Операции при раке щитовидной железы, прорастающем стенку трахеи

Заболеваемость раком щитовидной железы (РЩЖ) в Российской Федерации неуклонно растет. В 2005 г. она составляла 6,0 на 100 000 населения и в настоящее время занимает первое место по темпам прироста среди всех злокачественных опухолей [4]. В Ростовской области за последние 17 лет заболеваемость РЩЖ увеличилась с 2,5 до 6,3, на 100 000 населения. Среди больных РЩЖ до 30% пациентов имели распространенность процесса, соответствующую III—IV стадии.

Особую сложность представляют больные, которым требуется проведение расширенных операций в связи с прорастанием опухоли в трахею. Публикаций по данному разделу мало. Так, А. И. Па- чес и соавт. [2] сообщили о 8, а Е. А. Балдина [1] — о 6 случаях прорастания РЩЖ в трахею, потребовавшего ее резекции.

Показания к расширенным операциям и методики их проведения изучены мало и до настоящего времени дискутабельны. Следует отметить, что консервативная терапия и нерадикальные операции приводят к летальному исходу из-за обструкции трахеи.

Рис. 1. Циркулярная резекция трахеи. а — рак щитовидной железы (РЩЖ), прорастающий стенку трахеи; б — анастомоз колец трахеи конец в конец (возвратные нервы сохранены).

Активные хирургические вмешательства в зависимости от распространенности процесса осуществляются в виде циркулярной резекции трахеи с ее восстановлением анастомозом конец в конец или окончатого иссечения ее стенки.

Циркулярная резекция трахеи подробно описана М. И. Перельманом [3].

При окончатой резекции трахеи с шириной дефекта менее ее полуокружности и удалении не более 4 хрящевых колец пластику дефекта осуществляют сшиванием или укрытием его предлежащими мягкими тканями (мышцами, фасцией). Сложности возникают при больших окончатых дефектах. Тактика при таких операциях различна. Пластику осуществляют ауто-, гомо- или аллотканями при помощи свободных кожных, фасциальных или плевральных лоскутов, марлексовыми сетками и т. д.

В этой связи представляем наши наблюдения по данной патологии.

Рис. 2. Окончатая резекция трахеи.

С 1997 по 2008 г. в отделении "Опухолей головы и шеи" РНИОИ прооперированы 8 больных распространенным папиллярным РЩЖ, прорастающим в просвет трахеи. Всем больным произведена тиреоидэктомия. В зависимости от распространенности процесса 4 пациентам осуществлена циркулярная резекция трахеи, другим 4 больным — окончатая резекция.

При циркулярной резекции удалено от 4 до 6 колец трахеи с положением анастомоза конец в конец и сохранением непораженных возвратных нервов (у 2 больных до операции был односторонний паралич гортани, в связи с чем нерв резецирован) (рис. 1). При окончатых резекциях ширина дефекта была больше полуокружности трахеи. Восстановить трахею этим больным можно было только протезированием, которое проводили с использованием свободного хрящевого лоскута, взятого из ушной раковины. Выбор донорского протеза был обусловлен формой ушного хряща, изгиб которого в определенной степени соответствовал форме трахеи. Протез-"за- платку" укладывали на дефект, перекрывая его, и фиксировали викриловыми швами. Рану послойно ушивали (рис. 2). Так же как и после циркулярной резекции, формировали трахеостому. Все больные получили послеоперационную лучевую терапию (40—50 Гр).

Заживление во всех случаях проходило первичным натяжением. На 2—3-й неделе после операции производили декануляцию. Пластическое закрытие трахеостомы потребовалось 5 больным. Контрольная эндоскопия через 1 мес у больных после циркулярной резекции показала картину сросшегося анастомоза с формирующимся рубцом по линии резекции, а у подвергнутых окончатой резекции — эпителизацию с последующим к концу 2-го месяца рубцеванием. У всех больных восстановились естественное дыхание и речь.

При наблюдении в течение 3 лет рецидив заболевания отмечен у 2 больных на 12-м и 16-м месяце после циркулярной и у 1 пациента — на 14-м месяце после окончатой резекции. Этим больным вновь была наложена трахеостома и назначена паллиативная химиотерапия, у них наступил летальный исход. Остальные 5 пациентов находятся под наблюдением, рецидива заболевания не выявлено.

Таким образом, выполнение расширенных операций с резекцией трахеи больным распространенным РЩЖ позволяет в ряде случаев добиться клинического выздоровления и восстановления функций трахеи.