Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Влияние амиодарона на структуру и функцию щитовидной железы

https://doi.org/10.14341/probl200854317-21

Полный текст:

Аннотация

Амиодароп - эффективное антиаритмическое лекарственное средство с высоким содержанием йода - способно вызывать нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ), которые в свою очередь могут существенно ухудшать состояние здоровья и быть опасными для жизни больного. Структурное и функциональное состояние ЩЖ оценили у 232 больных - жителей Санкт-Петербурга, длительно (0,6 года - 20лет) получавших амиодароп. На фоне длительного приема амиодарона не было выявлено значительных изменений структуры ЩЖ, большинство (187 (S0%) из 232) больных имели эутиреоз. Нарушения функции ЩЖ были обнаружены у 45 (209с) больных: амиодароп-индуцированный гипотиреоз у 20 (99с) и амиодароп-индуцированный тиреотоксикоз (АмИТ) у 25 (11%). Наличие у пациента антител к тиреоидиой пероксидазе до назначения амиодарона достоверно увеличивало риск развития АН Г (относительный риск (ОР) 10,0i 959о С18,0-12,0). Наличие диффузного зоба достоверно увеличивало риск развития тиреотоксикоза (ОР 5,7; 95% CI4,1-5,9). В дифиреренциалыюм диагнозе АмИТ 1-го и 2-го типов испагь-зовали определение сывороточной концентрации антител к рецептору ТТГ, последнюю определит у 23 из 25 пациентов с АмИТ. В результате у 13 больных выявили АмИТ 1-го типа, у 10 - АмИТ 2-го типа. Другие дифференциально-диагностические тесты сравнили в группах больных АмИТ 1-го и 2-го типов. УЗИ ЩЖ достоверно чаще выяв.1яю зоб у больных АмПТ 1-го типа (10 (77%) из 13), чем у больных АмИТ 2-го типа (1 (10%) из 10, р " 0,01). Цветное допплеровское картирование показаю нормальный или повышенный кровоток в ЩЖу всех пациентов с АмИТ 1-го типа и резко сниженный кровоток у болы!ых АмИТ2-го типа. Средняя сывороточная концентрация св.Т443,8 ± 3,4 (23,8-62,8) пмоль/л и соотношение св.Т,/св.Т} 8,3 ± 0,6 (5,7-12,3) достоверно превышали таковые у бсиь-ных АмИТ 1-го типа:31,3 ± 1,3 (25,1-40,2) пмоль/л и 5,2 ± 0,4(3,1-7,7) соответственно (р < 0,05). Наибольшей чувствительностью и специфичностью в диф<1>еренциалы1ой диагностике АмПТ 1-го и 2-го типов обладали: УЗИ ЩЖ(80 и 90%), цветное допплеровское картирование (99 и 99%), а также соотношение св.Т/св.Т3 (S6 и 80% соответственно).

Для цитирования:


Гринева Е.Н., Дора С.В., Малахова Т.В., Малахова З.Л. Влияние амиодарона на структуру и функцию щитовидной железы. Проблемы Эндокринологии. 2008;54(3):17-21. https://doi.org/10.14341/probl200854317-21

For citation:


Grineva Y.N., Dora S.V., Malakhova T.V., Malakhova Z.L. Effect of amiodarone on thyroid structure and function. Problems of Endocrinology. 2008;54(3):17-21. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200854317-21

Амиодарон (кордарон) — антиаритмическое лекарственное средство III класса — до настоящего времени широко используется для лечения различного рода нарушений сердечного ритма [10, 15, 17]. Вследствие высокого содержания йода амиодарон способен оказывать воздействие на щитовидную железу (ЩЖ), которое варьирует от изменения тестов, оценивающих функцию ЩЖ (эутиреоидной гипертироксинемии), до явных нарушений ее функции, развивающихся в среднем у 15% лиц, получающих амиодарон [7].

