Тяжелое течение гиперпаратиреоза у пожилых. Клинические наблюдения

Между тем это распространенное заболевание, занимающее третье место среди эндокринопатий. Частота встречаемости ПГПТ, по международным данным, составляет 0,015—0,52% [1, 6].

Выраженность клинических проявлений ПГПТ, как правило, коррелирует с уровнем кальция в сыворотке крови, однако не редки малосимптомные (мягкие) и даже асимптомные формы заболевания, без поражения костей, с умеренной гиперкальциемией, выявляемые случайно. В большинстве случаев эти формы характерны для пациентов старше 50 лет.

В классических случаях ПГПТ может проявляться гиперкальциемией, генерализованной остеодистрофией, фиброкистозным остеитом, поражением почек (нефролитиаз, нефрокальциноз, хроническая почечная недостаточность — ХПН), нарушениями психического статуса, нарушениями со стороны пищеварительной (язвенная болезнь, желудочно-пищеводный рефлюкс, желчекаменная болезнь, запоры) и костно-мышечной (миопатия, подагра, эрозивный артрит) систем.

К лабораторным признакам ПГПТ в большинстве случаев относятся повышение уровня общего и ионизированного кальция крови, гипофосфатемия, гиперфосфатурия, гиперкальциурия, повышение уровня ПТГ. При поражении костей выявляются лабораторные признаки нарушения костного метаболизма — повышение маркеров костеобразования и резорбции.

До середины 70—80-х годов прошлого века единственным методом лечения ПГПТ являлось хирургическое удаление аденом околощитовидных желез (ОЩЖ). В связи с совершенствованием методов диагностики, в последние годы значительно чаще стали выявлять мягкие формы ПГПТ, особенно у лиц старшей возрастной группы [2]. При отсутствии висцеральных проявлений и тяжелого остеопороза эти случаи не требуют оперативного вмешательства и могут вестись консервативно. Опубликованы работы по предотвращению костных потерь и переломов при мягких формах ПГПТ с помощью бисфосфонатов, а также показана их эффективность для борьбы с гиперкальциемиче- ским кризом при тяжелом течении заболевания [3, 4, 7, 9]. В настоящее время появились единичные сообщения о возможности снижении уровня кальция и ПТГ кальцимиметиками при неоперабельных формах риска ОЩЖ и рецидивирующем ПГПТ [3, 5, 8, 10].

Но и сейчас, когда выявляемость мягких и асим- птомных форм ПГПТ значительно улучшилась, приходится сталкиваться с тяжелыми и даже неоперабельными случаями.

Приводим описание клинических случаев тяжелого ПГПТ у женщин в постменопаузе.

Больная В., жительница Москвы, 70 лет, поступила в тяжелом состоянии в отделение нейроэндокринологии и остеопатий Эндокринологического научного центра (ЭНЦ) с жалобами на одышку, боли в костях, крупных суставах и пояснице, общую слабость, повышенную утомляемость, боли в левом подреберье, боли в области сердца при небольшой физической нагрузке, нарушение сна.

При осмотре и сборе анамнеза выяснилось, что уже в течение 15 лет пациентка страдает нефролитиазом без приступов почечной колики. Около 5 лет назад, после тяжелого стресса, начала уменьшаться масса тела, стали беспокоить боли в плечевых суставах, костях, отметила снижение роста. Обращалась к терапевту по месту жительства, при обследовании неоднократно отмечалось умеренное повышение уровней креатинина, мочевины, мочевой кислоты, что на тот момент осталось без внимания врачей. Уровень электролитов крови не исследовался. Поставлен диагноз: остеохондроз, кифосколиоз грудного отдела позвоночника. Постепенно присоединились боли в спине, в ногах, в мелких суставах. В ноябре 2005 г. консультирована травматологами-ортопедами, состояние по-прежнему было расценено как диспластический правосторонний грудной кифосколиоз III степени, распространенный остеохондроз. Рекомендовано ношение корсета. Дообследование не проводилось. В апреле 2006 г. отмечались явные биохимические признаки ПГПТ (уровень общего кальция 3,44 ммоль/л (норма 2,2—2,65), ионизированного кальция 1,6 ммоль/л (норма 1,03—1,33), фосфора 0,83 (норма 0,87—1,45), щелочной фосфатазы 752 Ед/л (норма 30—120). Тем не менее уровень ПТГ не исследовался, лечения не получала.

