Эффективность йодной профилактики в России: пути оптимизации

Актуальность проблемы йодного дефицита (ЙД) и в связи с этим йодной профилактики (ЙП) в России о определяется наличием в большинстве регионов страны ЙД и в то же время низкой эффективностью проводимой в стране ЙП [2, 5]. Доказательством этому является тот факт, что на фоне ЙП продолжают формироваться йоддефицитные заболевания (ЙДЗ): остается высокой распространенность эндемического зоба со всеми вытекающими из этого последствиями (узловые формы зоба, функциональная автономия щитовидной железы (ЩЖ) и др.), и, что особенно опасно, продолжает снижаться интеллектуальный потенциал населения [2, 5, 4]. Доказано, что наибольший вклад в проблему снижения интеллектуального потенциала населения по причине ЙД вносят гестационная ги- потироксинемия [8, 9—11, 14], врожденный транзиторный гипотиреоз и гипотироксинемия неонатального периода [3, 7].

Гестационная гипотироксинемия I триместра беременности наиболее опасна в плане формирования у будущего ребенка неустранимой (не поддающейся лечению) интеллектуальной недостаточности, когда страдают прежде всего познавательные функции, так как именно в этот период беременности происходит активное формирование мозга и закладываются основы интеллектуальных возможностей будущего ребенка. Этот процесс возможен только при достаточном уровне тиреоидных гормонов (ТГ) матери, что в свою очередь требует поступления в организм беременной женщины адекватных количеств йода. Недостаточное поступление йода в этот период беременности и является причиной гестационной гипотироксинемии и нарушения процесса формирования ЦНС, что исключает возможность восстановления интеллекта новорожденного в последующем.

Врожденный транзиторный гипотиреоз связан с недостаточным поступлением йода в ЩЖ плода и ответствен за низкий уровень ТГ во второй половине беременности. На этих сроках беременности продолжаются процессы созревания мозга плода: происходят миелинизация нервных волокон, си- наптогенез. Таким образом, формируются ассоциативные связи и, следовательно, закладываются возможности абстрактного мышления человека, т. е. формируются очень важные функции интеллекта. Эти функции мозга, учитывая, что процесс миелинизации активно продолжается и в постнатальном периоде жизни (особенно в первые недели жизни), можно улучшить при своевременном установлении диагноза транзиторного гипотиреоза (данные скрининга на врожденный гипотиреоз) и срочном восполнении дефицита йода в раннем неонатальном периоде.

Помимо формирования гесткационной гипотироксинемии и врожденного транзиторного гипотиреоза, дефицит йода на протяжении всей беременности препятствует также формированию достаточных запасов йода в ЩЖ ребенка, а отсутствие ЙП и в неонатальном периоде усугубляет дефицит данного микроэлемента. Таким образом, формируется гипотироксинемия неонатального периода. Известно, что в раннем неонатальном периоде продолжается процесс формирования мозга, и отсутствие адекватного количества ТГ и в этот период жизни еще более усугубляет интеллектуальную недостаточность ребенка. В то же время ИП, начатая в неонатальном периоде, способна улучшить процесс миелинизации и, следовательно, интеллектуальные возможности ребенка.

В течение всей последующей жизни ТГ также продолжают активно влиять на интеллектуальные возможности человека, повышая функциональную активность мозга, улучшая способность концентрировать внимание, память, и, тем самым, повышая способность к обучению, в том числе и профессиональному. В регионах ЙД это происходит лишь при наличии хорошо налаженной и контролируемой системы ЙП.

Йтак, в регионах ЙД с любым уровнем недостаточного потребления йода имеет место снижение интеллектуального потенциала населения. В регионах тяжелого ЙД, наряду с очень низким уровнем интеллекта у большинства населения, периодически рождаются дети с эндемическим кретинизмом. Однако и в регионах умеренного ЙД показатели интеллектуального развития могут снижаться на 10—15 баллов [6, 12]. Так, в различных регионах нашей страны коэффициент интеллекта за относительно короткий промежуток времени, пока отсутствовала или не была адекватной ЙП в стране (с конца 70-х годов прошлого столетия), оказался в среднем ниже нормальных показателей на 11—18 баллов [4]. Это серьезные потери для общества, так как они могут стать причиной снижения темпов экономического и духовного развития страны. Все это свидетельствует о том, что в каждом регионе необходимо систематически осуществлять контроль эффективности ЙП и в зависимости от полученных при контроле данных — срочно корригировать систему ЙП. В противном случае общество слишком дорого расплачивается за плохо организованную систему контроля качества проводимой профилактики.