Вариант вызванного амиодароном нарушения функции ЩЖ в значительной степени зависит от йодообеспечения региона [2, 13, 16]. Так, у больных, проживающих в областях с высоким потреблением йода, чаще развивается амиодарон-индуцированный гипотиреоз (АИГ), а в регионах с низким потреблением йода — амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (АмИТ).

Известно 2 типа АмИТ [5, 7, 8, 12, 13]. АмИТ 1-го типа развивается вследствие индуцированной йодом избыточной продукции тиреоидных гормонов ЩЖ у лиц, уже имеющих какое-либо ее заболевание. Так, хроническое избыточное употребление йода может привести к развитию автономного тиреотоксикоза (функциональной автономии ЩЖ) у больных с узловым зобом или проявить латентно протекавшую болезнь Грейвса. АмИТ 2-го типа (тиреотоксикоз "утечки") — результат индукции амиодароном деструктивного тиреоидита у лиц без предшествующих заболеваний ЩЖ. Дифференциальный диагноз АмИТ 1-го и 2-го типов не представляет трудностей в тех случаях, когда причиной АмИТ 1-го типа является автономный тиреотоксикоз (функциональная автономия ЩЖ) и весьма затруднен, когда в основе развития тиреотоксикоза лежит болезнь Грейвса [3, 4, 8]. В этой связи поиск адекватных методов дифференциальной диагностики АмИТ 1-го типа, связанного с болезнью Грейвса, и деструктивного тиреоидита (АмИТ 2-го типа), безусловно, актуален.

Санкт-Петербург относится к регионам с пограничным йодообеспечением. Согласно проведенному в 1999 г. исследованию, медиана йодурии составила 105 мкг/л [1]. Данных о частоте тиреоидной дисфункции у жителей Санкт-Петербурга, получающих амиодарон, мы не обнаружили; между тем последний остается одним из самых часто назначаемых антиаритмических препаратов.

Таким образом, в представленном исследовании мы попытались: 1) установить характер структурных изменений и частоту нарушений функции ЩЖ у жителей Санкт-Петербурга, получающих амиодарон, выявить возможные предикторы развития гипотиреоза и тиреотоксикоза; 2) определить наиболее точные способы дифференциальной диагностики АмИТ 1-го и 2-го типов.

Материалы и методы

В исследование были включены 232 человека (140 мужчин и 92 женщины в возрасте от 21 года до 80 лет), которые на тот момент уже принимали амиодарон более 6 мес и проживали в Санкт-Петербурге более 15 лет. Причиной назначения амиодарона у большинства (99%) больных являлись нарушения сердечного ритма вследствие ишемической болезни сердца. Помимо перечисленных, критериями включения в эту группу служили: эутиреоидное состояние до назначения амиодарона, наличие данных УЗИ ЩЖ. Антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО) до начала исследования были определены у 214 из 232 включенных в исследование больных.

Дизайн исследования: продольное ретроспективное исследование случай—контроль.

У всех пациентов определили сывороточную концентрацию тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св.Т4), свободного трийодти- ронина (св.Т3) и антител к ТПО; выполнили УЗИ ЩЖ. Результаты перечисленных тестов сравнили с теми, которые были получены до назначения амиодарона. В случае выявления у больных тиреотоксикоза определяли сывороточную концентрацию антител к рецептору ТТГ, которую использовали в качестве "золотого стандарта" при дифференциальной диагностике АмИТ 1-го (связанного с болезнью Грейвса) и 2-го типов. Поскольку у 2 из 10 пациентов размер обнаруженных в ЩЖ АИТ-узлов не превышал 1 см, а у больного с узлом ЩЖ 1,4 см, при сцинтиграфии ЩЖ не было выявлено повышенного захвата радиофармпрепарата исследуе-

Таблица 1

Некоторые ультразвуковые показатели ЩЖ и лабораторные данные больных, длительно (0,6 года — 20 лет) получавших амиодарон

Показатель

До назначения амиодарона

На фоне приема амиодарона

Р

Объем ЩЖ, см3:

у женщин

15,8 ± 2,9

16,8 ± 0,8

(5,2-39,1)

(4,1-30,2)

