Система мониторинга йоддефицитных состояний в Западно-Сибирском регионе

Заболевания, связанные с йодной недостаточностью, продолжают оставаться одной из глобальных проблем современного здравоохранения. Вместе с тем успешная ликвидация йодного дефицита в ряде стран обусловлена наличием государственной системы поддержки профилактических программ [5]. С другой стороны, для оценки изменений обеспеченности йодом в течение времени у населения той или иной территории необходимо проведение систематического мониторинга, представляющего собой междисциплинарную систему мероприятий, направленных на контроль реализации существующих программ [4].

Эпидемиологические исследования, проведенные на территории Западно-Сибирского региона в 1994—1996 гг., показали наличие на всех обследованных территориях природнообусловленного йодного дефицита от легкой до умеренной степени [2]. На основании полученных данных с 1997 г. в Тюменской области осуществляется массовая профилактика йоддефицитных состояний (ЙДС), носителем йода выбрана пищевая йодированная соль. В настоящее время Западно-Сибирский регион — одна из первых территорий России, где сложилась уникальная система мониторинга ЙДС, позволяющая не только оценить результаты программы профилактики ЙДС, но и выявить факторы, влияющие на ее эффективность.

Материалы и методы

Всего за период с 1994 по 2006 г. в рамках программы контроля и профилактики ЙДС обследовано 20 327 жителей районов Тюменской области, Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО), Ямало-Ненецкого автономного округа (ЯНАО), в том числе 17 900 детей в возрасте 8—12 лет. По программе скрининга неонатального гипотиреоза в Тюменской области за период с 1994 по 2005 г. проведено 273 803 исследования ТТГ.

Основным методом мониторинга ЙДС является экспедиционный выезд в точки назначения бригады врачей. Выборку территорий для обследования в южных районах Тюменской области осуществляли кластерным методом пропорционально численности генеральной совокупности населения. На севере, учитывая значительную удаленность и труднодоступность территорий, мониторинг ЙДС проводили в районах, где в первоначальных эпидемиологических исследованиях определялась более тяжелая выраженность дефицита йода в питании.

При оценке эффективности программ профилактики ЙДС путем всеобщего йодирования соли использовали критерии ВОЗ, ЮНИСЕФ, МСКЙДЗ 2001 г.: пальпаторное увеличение щитовидной железы (ЩЖ) оценивали с использованием классификации ВОЗ, ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ проводили с определением ее размеров, объема и структуры с помощью портативного УЗ-сканера Pie Medical с датчиком 7,5 МГц. Объем ЩЖ оценивали в расчете на площадь поверхности тела. Для оценки динамики зобной эндемии по результатам УЗИ проводили сравнительный анализ с использованием различных нормативов объема ЩЖ. Уровень экскреции йода с мочой определяли с помощью церий-арсенитового метода в лаборатории клинической биохимии ЭНЦ РАМН Москва (зав. — доктор мед. наук А. В. Ильин). Массовую долю йода в пробах домашней соли и взятой из школьных столовых определяли титриметри- ческим методом, согласно МУК 4.1.1106—02 в аттестованной и аккредитованной лаборатории Центра гигиены и эпидемиологии Тюменской области (главный врач — доктор мед. наук Ю. В. Устюжанин). Содержание неонатального ТТГ исследовали с помощью иммунодиагностической системы "Дельфия" ("Delfia Neonatal hTSH kit") в лаборатории ГЛПУ ТО Перинатальный центр (главный врач — доктор мед. наук Е. В. Кашуба).

Статистическую обработку результатов проводили на IBM — Pentium III с применением пакета программ Statistica 6.0, SPSS 12.0, а также программ статистического анализа Microsoft Excel 5.1. Для сравнения более двух независимых выборок использовали тест Крускала—Уоллиса (Н). При сравнении более двух зависимых выборок использовали ранговый дисперсионный анализ Фридмана (критерий F, х²). Критический уровень значимости при проверке статистических данных был равен 0,05.

Результаты и их обсуждение Социально-гигиенический мониторинг программы профилактики йодного дефицита в Тюменской области

В Тюменской области за годы действия программы профилактики йодного дефицита сложи

Рис. 1. Система реализации программы "Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода, в Тюменской области".

лась стройная система мониторинга ЙДС, основными составляющими которой являются социально-гигиенические и медико-биологические блоки. Система мониторинга ЙДС имеет законодательное сопровождение в виде региональных нормативных документов: постановление главного государственного санитарного врача по Тюменской области № 17 от 15.09.97 "О профилактике йоддефицитных состояний" и распоряжение губернатора Тюменской области № 694-р от 30.10.97 "О профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом йода". Активными и полноправными участниками системы мониторинга ЙДС являются Департамент здравоохранения Тюменской области, Территориальное управление по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тюменской области, ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава и лечебно-профилактические учреждения области (рис. 1).

Важнейшими показателями эффективности массовой профилактики йодного дефицита являются результаты контроля за обеспечением жителей йодированной солью. В Тюменской области центром Госсанэпиднадзора осуществляется мониторинг качества йодированной соли, используемой на территории городов и в сельской местности. Если в марте 2002 г. йодированную соль продавали лишь в 50% магазинов, то уже к 2005 г. — в 85%. Если в 2000 г. 14,3% образцов йодированной соли, отобранных из торговой сети, не соответствовали нормативам, то к 2006 г. этот показатель снизился до 3%.

Благодаря наличию региональных законодательных документов и строгого контроля их исполнения к 2006 г. удалось достигнуть 100% использования йодированной соли в общеобразовательных и лечебно-профилактических учреждениях Тюменской области. При этом доля домашних хозяйств, использующих йодированную соль, на территории юга области составила в 2006 г. 50%, что выше среднего показателя по России (27%) [1].

