Preview

Первый опыт использования селективного забора крови из нижних каменистых синусов в России (клиническое наблюдение)

https://doi.org/10.14341/probl200955611-16

Полный текст:

Аннотация

В статье представлено описание двух клинических случаев АКТГ-зависимого гиперкортицизма. Трудности дифференциальной диагностики в данных случаях были обусловлены неинформативностью рутинных методов диагностики. Примененный впервые в России селективный забор крови из нижних каменистых синусов позволил наиболее точно сориентировать клиницистов в отношении выбора адекватной тактики лечения. Подробно описываются клинические особенности течения болезни у двух молодых женщин, представлены результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, описываются технические особенности селективного забора крови из нижних каменистых синусов с протоколом стимуляции десмопрессином, показания для этого метода диагностики в реальных клинических условиях, обсуждаются результаты проведенного исследования, выбранная на основании этих данных тактика лечения и результаты проведенного хирургического вмешательства.

Для цитирования:


Дедов И.И., Ситкин И.И., Белая Ж.Е., Марова Е.И., Пржиялковская Е.Г., Ремизов О.В., Рожинская Л.Я. Первый опыт использования селективного забора крови из нижних каменистых синусов в России (клиническое наблюдение). Проблемы Эндокринологии. 2009;55(6):11-16. https://doi.org/10.14341/probl200955611-16

For citation:


Dedov I.I., Sitkin I.I., Belaya Z.E., Marova E.I., Przhiyalkovskaya E.G., Remizov O.V., Rozhinskaya L.Y. The first experience with selective blood collection from the inferior petrosal sinuses in Russia (case reports). Problems of Endocrinology. 2009;55(6):11-16. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200955611-16

Традиционно для дифференциальной диагностики АКТГ-зависимых форм гиперкортицизма в России использовались проба с подавлением кортизола дексаметазоном (8 мг), магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная визуализация, а с недавнего времени – периферические заборы крови на фоне стимуляции десмопрессином. В Эндокринологическом научном центре (ЭНЦ) увеличение уровня АКТГ в ответ на стимуляцию десмопрессином было получено у 16 из 21 пациента с болезнью Иценко–Кушинга (БИК), т. е. чувствительность метода составила 76% [7].

Наиболее чувствительным методом для дифференциальной диагностики БИК и АКТГ-эктопии считается селективный забор крови из нижних каменистых синусов (НКС) [2, 3]. Согласно разработанной методике, доступ осуществляется через бедренные вены, катетер проходит в НКС через внутренние яремные вены (рис. 1, см. на вклейке). Учитывая импульсный характер секреции АКТГ, несколько образцов крови берутся одновременно из обоих синусов и периферической вены, затем вводится кортиколиберин (1 мкг на 1 кг массы тела) и несколько образцов крови забираются на фоне стимуляции. Многочисленные исследования показали, что градиент, равный 2 и более между центром и периферией до стимуляции, надежно свидетельствует о БИК [1, 4, 6, 8–10, 12, 15]. После стимуляции кортиколиберином градиент АКТГ центр/ периферия, составляющий 3 и более, еще точнее подтверждает центральный гиперкортицизм [10]. У большинства пациентов с синдромом АКТГ-эктопии градиент между центром и периферией выявить не удается или этот градиент меньше 2 как исходно, так и после стимуляции [1, 5, 6, 8, 10, 11, 13, 14].

Представляем два клинических наблюдения, при которых впервые в России был проведен селективный забор крови из НКС на фоне стимуляции десмопрессином.

Клинический случай 1

Больная А., 25 лет.

Жалобы при поступлении: изменение внешности (резкое увеличение массы тела, появление стрий, отеки нижних конечностей, рост волос на лице и теле), повышение артериального давления (АД), слабость в ногах, боли в поясничной области, частые носовые кровотечения, жажда, сниженный фон настроения, плаксивость, нарушение сна (бессонница), отсутствие менструаций.