0,09

у мужчин

17,7 ± 1,1

18,1 ± 0,9

(2,9-47,8)

(7,3-45,2)

0,08

Количество больных, %: с зобом

19

19

с узлами в ЩЖ

10

12

Размер узлов ЩЖ, см

1,3 ± 0,6

1,5 ± 0,5

(0,9-4,0)

(0,6-4,4)

0,09

Уровень ТТГ, мМЕ/л

1,9 ± 0,1

3,1 ± 1,2

(0,19-4,5)

(0,01-93,9)

0,05

Больные с антителами к ТПО, %

18

26,7

-

мым узлом, автономный тиреотоксикоз был исключен.

На основании результатов оценки сывороточной концентрации антител к рецептору ТТГ больные АмИТ были разделены на 2 группы. АмИТ 1 -го типа (аутоиммунный или связанный с болезнью Грейвса) диагностировали в случае, если титр антител к рецептору ТТГ был 1,5 мЕ/л или выше; АмИТ 2-го типа — в отсутствие диагностически значимого повышения антител к ТТГ. Кроме того, всем пациентам с тиреотоксикозом выполняли цветное допплеровское сканирование, радиометрию ЩЖ и оценивали соотношение св.Т4/св.Т3.

Сывороточную концентрацию ТТГ (норма 0,47—4,64 мМЕ/л), св.Т4 (норма 9,14—23,8 пмоль/л), св.Т3 (норма 2,23—5,35 пмоль/л), антител к ТПО (норма 0—12 МЕ/л) и антител к рецептору ТТГ определяли методом иммуноферментного анализа. Уровень ТТГ, св.Т4, св.Т3 определяли в гормональной лаборатории НИИК им. В. А. Алмазова с использованием наборов фирмы "Abbot" (США). Антитела к рецептору ТТГ определяли в гормональной лаборатории ВЦЭРМ МЧС России с использованием наборов фирмы "Immunle 2000" (США). УЗИ ЩЖ и цветное допплеровское картирование выполняли на аппарате SONOLINE G 60 S датчиком 7,5 мГц. Радиометрию ЩЖ осуществляли дистантным радиометрическим путем оценки процента поглощенного изотопа йода (1231) через 2—24 ч с использованием сцинтилляционного датчика ДСУ-60.

Статистическую обработку данных выполняли с помощью программ SPSS ver. 11 и Statistica 5.5. При обработке использовали тесты параметрической и непараметрической статистики, тесты для номинальных переменных (тест Фишера, Монте- ля—Хензеля, х2). Значимыми считали различия на уровне доверия более 95%. Чувствительность и специфичность оценивали по формулам:

чувствительность = ИП/ИП + ЛО, специфичность = ИО/ИО + ЛП, где ИП — истинно положительные результаты, ИО — истинно отрицательные результаты, ЛО — ложноотрицательные результаты.

Результаты и их обсуждение

Результаты настоящего исследования показали, что длительное лечение (0,6 года — 20 лет) амиодароном безопасно для ЩЖ большинства больных исследуемой популяции. Амиодарон не привел к существенным структурным изменениям в ЩЖ. Объем ЩЖ обследованных, размеры и количество узлов в ней до и после лечения амиодароном достоверно не отличались (табл. 1). У большинства (187 (80%) из 232) больных сохранялся эутиреоз. Нарушения функции ЩЖ были обнаружены у 45 (20%) обследованных: АИГ — у 20 (9%) и АмИТ — у 25 (11%).

Мы сравнили клинические и биохимические параметры, данные УЗИ ЩЖ пациентов с АИГ и аналогичные показатели больных с эутиреозом. Пол, возраст, длительность приема препарата, исходный уровень ТТГ, объем ЩЖ достоверно не отличались у пациентов с АИГ от соответствующих показателей больных, имевших эутиреоз. Однако больные этих двух групп достоверно различались по исходному уровню антител к ТПО (табл. 2). Более того, наличие антител к ТПО достоверно увеличивало риск развития АИГ (относительный риск — ОР 10,0; 95% CI 8,0-12,0).