Примечание. В числителе — медиана йодурии, в знаменателе — количество обследованных.

Медико-биологический мониторинг ЙДС

На территории Западно-Сибирского региона на фоне профилактических мероприятий выраженность дефицита йода в питании по критерию йодурии снизилась от умеренной до легкой степени. Уже через 2 года после начала программы профилактики ЙДС отмечалось повышение медианы йодурии в южных районах области до 91 мкг/л. При этом на территории Среднего Приобья и Приуралья в 1997—1999 гг. показатели медианы йодурии у детей указывали на сохранение легкой степени йодного дефицита — 56 и 61 мкг/л соответственно. Однако уже к 2000 г. медиана йодурии в Тюменской области составила в южных районах 126 мкг/л, в Среднем Приобье — 129 мкг/л. Данные указывают на адекватный уровень потребления йода (табл. 1 и рис. 2).

В 1994—1996 гг. данные пальпации определяли Тюменскую область как регион тяжелой зобной эндемии, пальпаторная частота зоба составляла 38% у 8—10-летних школьников и 46,2% у 11 — 12-летних. На фоне профилактики ЙДС в 2006 г. частота зоба менее 5%, характерная для обеспеченных йодом территорий, методом пальпации выявлена в 8 из 10 обследованных районов юга Тюменской области (х² = 43; р = 0,001). На севере региона в 2006 г. частота зоба у школьников по данным пальпации составила в Среднем Приобье (Кондинский район)

• 27,4%, в Приуралье (г. Белоярский)
• 20%, в Заполярье ЯНАО (Салехард)
• 10%, в Приполярье ЯНАО (Пуровский район) — 15% (х² = 51; р - 0,001). Характеристики метода пальпации зоба на юге области составили: чувствительность 56% и специфичность 48%. На севере региона в условиях тяжелой зобной эндемии чувствительность пальпаторного метода определения частоты зоба составила 74%, специфичность 67% (р = 0,001). Таким образом, пальпация может быть методом выбора при проведении динамических обследований школьников, проживающих в условиях тяжелой зобной эндемии, особенно в труднодоступных районах.

В Тюменской области в 1994— 1996 гг. для оценки частоты зоба по результатам УЗИ использовались нормативы R. Gutekunst и соавт. [6]. При этом в районах Заполярья, Приполярья, Приуралья, Полярного Урала, в ряде сельских районов средней полосы и юга

Западной Сибири по данным УЗИ ЩЖ имелась "тяжелая" зобная эндемия. В крупных городах Западно-Сибирского региона (Сургут, Нижневартовск, Салехард, Тюмень, Ялуторовск, Ишим) определялась умеренная зобная эндемия (частота зоба менее 30%).

В целом при использовании нормативов объема ЩЖ R. Gutekunst и соавт. [6] в районах юга Тюменской области отмечалось снижение выраженности зобной эндемии со средней до легкой степени. С учетом нормативов объема ЩЖ, предложенных М. Zimmermann и соавт. [5], территория Тюменской области в 2006 г. являлась регионом с зобной эндемией средней степени тяжести. При этом частота зоба в южных районах области в группах детей 11 — 12 лет была выше, чем у 8—10-летних школьников, что, видимо, связано с остаточным действием йодного дефицита (табл. 2).

В 1996 г. на северных территориях частота зоба у детей, оцененная по нормативам R. Gunkunst и соавт. [6], составляла от 53 до 80%, что отражало тяжелую степень зобной эндемии. При использовании этих же нормативов к 2006 г. было отмечено снижение частоты зоба у школьников до 30% в среднем Приобье (ХМАО), до 21% в Заполярье (ЯНАО) и до 22% в Приполярье (ЯНАО). В то же время в обследованных группах детей в ХМАО и

Таблица 2

Динамика частоты зоба в группах детей по результатам УЗИ (Тюменская область)

ЯНАО в 2006 г. частота зоба с учетом нормативов М. Zimmermann и соавт. [6] составила 60—80%.

На фоне профилактических мероприятий по ликвидации йодного дефицита в южных районах Тюменской области отмечается снижение частоты случаев гипертиреотропинемии (уровень ТТГ выше 5 мЕД/л) у новорожденных с 38,1% в 1994 г. до 15,7% в 2005 г. (р = 0,001).

Таким образом, несмотря на улучшение обеспеченности йодом за счет увеличения потребления населением йодированной соли, в Западно-Сибирском регионе сохраняется повышенная частота зоба у школьников и случаев гипертиреотропинемии (ТТГ более 5 мЕд/л) у новорожденных.

Выводы

1. В Западно-Сибирском регионе проводится медико-биологический мониторинг ЙДС с использованием унифицированных критериев оценки, рекомендованных ВОЗ и ЮНИСЕФ.
2. За счет активного внедрения региональных нормативных актов по массовой йодной профилактике около 50% домашних хозяйств употребляют йодированную соль. В общеобразовательных и лечебных учреждениях Тюменской области показатель использования йодированной соли достиг 100%.
3. На фоне профилактических мероприятий в целом на территории Западно-Сибирского региона к 2006 г. отмечается увеличение медианы йодурии до уровня более 100 мкг/л. При этом сохраняется повышенная частота зоба у школьников и случаев гипертиреотропинемии (уровень ТТГ более 5 мЕд/л) у новорожденных.
4. Полная ликвидация йоддефицитных состояний в Западно-Сибирском регионе возможна при наличии государственной системы профилактики йодной недостаточности, включающей обязательное обогащение йодом пищевой йодированной соли.