В общей сложности, за 5—6 лет, масса тела пациентки уменьшилась более чем на 30 кг, рост снизился на 20 см. В апреле 2007 г., при динамическом обследовании у эндокринолога, выявлены гиперкальциемия и повышение активности щелочной фосфатазы, что послужило, наконец, поводом для исследования уровня ПТГ, который был повышен почти в 30 раз (2120 пг/мл при норме от 8 до 74 пг/мл). При рентгенденситометрии скелета были выявлены признаки генерализованного остеопороза (снижение минеральной плотности кости — МПК) L_n—L,_v на —3,89 SD по Т-критерию, проксимального отдела бедренной кости — на —4,7 SD). При ультразвуковом исследовании (УЗИ) щитовидной железы (ЩЖ) и области ОЩЖ были выявлены диффузно-узловые изменения ЩЖ, аденома ОЩЖ слева. Полученные результаты и состояние пациентки расценены как признаки ПГПТ, предложено оперативное лечение, от которого на тот момент пациентка отказалась. В течение 6 мес получала лечение препаратом "Миакальцик" в форме назального спрея, без значимого эффекта.

В конце 2007 г., в связи с ухудшением общего самочувствия обратилась в ЭНЦ Росмедтехнологий для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения.

Объективно: рост 147 см, масса тела 36 кг, индекс массы тела (ИМТ) — 16,6 кг/м². Пациентка истощена. Отмечается резко выраженная деформация грудной клетки (килевидная), справа реберный горб, резко выраженный кифосколиоз (рис. 1, см. на вклейке). Пациентка не способна самостоятельно передвигаться из-за резкой мышечной слабости, болей в тазобедренных суставах, одышки. В легких дыхание ослабленное, тахипноэ до 30 в 1 мин. АД при поступлении 140/90 мм рт. ст. ЧСС — 102 в 1 мин. Отеков нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги, безболезненная при пальпации; ШЖ не увеличена, уплотнена, неоднородная, безболезненная, признаков нарушения функции не выявлено.

При обследовании: повышение уровня ПТГ более чем в 35 раз (2238 пг/мл, норма 15—65 пг/мл), тяжелая гиперкальциемия (кальций общий 3,48 ммоль/л, норма 2,15—2,55; кальций ионизированный 1,57 моль/л, норма 1,03—1,29), выраженное повышение показателей костного метаболизма—щелочная фосфатаза 3486 Ед/л (норма 0—240), остеокальцин больше 300 нг/мл (норма 15—46), р- crossLabs больше 6,0 нг/мл (норма 0,01—0,6).

Выявлены начальные признаки ХПН, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 19,5 мл/мин, уровень креатинина 138 мкмоль/л (норма 44—80), легкая анемия.

При УЗИ области ОЩЖ выявлена большая паратирома размерами 2,7 х 2,3 х 2,3 см в сочетании с узловым зобом. Наличие паратиромы подтверждено при сцинтиграфии с технетри- лом.

При УЗИ почек подтвержден двусторонний нефролитиаз, выявлены значительные диффузные изменения паренхимы почек, кисты левой почки.

МПК в поясничном отделе позвоночника (L_n—L|_V) была снижена до —6,0 SD, в проксимальном отделе бедра до —4,6 SD, а в области лучевой кости -6,2 SD по Т-критерию (рис. 2, см. на вклейке).

Также были выявлены рентгенологические признаки тяжелой гиперпаратиреоидной остеодистрофии: выраженный остеопороз с наличием в костях кистей многочисленных участков субпериостальной резорбции, дугообразная деформация верхней трети правой бедренной кости с истончением коркового слоя, резко выраженный гиперкифоз грудного отдела позвоночника (за счет компрессионных переломов тел позвонков) с образованием гибуса.

При гастроскопии выявлен поверхностный антральный гастрит с признаками умеренного обострения. По данным ЭКГ и ЭхоКГ — признаки электролитно-метаболических нарушений, гипертрофия левого желудочка, выраженная кальцификация сосудов.

Мультиспиральное компьютерно-томографическое исследование (МСКТИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства показало признаки гепатомегалии, нефрокальци- ноза, нефрокалькулеза и кист почек.