Поскольку повышение уровня антител к ТПО является фактором риска развития хронического аутоиммунного тиреоидита (ХАТ), можно с уверенностью утверждать, что больные, имеющие повышенный уровень антител к ТПО, при лечении амиодароном имеют более высокий риск развития гипотиреоза. Эти данные хорошо согласуются с имеющимися в литературе [7, 13, 16].

Больные АмИТ также не отличались по полу, возрасту, длительности приема препарата, исходному уровню ТТГ, антител к ТПО от больных пациентов в эутиреозном состоянии, но средний объем ЩЖ до лечения пациентов с АмИТ (и женщин, и мужчин) достоверно отличался от такового эутиреоидных больных (табл. 3). Причем наличие зоба

Таблица 2

Данные УЗИ ЩЖ и лабораторные показатели больных АИГ и больных в эутиреозном состоянии до лечения

Показатель

Группа больных АИГ

Группа больных в эутиреозном состоянии

Р

Возраст, годы

61,2 ± 1,9

61,1 ± 0,6

(20,0-77,0)

(41,0-85,0)

0,9

Объем ЩЖ, см3:

у мужчин

14,8 ± 2,9

17,1 ± 0,3

(9,2-19,0)

(2,9-29,1)

0,1

у женщин

15,6 ± 4,1

15,1 ± 0,6

(7,7-21,3)

(5,2-34,0)

0,1

ТТГ, мМЕ/л

3,1 ± 0,8

1,8 ± 0,6

(0,6-4,5)

(0,2-4,5)

0,01

Длительность приема

2,1 ± 1,2

1,6 + 0,1

амиодарона, годы

(0,6-20,0)

(0,6-18,0)

0,05

Антитела к ТПО

82,0 ± 4,2

2,3 ± 0,7

(0,0-260,0)

(0,0-90,0)

0,01

Таблица 3

Данные УЗИ ЩЖ и лабораторные показатели больных АИТ и больных в эутиреозном состоянии до лечения

Показатель

Больные АИТ

Больные в эутиреозном состоянии

Р

Возраст, годы

61,5 ± 1,9

61,1 ± 0,6

(20,8-77,0)

(41,0-85,0)

0,9

Объем ЩЖ, см3:

у мужчин

26,7 ± 2,9

17,1 ± 0,3

(11,0-48,0)

(2,9-29,1)

0,04

у женщин

21,5 ± 3,1

15,1 ± 0,6

(9,0-39,0)

(5,2-34,0)

0,04

ТТГ, мМЕ/л

1,6 ± 0,1

1,8 ± 0,6

(0,2-4,1)

(0,2-4,5)

0,2

Длительность приема

2,0 ± 0,3

1,6 ± 0,1

амиодарона, годы

(0,6-7,0)

(0,6-18,0)

0,08

Антитела к ТПО

4,0 ± 1,6

2,3 ± 0,7

(0,0-30,0)

(0,0-90,0)

0,08

достоверно увеличивало риск развития тиреотоксикоза (ОР 5,7; 95% CI 4,1-7,3).

Анализируя группу больных АмИТ, мы предположили, что большинство из них имели либо латентно протекающую болезнь Грейвса, либо деструктивный тиреоидит. Предположение о наличии у какого-либо из больных автономного тиреотоксикоза (функциональной автономии ЩЖ) было отвергнуто нами на основании того, что размер обнаруженных при УЗИ ЩЖ (2 из 10 больных) узлов не превышал 1 см [11] и не было зарегистрировано повышенного накопления радиофармпрепарата при сцинтиграфии ЩЖ пациента с узлом 1,4 см.

На сегодняшний день описано несколько тестов, предназначенных для дифференциальной диагностики АмИТ 1-го и 2-го типов. Их диагностическая ценность, по данным разных авторов [4, 8], различна.