В то же время диагностировать интеллектуальную неполноценность у детей, рожденных в регионах легкого и умеренного ЙД, и тем более связать эту патологию с дефицитом йода достаточно сложно. Обусловлено это тем, что в подобных регионах интеллектуальная неполноценность имеет более легкий, как правило, скрытый (субклинический) характер, но в то же время при этом страдает очень важная сторона интеллекта — познавательные функции, которые без проведения специальных психоневрологических исследований трудно выявить. Лишь при поступлении ребенка в школу становится очевидным, что он не в состоянии овладеть школьной программой, а в дальнейшем — приобрести интеллектуальную профессию. Рост числа таких детей в последние годы обычно объясняют ухудшением социальных условий жизни, несовершенством существующих программ обучения или другими причинами и, как правило, не связывают снижение интеллектуального потенциала школьников с дефицитом йода в окружающей среде.

Итак, в регионах легкого и умеренного ЙД основным и в то же время чрезвычайно опасным признаком не устраненного ЙД является рождение детей с внутриутробным повреждением мозга субклинического характера. В большинстве йоддефицитных регионов России, как указывалось выше, интеллектуальный потенциал школьников находится в диапазоне низкой нормы и коррелирует с уровнем медианы йодурии и частотой зоба [4]. Это, безусловно, свидетельствует о связи подобных нарушений с низким уровнем эффективности ЙП в России и, в первую очередь, именно в тех группах населения, которые ответственны за формирование данной патологии: у женщин, планирующих беременность, беременных, новорожденных и детей любого возраста. Признано, что эти группы населения являются группой высокого риска по формированию особо опасных в медико-социальном плане ЙДЗ и потому нуждаются в особенно надежном контроле эффективности ЙП. В то же время данные, полученные при обследовании подобных групп населения, доказывают обратное. Так, не более 50% беременных женщин в России получают адекватную ЙП [5], врожденный транзиторный гипотиреоз, как правило, не связывают с дефицитом йода, а системы ЙП в неонатальном периоде вообще не существует. Кормящие матери и женщины, дети которых находятся на искусственном вскармливании, в большинстве случаев не информированы о необходимости и методах восполнения ЙД у детей данного возрастного периода. Все это свидетельствует о том, что система ЙП в стране не эффективна и нуждается, в связи с вышесказанным, в срочной коррекции, особенно в группах риска. При этом следует оценить нормативы суточного потребления йода, методы восполнения ЙД, четко определить специалистов, ответственных за проведение ЙП в группах высокого риска по формированию наиболее опасных и социально значимых ЙДЗ (в первую очередь — снижения интеллектуального потенциала), критерии контроля качества эффективности ЙП в регионах с умеренным дефицитом йода.

По рекомендациям ВОЗ нормативы суточного потребления йода в последние годы претерпели значительные изменения в сторону повышения дозы йода у беременных и кормящих женщин [13]. Однако, на наш взгляд, еще две группы населения нуждаются в более высоких дозах йода, чем это рекомендовано. У подростков по причине активного роста и полового созревания, безусловно, повышена потребность в ТГ и, следовательно, в йоде. Доказательством тому является значительно более высокая частота формирования зоба, чем в других группах населения [1]. Женщины фертильного возраста, вступая в беременность, должны иметь идеальное функциональное состояние тиреоидной системы, что предполагает возможность повышения уровня ТГ. В этом случае при достаточном уровне йода до наступления беременности, даже если она поздно выявляется, будущий ребенок с первых недель беременности, когда начинает формироваться мозг, не испытывает дефицита ТГ. В связи с этим подростки и женщины фертильного возраста, на наш взгляд, должны получать в сутки не менее 200 мкг йода.

Методы восполнения ЙД хорошо известны: массовая ЙП и групповая (индивидуальная) [2]. Массовая ЙП йодированной солью при определенных условиях имеет значительное преимущество в сравнении с другими методами профилактики — это очень высокий уровень комплаентности. Каждый человек ежедневно в течение всей жизни съедает определенное количество соли и если эта соль йодирована, то он получает и определенное количество йода. Однако это преимущество "срабатывает" только в том случае, если в стране существует закон обязательного и всеобщего йодирования соли.

При отсутствии этого закона плохо информированный пациент чаще выбирает нейодированную соль и, следовательно, не получает йод. Однако даже в тех случаях, когда семья в домашних условиях употребляет только йодированную соль, члены этой семьи могут не получать адекватного количества йода по нескольким причинам. В первую очередь это обусловлено тем, что в пищевой промышленности, местах общественного питания и животноводстве обычно используют нейодированную соль и, следовательно, употребляя эти готовые продукты, человек не получает необходимого количества йодированной соли. Кроме того, недостаточная информация о способах хранения и использования йодированной соли в домашних условиях также может привести к потерям этого нестабильного микроэлемента и, в конечном итоге, — быть причиной дефицита йода в питании. В последние годы эти потери несколько уменьшились в связи с использованием при обогащении соли более стабильного соединения йода — йодата калия.