Таким образом, на основании проведенного обследования был установлен следующий клинический диагноз: первичный гиперпаратиреоз, костно-висцеральная форма, тяжелого течения. Аденома левой нижней ОЩЖ. Гиперпаратиреоидная остеодистрофия тяжелой степени с множественными компрессионными переломами тел позвонков, снижением роста на 20 см, кифосколиоз III степени, мочекаменная болезнь, осложненная хроническим пиелонефритом, ХПН I степени, хроническая дыхательная недостаточность вследствие деформации грудной клетки, хроническая сердечная недостаточность II ФК по NYHA, кахексия.

В результате проведенного обследования выявлены абсолютные показания к удалению паратиромы. Однако признаки сердечной недостаточности, вероятно на фоне дистрофических изменений миокарда вследствие атеросклеротического кардиосклероза, кахексии, электролитных нарушений и деформации грудной клетки, признаки дыхательной недостаточности, резкое снижение жизненной емкости легких обусловили очень высокий операционный риск. Это заставило воздержаться от хирургического лечения и выполнить малоинвазивное вмешательство (дважды) — склерозирование аденомы левой нижней ОЩЖ 96% этанолом 2,5 мл. Но это не дало явного положительного эффекта (ПТГ через сутки — 1294 пг/мл, через 2 сут — 2576 пг/мл, сохранялась выраженная гиперкальциемия — 3,06— 3,11 ммоль/л).

В дальнейшем пациентке было назначено лечение антагонистом кальцийчувствительного рецептора цинакальцета гидрохлоридом (Мимпара) для снижения кальциемии и уровня ПТГ. Через 14 дней применения цинакальцета гидрохлорида в дозе 30 мг, затем 60 мг в сутки уровень кальция в крови снизился до 2,83 ммоль/л, но показатели костного метаболизма оставались на прежнем уровне. В целях предотвращения новых костных потерь и снижения уровня кальция проведена внутривенная инфузия бисфосфоната — золедроновой кислоты (Акласта) в дозе 5 мг. На этом фоне самочувствие пациентки несколько улучшилось. Отмечалось кратковременное выраженное снижение уровня кальция и фосфора (ниже нижней границы нормы) без выраженных изменений других показателей. Гипокальциемический эффект проведенной терапии сохранялся в течение 10 дней, впоследствии наблюдалось постепенное повышение уровня кальция крови (общего кальция до 2,93 ммоль/л, ионизированного — до 1,37 ммоль/л). В этот же период пациентка отметила усиление болей в области тазобедренных суставов, и рентгенологически в обеих шейках бедренных костей на фоне резко перестроенной остеопоротической структуры были выявлены трещины.

Таким образом, пациентка получала терапию кальцимиме- тиками, бисфосфонатом, препаратами, направленными на поддержание функции сердечно-сосудистой системы, желудочно- кишечного тракта, наркотическими и ненаркотическими анальгетиками в течение 4 мес. Но эти меры не дали значительного улучшения самочувствия, и, получив дома при падении очередной перелом бедренной кости, пациентка в тяжелом состоянии была госпитализирована в реанимацию городской больницы, где и скончалась от терминальных нарушений сердечной и легочной деятельности.

Таким образом, поздняя диагностика ПГПТ, отказ больной от своевременного хирургического лечения за год до последней госпитализации привели к развитию необратимых осложнений ПГПТ: тяжелой гиперкальциемии, хронической почечной, сердечной и дыхательной недостаточности, тяжелой гиперпаратиреоидной остеодистрофии с множественными компрессионными переломами тел позвонков, переломами обеих шеек бедренных костей, к развитию кахексии и в результате — к гибели пациентки.

Больная П., 62 года, жительница Москвы, была госпитализирована в отделение нейроэндокринологии ЭНЦ в 2008 г. в тяжелом состоянии с диагнозом: первичный гиперпаратиреоз, костно-висцеральная форма; аденома околощитовидной железы; тяжелая гиперпаратиреоидная остеодистрофия с многочисленными патологическими переломами костей скелета в состоянии после эндопротезирования правого тазобедренного сустава (2007 г.), остеосинтеза левого бедра (2007 г.); мочекаменная болезнь.