В настоящем исследовании в качестве основного теста при дифференциальной диагностике АмИТ 1-го (аутоиммунного или связанного с болезнью Грейвса) и 2-го типов мы использовали сывороточную концентрацию антител к рецептору ТТГ. Несмотря на то что наличие или отсутствие антител к рецептору ТТГ не обладает 100% чувствительностью и специфичностью, мы сочли возможным применить этот тест в качестве "золотого стандарта".

Сывороточную концентрацию антител к рецептору ТТГ определили у 23 и 25 больных АмИТ. В результате она оказалась > 1,5 мЕ/л у 13 человек (АмИТ 1-го типа), < 1,5 мЕ/л — у 10 (АмИТ 2-го типа). Другие дифференциально-диагностические тесты сравнили в группах больных АмИТ 1-го и 2-го типов.

Радиометрия ЩЖ, согласно некоторым европейским исследованиям, может быть использована для дифференциальной диагностики АИТ, так как при АмИТ 2-го типа 24-часовой захват йода всегда очень низкий, в то время как при АмИТ 1-го типа он может быть низким, нормальным или высоким [5]. Мы получили одинаково низкий захват 1231 ЩЖ как у больных АмИТ 2-го типа (1—2%), так и у больных АмИТ 1-го типа (2—1%). Таким образом, этот тест оказался малоинформативным в обследованной нами популяции.

Данные многочисленных исследований показали, что УЗИ ЩЖ и, особенно, цветное допплеровское картирование могут быть использованы для дифференциальной диагностики АмИТ 1-го и 2-го типов [5, 9]. Результаты, полученные в настоящем исследовании, подтверждают опубликованные в литературе. По нашим данным, УЗИ ЩЖ достоверно чаще выявляло зоб у больных АмИТ 1-го типа (10 (77%) из 13), чем у пациентов с АмИТ 2-го типа (1 (10%) из 10) (д = 0,01). Цветное допплеровское картирование показало нормальный или повышенный кровоток в ЩЖ у всех больных АмИТ 1 -го типа и резко сниженный у пациентов с АмИТ 2-го типа.

В литературе имеются сообщения об успешном использовании соотношения Т34 в дифференциальной диагностике различных типов тиреотоксикоза. Так, известно, что болезнь Грейвса характеризуется преимущественной продукцией Т3, в то время как подострый тиреоидит является типичным примером деструктивного тиреоидита с преимущественной продукцией Т4. Т. Yanagisawa и соавт. [18] показали, что 75,5% пациентов с болезнью Грейвса имели соотношение Т34 > 20, в то время как у большинства (66,7%) больных подострым тиреоидитом это соотношение не превышало 20 [18]. Уровень общего Т3 также достоверно отличался (j) < 0,05) у пациентов с болезнью Грейвса (467,1 ± 217,5 нг/дл) и подострым тиреоидитом (287,8 ± 150,9 нг/дл). В этой связи мы попытались использовать как соотношение тиреоидных гормонов, так и уровень св.Т4, для дифференциальной диагностики АмИТ 1-го и 2-го типов. Оказалось, что в группе больных АмИТ 2-го типа средняя сывороточная концентрация св.Т4 43,8 ± 3,4 (23,8—62,8) пмоль/л и соотношение св.Т4/св.Т3 8,3 ± 0,6 (5,7—12,3) достоверно превышали таковые у пациентов с АмИТ

  • го типа: 31,3 ± 1,3 (25,1—40,2) пмоль/л и 5,2 ± 0,4 (3,1—7,7) соответственно (р = 0,00). Таким образом, мы получили данные, подтверждающие возможность использования соотношения св.Т4/св.Т3 в дифференциальной диагностике АмИТ 1-го и
  • го типов.

Подсчет чувствительности и специфичности перечисленных выше тестов показал, что наибольшей чувствительностью и специфичностью обладали: УЗИ ЩЖ — 80 и 90%, цветное допплеровское картирование — 99 и 99%, а также соотношение св.Т4/св.Т3 — 86 и 80% соответственно.

