила 57,8 см3 (40,8; 76,6), минимальный объем - 14,2 см3, максимальный - 184,2 см3. Предельно субтотальная резекция ЩЖ выполнена в 40 (88,8%) наблюдениях, тиреоидэктомия - в 2 (4,43%), гемитиреоидэктомия с удалением перешейка и субтотальной резекцией другой доли - в 3 (6,67%). При смешанном токсическом зобе медиана длительности заболевания составила 48 (20-72) мес, самый короткий анамнез - 2 мес, самый продолжительный - 516 мес. Постоянно принимали тиреостатики 37 (69,8%) пациентов, из них тирозол 14 (26,4%), марказолил 23 (43,4%). Медиана дозы Таблица 2 Структура оперативных вмешательств Вид оперативного вмешательства Число наблюдений абс. % Двусторонняя субтотальная резекция 64 53,3 Тиреоидэктомия 24 20,0 Гемитиреоидэктомия с удалением перешейка и субтотальной резекцией другой доли 18 15,0 Экстирпация культи ЩЖ 5 4,2 Гемитиреоидэктомия с удалением перешейка 9 7,5 тиреостатиков составила 30 (5; 45) мг. По данным УЗИ медиана объема ЩЖ при смешанном токсическом зобе составила 45,54 (30,8; 67,5) см3, минимальный объем - 9,8 см3, максимальный - 136,6 см3. Преобладала двусторонняя локализация узлов - 34 (64,2%) наблюдения. Многоузловой эутиреоидный зоб установлен у 9 (7,5%) женщин. Медиана возраста 56 (55; 57) лет, самой молодой пациентке было 34 года, самой пожилой - 69 лет. Медиана длительности заболевания составила 48 (24; 60) мес. Медиана объема ЩЖ по данным дооперационного УЗИ - 35, 125 (24,36; 73,75) см3, наименьший объем - 18,2 см3, наибольший - 189,7 см3. Тиреоидэктомию выполняли при многоузловом зобе с двусторонним поражением и наличием множественных узлов в обеих долях в экстрафасциаль- ном варианте по Кохеру. При диффузном токсическом зобе операцией выбора была субтотальная резекция с экстрафасциальной мобилизацией ЩЖ и субфасциальной ее резекцией в области трахеопищеводной борозды с оставлением менее 1 г паренхимы. В отдельных наблюдениях при малом объеме ЩЖ и непереносимости тиреостатиков предпочтение отдавали тиреоидэктомии. Структура оперативных вмешательств представлена в табл. 2. Предоперационная подготовка потребовалась 78 (65%) больным. Тиреостатики использовали в 64 (53,3%) наблюдениях, глюкокортикостероиды в дозе 90-120 мг/сут - в 49 (40,8%), предоперационный плазмаферез - в 33 (27,5%) случаях. Все операции проводили с использованием эн- дотрахеального наркоза. В 33 (27,5%) случаях дополнительно выполняли блокаду шейного сплетения. Результаты Медиана длительности операции составила 100 (85; 120) мин, максимальная продолжительность - Таблица 3 Структура послеоперационных осложнений Вид послеоперационного осложнения Число наблюдений абс. % Временный послеоперационный односторонний парез гортани 5 4,2 Гипокальциемия 10 8,3 Послеоперационная гематома 4 3,3 260 мин, минимальная - 45 мин. Медиана интраоперационной кровопотери - 100 мл, минимальная — 50 мл, максимальная - 1600 мл. Глюкокортикостероидные препараты во время операции получали 70 (58,3%) пациентов. По результатам послеоперационного гистологического исследования, в 3 (0,025%) наблюдениях выявлен микрофокус рака ЩЖ (T1N0M0) I стадии. Осложнения, возникшие в раннем послеоперационном периоде, представлены в табл. 3. Послеоперационный парез гортани в 3 случаях наблюдался после проведения тиреоидэктомии, в 1 — после двусторонней субтотальной резекции ЩЖ и в 1 - после гемитиреоидэктомии с удалением перешейка и субтотальной резекцией другой доли. Клинически значимая гипокальциемия выявлена в 10 наблюдениях: после двусторонней субтотальной резекции в 7 случаях, после тиреоидэктомии в 2, после гемитиреовдэктомии с удалением перешейка и субтотальной резекцией другой доли в 1. Повторное вмешательство по поводу гематомы в зоне операции выполнено после экстирпации культи ЩЖ у 2 больных, после субтотальной резекции - у 2. При осмотре в отдаленном периоде в сроки 2 нед, 1, 3 и 6 мес было выявлено полное восстановление послеоперационных парезов возвратных нервов с восстановлением фонации у всех 5 пациентов. Метаболические нарушения, требующие постоянного приема препаратов кальция, сохранялись у 2 (1,7%) пациентов, без нарушения трудоспособности. Медиана заместительной дозы левотироксина в послеоперационном периоде составила 75 (50; 100) мкг, максимальная доза была 125 мкг, минимальная - 25 мкг. Медиана объема тиреоидного остатка после субтотальной резекции доли составила 0,85 (0,51; 1,0) см3, максимальный объем тиреоидного остатка был 1,1 см3, минимальный - 0,33 см3. Заключение Учитывая особенности структуры тиреоидной патологии в Иркутской области (значительное увеличение объема ЩЖ, длительный анамнез заболевания, большой процент его осложненных форм), низкую долю и преходящий характер послеоперационных осложнений, для лечения доброкачественной патологии при диффузном и двустороннем поражении может быть рекомендован выбор радикального объема оперативных вмешательств - тиреоидэктомия, субтотальная резекция ЩЖ с оставлением менее 1 г паренхимы.