Изменение региональной гемодинамики при узловом зобе

Узловые образования щитовидной железы (ЩЖ) широко распространены в популяции и являются актуальной клинической проблемой. Узловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования ЩЖ, выявляемые с помощью пальпации и визуализирующих инструментальных методов диагностики. К ним относятся коллоидные узлы, кисты, аденомы, злокачественные узловые образования. Они могут присутствовать в неизмененной ЩЖ или на фоне диффузного зоба. Наиболее часто встречающимся заболеванием ЩЖ (около 90% случаев), протекающим с формированием узловых образований, является узловой коллоидной зоб, который не относится к опухолям ЩЖ [4]. Ведущие позиции среди инструментальных методов исследования ЩЖ занимает ультразвуковая диагностика. Целями ультразвукового исследования (УЗИ) сосудов ЩЖ являются обнаружение изменений гемодинамических показателей при различных видах патологии, определение характера васкуляризации, а также показателей ин- тра- и перинодулярного кровотока при очаговых образованиях [1, 4]. В связи с участием артериального тиреоидного русла в экстракраниальном коллатеральном перераспределении потоков изучение кровотока в бассейне сонных артерий может быть осуществлено при патологии ЩЖ [1, 5, 7]. Магистральные артерии шеи чаще всего подвергаются давлению увеличенной ЩЖ. Это может стать причиной спазма артерий за счет раздражения их периартериального сплетения и приводить к изменению гемодинамических показателей [2, 8]. Дуплексное сканирование позволяет объективно и достоверно оценить характер внутрипросветных потоков как в относительно крупных магистральных стволах, так и в мелких паренхиматозных сосудах [1, 2]. Последнее позволило осуществить исследования, направленные на изучение регионального кровотока в ЩЖ и по крупным магистральным стволам, дающим ее ветви, в норме и при узловом зобе.

Цель нашего исследования — оценка клинико- диагностического значения изменений региональной гемодинамики в сосудах ЩЖ и бассейне сонных артерий у пациентов с различными формами узлового зоба для оптимизации дальнейшего наблюдения и лечения.

Материалы и методы

В исследование были включены 120 пациенток с узловым зобом в возрасте от 25 до 40 лет (средний возраст 32,82 ± 0,36 года) — основная группа. Всем пациенткам обследование проведено в до- и послеоперационном периоде. Контрольную группу составили 30 женщин, сопоставимых по возрасту (средний возраст 32,06 ± 0,44 года), с формологически и функционально неизмененной ЩЖ. Пациенты первоначально были осмотрены эндокринологом для выявления клинических признаков и постановки диагноза узлового зоба. Им определяли содержание в сыворотке тиреотропного и тиреоидных гормонов, антител к тиреопероксидазе методом иммуноферментного анализа. Комплексное УЗИ проводили на сканере ALOKA-SSD-4000 с использованием линейного датчика с частотой 7,5 МНг в режиме серой шкалы, импульсной допплерографии с качественной и количественной оценкой доплеровского спектра, цветного доплеровского картирования (ЦДК). В режиме серой шкалы оценивали расположение, форму, размеры, контуры, эхогенность и структуру тиреоидной паренхимы с расчетом объема ткани ЩЖ. При этом проводили детальный анализ обнаруженных очаговых изменений: оценивали их расположение, размеры и эхогенность, присутствие жидкостного компонента, контуры, наличие периферического хало. Также в режиме серой шкалы измеряли внутрипросветный диаметр верхней и нижней щитовидных артерий (ВЩА и ИЩА). В режиме импульсной допплерографии рассматривали параметры кровотока в ВЩА и ИЩА на прямолинейных участках сосудов на расстоянии 0,5—1 см до места впадения в паренхиму ЩЖ. В режиме ЦДК анализировали кровоснабжение паренхимы железы, характер кровотока в узловых образованиях. Дуплексное сканирование сонных артерий включало измерение параметров кровотока в сосудах и измерение толщины интима-медиа для исключения атеросклеротических изменений стенок сосудов. Всем пациентам основной группы проведена тонкоигольная аспирационная биопсия выявленных узловых образований под контролем аппарата ALOKA-SSD-4000 с последующим цитологическим исследованием. Каждый узел пунктировали не менее чем из четырех различных точек иглой диаметром от 0,8 до 0,65 мм и шприцем объемом 20 мл. Морфологическую верификацию диагноза у лиц основной группы осуществляли на основании гистологического исследования удаленных во время операции узловых образований. У 40 (33,3%) из 120 пациенток диагностирован узловой коллоидный зоб, у 35 (29,2%) — фолликулярная аденома, у 20 (16,7%) — кисты. Рак ЩЖ выявлен у 25 (20,8%) из 120 больных.

В течение 24 ч перед исследованием исключали прием гипотензивных, вазоактивных и гормональных препаратов.

Статистическую обработку результатов исследований осуществляли с помощью пакета прикладных статистических программ "Statistika 6.0" (StatSoft. Ins, США), предусматривающих возможность расчета параметрического и непараметрического распределения. В случае параметрического распределения признаков использовали параметрический r-критерий Стьюдента. Для определения степени взаимосвязи между изучаемыми параметрами вычисляли коэффициент парной корреляции (г) Пирсона. В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

После проведенного обследования пациенты с узловым зобом были разделены на группы в зависимости от выявленных морфологических форм: 1-ю группу составили 25 (20,8%) женщин (средний возраст 34, 85 ± 0,89 года) с признаками злокачественных узловых образований, 2-ю — 35 (29,2%) пациенток (средний возраст 32,08 ± 0,78 года) с выявленными фолликулярными аденомами, 3-ю — 40 (33,3%) больных (средний возраст 33,6 ± 1,08 года) с коллоидными узлами и 4-ю — 20 (16,7%) женщин (средний возраст 32,87 ± 0,9 года) с признаками кист.