В период подготовки к принятию правительством закона о всеобщем и обязательном йодировании соли необходимо быть готовым к тому, что наличие этого закона не снимет все проблемы, связанные с профилактикой йодированной солью и, по возможности, к этому подготовиться. С одной стороны, достаточно большая группа населения (пожилые люди, больные с патологией сердечнососудистой системы, почек и др.) будут получать меньше количества йода с йодированной солью, что соответствует более низкой потребности в этом микроэлементе в старшем возрасте. По медицинским показаниям или возрасту этой группе населения рекомендовано ограничение потребления соли. Однако информированность населения (и даже медицинских работников) относительно наличия йодированной соли с более низким содержания натрия, которую можно использовать в некоторых ситуациях в настоящее время еще очень низка, и не во всех регионах страны эта соль имеется в продаже.

Более того, обращает на себя внимание, что последние рекомендации ВОЗ по нормативам суточного потребления соли никак не согласуются с рекомендациями по нормативам суточного потребления йода (ВОЗ, 2007 г.) [13]. Первый документ рекомендует значительное снижение суточного потребления соли населением (настоятельные рекомендации кардиологов). Так, взрослым рекомендуется всего лишь 4—5 г/сут соли, в настоящее время большинство взрослого населения употребляет 8— 10 г/сут. Следовательно, выполнение рекомендаций по снижению потребления соли, если не будут приняты соответствующие меры, может снизить потребление йода у лиц, которые проводят ЙП только йодированной солью. В то же время в группах населения, имеющих самый высокий риск формирования интеллектуальной неполноценности, дефицит йода при использовании только йодированной соли может достичь опасных значений: у беременных — 150 мкг (!), у кормящих женщин — 200 мкг (!), у детей в разные возрастные периоды дефицит составит 70—120 мкг/сут (!).

Итак, соглашаясь с мнением большинства исследователей о преимуществах метода ЙП путем йодирования соли, следует признать, что в настоящее время этот метод имеет целый ряд недостатков, которые значительно снижают его эффективность. В первую очередь, отсутствие закона о всеобщем и обязательном йодировании соли. Без принятия этого закона вообще нельзя рассчитывать на эффективность ЙП в стране, если согласиться с мнением, что йодированная соль является единственным методом профилактики дефицита этого микроэлемента. Данные о проценте семей, употребляющих йодированную соль в нашей стране (в среднем 30%), подтверждают эту точку зрения [2]. Кроме того, в связи с реально существующей тенденцией к снижению потребления соли в развитых странах, требуется изменение стандартов йодирования соли, а также повышение доли продаж йодированной соли с низким содержанием натрия. Для реализации этих предложений потребуются годы, а в этом время будут рождаться дети с более низким уровнем интеллекта, чем отведено им природой. Более того, обращает на себя внимание, что в тех публикациях, которые доказывают чрезвычайно высокую эффективность метода обязательного всеобщего йодирования соли, в качестве аргументов высокой эффективности этого метода приводят высокий уровень потребления йодированной соли и нормальный уровень йодурии в этих регионах. На наш взгляд, этих показателей не достаточно для того, чтобы быть уверенным в ликвидации ментальных нарушений у новорожденных данного региона. С этой целью необходимо исследовать йодурию у беременных и кормящих женщин, а также провести исследование психофизического развития рожденных детей на фоне массовой ЙП. Учитывая данное обстоятельство, следует признать, что в современных условиях требуется дополнение к массовой ЙП, которое реально и быстро позволит исключить возможность формирования любых ЙДЗ, первую очередь — интеллектуальной недостаточности. Таким методом восполнения ЙД является индивидуальная (групповая) ЙП дозированными таблетированными йодсодержащими препаратами. Основным и очень важным преимуществом данного метода является точная дозировка йода, поступающего в организм человека. Единственным, но очень серьезным недостатком его является низкая комп- лаентность, поскольку население страны плохо информировано о необходимости приема препаратов. Для формирования стойкой мотивации семьи на прием препаратов йода (в первую очередь в группах риска) требуется очень высокая степень информированности населения о неблагоприятных последствиях дефицита йода и методах его восполнения. В этом, помимо эндокринологов, должна принимать участие вся медицинская общественность да и общество в целом, так как это касается состояния здоровья каждого человека, т. е. состояния здоровья страны в целом. Более того, непосредственно в проведении ЙП должны принимать самое активное участие не только и даже не столько эндокринологи, сколько педиатры и гинекологи. Именно эти специалисты, а не эндокринологи, работают с тем контингентом населения (дети, женщины фертильного возраста, беременные, кормящие женщины), который особенно подвержен неблагоприятному воздействию дефицита йода и, следовательно, нуждается в адекватной ЙП. В должностных обязанностях этих специалистов должны быть прописаны все требования к проведению ЙП. Роль эндокринологов в этом процессе должна сводится прежде всего к организации максимально совершенной системы ИП в регионе, контролю эффективности этой системы, а также систематическому обучению педиатров и гинекологов методам ЙП. Эндокринологи должны принимать активное участие в диспансеризации детей, обязательно консультировать всех подростков при переводе их во взрослую сеть и женщин фертильного возраста при планировании беременности.

Итак, система ЙП в стране с учетом существующих в настоящее время условий должна строится с акцентом, прежде всего в группах риска, на применении йодсодержащих, строго дозированных, таблетированных препаратов.