При сборе анамнеза выяснилось, что пациентка страдает нефролитиазом последние 3 года. С августа 2006 г. произошло более 5 переломов при незначительных травмах или без таковых. В 2007 г. появились плотные образования в области правой голени и мелких костей кистей. По поводу частых переломов пациентка постоянно наблюдалась в травматологических отделениях городских клиник, перенесла оперативные вмешательства (см. диагноз), но никто не подумал о гиперпаратиреозе, уровень кальция не исследовался. Более того, пациентке постоянно проводилась терапия кальций-содержашими препаратами. Только в декабре 2007 г. впервые по месту жительства были зафиксированы гиперкальциемия 3,77 ммоль/л (норма 2,1—2,55), гипофосфатемия 0,75 ммоль/л (норма 0,9—1,32), исследован уровень ПТГ — 202 пмоль/л (норма 1,3—6,8) и выявлена аденома околощитовидной железы. Пациентка была госпитализирована в городскую больницу, где проведены дифференциальная диагностика с миеломной болезнью и оперативное удаление выявленных аденом двух нижних ОЩЖ, расположенных книзу от левой доли ЩЖ, размерами 3,7 х 1,3 и 2,3 х 1,5 см. К сожалению, в послеоперационном периоде, после непродолжительного улучшения самочувствия (1—2 нед), состояние вновь ухудшилось. Через 3 мес после операции пациентка поступила в ЭНЦ Росмедтехнологий в тяжелом состоянии с гиперкальциемией 3,6 ммоль/л (норма 2,1—2,55), гипофосфатемией 0,63 ммоль/л (норма 0,9—1,32), уровнем ПТГ 1318 пг/мл (норма 15—65) и всеми признаками ПГПТ и его осложнений, в том числе с начальными проявлениями ХПН. При дообследовании была выявлена аденома левой верхней ОЩЖ размерами 3,6 х 1,9 х 1,5 см с четкими контурами, пониженной эхогенности. Наличие одной аденомы подтверждено данными МСКТИ и сцинтиграфии области ОЩЖ с технетрилом. Также были выявлены: железодефицитная анемия, обострение хронического пиелонефрита на фоне нефрокальциноза и поликистоза почек, начальные признаки ХПН, выраженная кальцификация сердца и сосудов с нарушением ритма сердца и формированием пороков всех сердечных клапанов. При уточнении степени гиперпаратиреоидной дистрофии обнаружено снижение МПК в поясничном отделе позвоночника на 43%, в области лучевой кости — до 60%. Рентгенологические исследования, данные МСКТИ и сцинтиграфии показали наличие кистозных образований (бурых опухолей) в большинстве костей скелета. После определенной подготовки проведено оперативное вмешательство с ревизией области ОЩЖ, удалена аденома левой верхней железы более 5 см в диаметре. Через 15 мин после операции уровень ПТГ снизился с 1318 до 237,8 пг/мл, сохранялась гиперкальциемия. В течение недели после операции развились клинико-лабораторные признаки гипокальциемии (уровень ионизированного кальция 0,64 ммоль/л), купированные заместительной терапией препаратами кальция и активных метаболитов витамина Д. Самочувствие пациентки в послеоперационном периоде стабильно улучшалось (увеличилась мышечная сила, пропали боли в костях, улучшилось настроение, стабилизировалось артериальное давление). Через 1,5 мес на фоне умеренных доз заместительной терапии уровень ПТГ составлял 196 пг/мл, отмечались нормокальциемия, гипокальциурия, признаков анемии не выявлено. Сохранялись признаки ХПН 1 степени (креатинин 130 ммоль/л, СКФ 38 мл/мин). Уровень ПТГ через 3 мес нормализовался на фоне стойкой медикаментозной компенсации гипокальциемии (кальций ионизированный 1,17 ммоль/л, кальций общий 2,42 ммоль/л), пациентка начала вставать и самостоятельно передвигаться.

Больная Р.,72 года жительница Москвы, поступила в отделение нейроэндокринологии и остеопатий в 2008 г. с жалобами на выраженные боли в костях, в области крупных суставов и позвоночника, частые переломы, снижение массы тела на 24 кг за 6 мес на фоне отсутствия аппетита. Боли в суставах беспокоят последние 13 лет, 9 лет назад были выявлены нефролитиаз, желчнокаменная болезнь. Показатели фосфорно-кальциевого обмена никогда не исследовались. В конце 2007 г. при обследовании в кардиологическом отделении городской больницы, куда пациентка поступила с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь III стадии, выявлены гиперкальциемия (3,28 ммоль/л) и повышение ПТГ до 3873 пг/мл.