У пациентов контрольной группы объем ЩЖ колебался от 3, 39 до 17,6 мл, составляя в среднем 9,85 ± 3,65 мл. Объем правой доли незначительно преобладал над объемом левой доли (соответственно 5,73 ± 1,89 и 4,36 ± 1,58 мл). Диаметры четырех щитовидных артерий, измеренные при УЗИ, статистически значимо не отличались и находились в пределах от 0,75 до 1,52 мм. Различия линейных скоростей кровотока в артериях, питающих правую и левую доли, были статистически незначимы. Вместе с тем объемная скорость кровотока в щитовидных артериях правой доли была выше таковой в артериях левой доли, составляя 16,6 ± 6,9 и 14,6 ± 5,3 мл/мин соответственно. На наш взгляд, это обусловлено более высокими показателями линейной скорости в обеих артериях и преобладанием объема правой доли.

У пациентов с узловой патологией ЩЖ объем долей варьировал от 3,1 до 86,5 мл, а узловые образования занимали от 8,4 до 100% объема долей (в среднем 41,1%). Диаметр щитовидных артерий у больных с узловым поражением долей оказался статистически значимо выше, чем у лиц контрольной группы, и составлял от 1,1 до 1,9 мм (р < 0,01). Анализ параметров объемной скорости кровотока в щитовидных артериях при узловой патологии нормально функционирующей ЩЖ показал достоверное увеличение по сравнению с показателями контрольной группы артериального притока к обеим долям ЩЖ: на 65,4% к правой и на 76,6% к левой (р < 0,05). Изучение и сопоставление линейной и объемной скорости артериальных потоков к долям эутиреоидной ЩЖ при узловой патологии проводили также с учетом локализации патологического очага и его морфологического строения. Оказалось, что линейная скорость кровотока в щитовидных артериях была статистически значимо выше на стороне локализации патологического узла любой морфологической структуры (р < 0,01). Соответственно достоверно увеличивалась и объемная скорость кровотока в артериях пораженной доли (р < 0,05).

У пациентов с разным морфологическим строением узлов ЩЖ получены статистически значимые различия линейных и объемных скоростных параметров кровотока по сравнению с аналогичными показателями у лиц контрольной группы: в большей степени — в локализации патологического очага и в меньшей степени — в контралатеральной доле. В результате наших наблюдений выяснилось, что при узловых образованиях ЩЖ в щитовидных артериях, питающих паренхиму доли, на стороне преимущественного поражения объемная скорость кровотока возрастала от 16 до 25% по сравнению с показателями контрольной группы, а в контралатеральной доле объемный артериальный приток увеличивался от 5 до 13%.

При злокачественных узловых образованиях ЩЖ объемная скорость кровотока в артериях пораженной доли была выше, чем в группе пациентов с аденомами, на 35 ± 2,5%, а по сравнению с показателями лиц контрольной группы — на 42 ± 2,9%. В контралатеральной доле увеличение объемной скорости кровотока в щитовидных артериях отмечено в меньшей степени — не более чем на 15%.

Таким образом, наши наблюдения показали, что артериальный приток к долям ЩЖ отличается в случаях поражения долей узлами различной морфологической структуры (см. рисунок).

Была выявлена зависимость изменений параметров кровотока в бассейне сонных артерий от морфологического строения узловых образований. В группу пациентов с аденомами и опухолевыми узлами максимальная систолическая скорость кровотока в общей сонной артерии (ОСА) на стороне поражения увеличивалась по сравнению с таковой в контрольной группе в 5,5 и в 6,8 раза соответственно (р < 0,05). В группе женщин с коллоидными узлами изменения со стороны ОСА выражались в расширении диаметра сосуда на стороне поражения (слева в 20,5% случаев, справа — в 12,7%), повышении максимальной систолической скорости кровотока на стороне поражения по сравнению с таковой в контралатеральной доле. А по сравнению с показателями контрольной группы скорость кровотока в бассейне сонных артерий изменялась незначительно. В группе пациентов с кистами ЩЖ изменения диаметра сосудов и скорости кровотока в них не выявлено.

Выводы

1. УЗИ с использованием допплеровских методик позволяет оценивать артериальный приток к ЩЖ в норме и при узловом зобе.
2. В функционально и морфологически неизмененной ЩЖ объемная скорость кровотока по верхним и нижним щитовидным артериям имеет относительно постоянные значения: суммарная объемная скорость кровотока в артериях правой доли 15,6 ± 5,9 мл/мин, левой — 14,5 ± 4,9 мл/мин.
3. При узловых образованиях ЩЖ показатели объемной скорости кровотока в верхней и нижней щитовидных артериях были выше преимущественно на стороне поражения: при фолликулярных аденомах на 16—24%, при опухолях на 32—35%.
4. Параметры линейной скорости кровотока в сонных артериях менялись в зависимости от морфологической структуры узла: при аденомах и злокачественных узловых образованиях увеличивались в 5,5 и 6,8 раза (р < 0,05), при коллоидных узлах изменялись недостоверно, в группе пациентов с кистами изменения не выявлены.