Выводы

  1. У большинства (80%) больных, получавших амиодарон 6 мес и более, сохранялась нормальная функция ЩЖ. АмИТ развился у 11% обследованных, АИГ — у 9%.
  2. Наличие зоба до назначения амиодарона увеличивало риск развития тиреотоксикоза в 5,7 раза.
  3. Диагностически значимое повышение уровня антител к ТПО до назначения амиодарона увеличивало риск развития гипотиреоза в 10 раз.
  4. Наибольшей чувствительностью и специфичностью для дифференциальной диагностики АмИТ 1-го и 2-го типов обладали следующие методы исследования: УЗИ ЩЖ — 80 и 90%, цветное допплеровское картирование — 99 и 99%, а также соотношение св.Т4/св.Т3 — 86 и 80% соответственно.

Список литературы

1. Волкова А. Р., Гринева Е. Н., Цой У. А. // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы: Материалы 1-й Всероссийской науч.-практ. конф. - М., 2000. - С. 39.

2. Мельниченко Г. А., Свириденко Н. Ю., Молашенко II. В. // Тер. арх. - 2003. - № 8. - С. 92-96.

3. Bartalena L., Grasso L.. Brogioni S. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1994. - Vol. 78. - P. 423-427.

4. Bartalena L., Brogioni S., Grasso L. et. al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1996. - Vol. 81, N 8. - P. 2930-2933.

5. Bogazzi F, Bartalena L., Brogioni S. et. al.// Thyroid. - 1997. -Vol. 7. - P. 541-545.

6. Bogazzi F., Bartalena L., Gasperi M. // Thyroid. - 2001. - Vol. 111, N5.-P. 511-517.

7. Bogazzi F, Raggi F., Ultimieri F. et al. // J. Endocrinol. Invest. -2006. - Vol. 29, N 1. - P. 61-66.

8. Daniels G. H. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2001. - Vol. 86, N 1. - P. 3-8.

9. Eaton S. E. M., Euinton H. A., Newman С. M. // Clin. Endocrinol. (Oxford). - 2002. - Vol. 56, N 1. - P. 33-38.

10. Komatsu Т., Tachibana H., Sato Y. // Circ. J. - 2007. - Vol. 71, N 1. - P. 46-51.

11. Larsen P. R, Kronenberg H. M., Melmed S, Polonsky K. S. // Williams Textbook of Endocrinology. - Philadelphia, 2003. - P. 405-407.

12. Leung P. M. // Int. J. Clin. Pract. - 2002. - Vol. 56, N 1. -P. 44-46.

13. Martino E., Bartalena L., Brogioni S., Braverman L. E. // Endocr. Rev. - 2001. - Vol. 22, N 2. - P. 240-254.

14. Martino E., Aghini-Lombardi F, Mariotti S. et al. // Clin. Endocrinol. (Oxford). - 1987. - Vol. 26, N 2. - P. 227-237.

15. Pelosi F. Jr., Morady F. // Med. Clin. N. Am. - 2001. -Vol. 85, N 2. - P. 225-244.

16. Trip M. D., Wiersinga W., Plomp T. A. // Am. J. Med. - 1991. - Vol. 91, N 5. - P. 507-511.

17. Vardas P. E., Kochiadakis G. E., Igoumenidis N. E. et al. // Chest. - 2000. - Vol. 117, N 6. - P. 1538-1545.

18. Yanacisawa Т., Sato K., Kato Y. // Endocr. J. - Vol. 52, N 1. - P. 29-36.


Об авторах

Е. Н. Гринева

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова


Россия


С. В. Дора

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова


Россия


Т. В. Малахова

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова


Россия


З. Л. Малахова

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова


Россия


Для цитирования:


Гринева Е.Н., Дора С.В., Малахова Т.В., Малахова З.Л. Влияние амиодарона на структуру и функцию щитовидной железы. Проблемы Эндокринологии. 2008;54(3):17-21. https://doi.org/10.14341/probl200854317-21

For citation:


Grineva Y.N., Dora S.V., Malakhova T.V., Malakhova Z.L. Effect of amiodarone on thyroid structure and function. Problems of Endocrinology. 2008;54(3):17-21. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200854317-21

Просмотров: 633


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)