При обследовании обнаружены резко выраженный генерализованный остеопороз с переломами (в том числе перелом шейки бедра), уменьшение роста на 13 см, снижение МПК в L„—ЦуДО —5,7 SD, в проксимальном отделе бедренной костило —3,6 SD, в области лучевой кости до —5,6 SD по Т-критерию. При лабораторном исследовании выраженные нарушения показателей костного метаболизма: остеокальцин больше 300 нг/мл (норма 15—46), p-crossLabs 4,2 нг/мл (норма 0,01—0,6), щелочная фосфатаза 670 мЕд/л (норма 0—270). При МСКТИ и УЗИ органов шеи в проекции нижних ОЩЖ, тесно прилегая к левой доле ЩЖ, выявлено многоузловое солидное образование размерами 6,14 х 4,6 х 9,3 см, достигающее яремной вырезки, смещающее трахею и пищевод. При сцинтиграфии данной области получено изображение ЩЖ, увеличенной в размерах за счет левой доли, с неравномерным накоплением индикатора. Однозначные данные о наличии аденомы ОЩЖ не были получены.

У пациентки были выявлены признаки ХПН 1 степени (креатинин 190 мкмоль/л при норме 44—80), на этом фоне гиперкальциемия сопровождалась гипокальциурией. Дополнительные методы обследования подтвердили двусторонний нефролитиаз, выраженную кальцификацию сердца и сосудов. Анализ полученных данных указывал на высокую степень операционного риска. Учитывая постоянно ухудшающееся состояние пациентки, позитивный настрой ее и родственников на оперативное вмешательство, после длительной подготовки ей была произведена парааденомэктомия. Удалено сероватое образование размерами 10 х 6 х 3 см, массой 100 г, интимно прилегавшее к яремной вене и сонной артерии. Гистологически — некротизированная ткань ОЩЖ. Во время операции уровень ПТГ снизился до 763 пг/мл. Через сутки уровень кальция крови соответствовал верхней границе нормы (кальций общий — 2,55 ммоль/л (норма 2,15—2,55), кальций ионизированный — 1,36 ммоль/л (норма 1,03—1,29)). На 3-и сутки отмечалась нормокальциемия, сопровождавшаяся клиническими симптомами гипокальциемии. Через неделю на фоне синдрома "голодных костей" у пациентки сохранялась гипокальциемия, потребовавшая заместительной терапии препаратами кальция и активных метаболитов витамина D, которые позволяют добиться восполнения необходимого количества кальция в организме для восстановления костных повреждений. Но назначать их на фоне ХПН необходимо с осторожностью при тщательном мониторировании уровня кальция, фосфора, креатинина. Через 7 дней после операции уровень ПТГ снизился до 224 пг/мл и продолжал снижаться в дальнейшем; показатели костного метаболизма нормализовались, сохранялись признаки почечной недостаточности. Пациентка выписана домой со значительным улучшением.

Контрольное обследование через 3 мес зафиксировало некоторое повышение уровня ПТГ (376 пг/мл), что было расценено как проявление вторичного гиперпаратиреоза в условиях сохраняющейся гипокальциемии и ХПН (кальций общий — 1,98 ммоль/л (норма 2,15—2,55), кальций ионизированный — 0,93 ммоль/л (норма 1,03—1,29)), так как пациентка самостоятельно отменила альфакальцидол (уровень креатинина 199 ммоль/л).

В подобной ситуации необходимости заместительной терапии препаратами кальция и активными метаболитами витамина D пациентам с нарастающими признаками почечной недостаточности требуется очень аккуратное титрование дозы препаратов, что не дает возможности быстро восполнить послеоперационную гипокальциемию. Это часто приводит к выявлению послеоперационного вторичного повышения уровня ПТГ и замедлению темпов восстановления пациентов, но позволяет избежать ухудшения состояния почек.

Представленные случаи свидетельствуют о возможном развитии тяжелых костно-висцеральных форм ПГПТ у пожилых женщин, в то время как данные литературы указывают на превалирование мягких и асимптомных форм в постменопаузе. Приведенные истории болезней диктуют необходимость раннего выявления ПГПТ в старшей возрастной группе, более тщательного и полного обследования пациентов при выявлении у них мочекаменной болезни, деформаций скелета, частых переломов, появлении уплотнений в трубчатых костях, проксимальной миопатии. В этих ситуациях необходимо неоднократное измерение уровней кальция, фосфора щелочной фосфатазы и при их отклонении от нормы — содержания ПТГ в крови. Необходимо улучшить информированность врачей разных специальностей (травматологов, нефрологов, урологов, неврологов, терапевтов) о многообразии симптомов и синдромов первичного гиперпаратиреоза и его диагностике.