Анамнез: считает себя больной с сентября 2007 г., когда прекратились менструации. Одновременно появились и постепенно нарастали все вышеуказанные жалобы. 22.11.07 была госпитализирована в психиатрическую клинику в связи с нарушением сна, тревожностью, дезориентацией в пространстве. Выписана с улучшением, однако бессонница и тревожность сохранялись. 29.01.08 госпитализирована в эндокринологическое отделение городской больницы по поводу впервые выявленного сахарного диабета, назначена интенсифицированная инсулинотерапия. Во время госпитализации перенесла полисегментарную пневмонию. В связи с ухудшением общего состояния (нарастание слабости) несмотря на проводимое лечение, у пациентки взяли кровь на содержание кортизола, которое составило 1350 (260–723) нмоль/л, проведена большая проба с дексаметазоном – отрицательная. При МРТ головного мозга (01.11.07), компьютерной томографии (КТ) надпочечников (10.01.08) объемных образований не выявлено. При рентгенографии органов грудной клетки (19.02) после перенесенной пневмонии дополнительных теней не выявлено, участки фиброза. Больная была направлена в ЭНЦ для дообследования и определения тактики лечения.

Объективно при поступлении в ЭНЦ симптомы гиперкортицизма: матронизм, перераспределение подкожно-жировой клетчатки по кушингоидному типу, на коже живота и бедер багровые стрии. И МТ 30,5 кг/м2. Кожные покровы пигментированы, преимущественно в естественных складках. АД 140/85 мм рт. ст., пульс 68 в минуту. Биохимический анализ крови: натрий 141,6 (120–150) ммоль/л, калий 5,2 (3,6–5,3) ммоль/л, хлориды 107,4 (97–108) ммоль/л, железо 12,9 (6,6–26) мкмоль/л, фосфор 1,18 (0,87–1,45) ммоль/л, кальций общий 2,34 (2,15–2,55) ммоль/л, кальций ионизированный 1,17 (1,03–1,29) ммоль/л, глюкоза 5,9 (3,05–6,38) ммоль/л, общий белок 64 (60–87) г/л, креатинин 71 (62–108) мкмоль/л, общий билирубин 6,1 (0– 18,8) мкмоль/л, ACT 24,6 (4–32) ЕД/л, АЛТ 89,8 (4–31) Ед/л.

Коагулограмма: нормокоагуляция.

Результаты гормонального анализа крови представлены в табл. 1. Уровень свободного кортизола в суточной моче 3688 (59,2–413) нмоль/сут. Малая проба с дексаметазоном отрицательная. Большая проба с дексаметазоном положительная (исходно кортизол 1250 нмоль/л, после приема 8 мг дексаметазона – 305 нмоль/л).

Таблица 1. Гормональный анализ крови больной А. на момент поступления

Гормон

Содержание

Норма

АКТГ, пг/мл

8 ч

138,6

7,0-66,0

23 ч

219,0

Кортизол, нмоль/л

8 ч

1250

123-626

23 ч

1350

46-270

ТТГ, мЕд/л

0,1

0,25-3,5

Св. Т4, пмоль/л

9,3

9,0-20,0

Св. Т3, пмоль/л

2,1

2,5-5,5

ЛГ, Ед/л

< 2,0

2,5-12,0

ФСГ, Ед/л

1,5

1,9-11,6

ДГЭАС, нмоль/л

2290

2680-9230

МРТ головного мозга с контрастным усилением: вертикальный размер гипофиза 5,5 мм, поперечный – 13 мм, переднезадний – 11 мм. Структура его неоднородна, воронка расположена по средней линии. При контрастном усилении накопление препарата аденогипофизом несколько снижено, неоднородно (несколько больше слева). По заключению специалистов: МР-признаки диффузных изменений структуры аденогипофиза.

При КТ органов грудной клетки в X сегменте правого легкого определяется образование овальной формы размером 13 * 10 мм, мягкотканной плотности (41 ЕД). Кальцинатов и зон распада нет. Задний контур неровный. От образования к плевре тянутся три тяжа. Висцеральная плевра втянута. На уровне II сегмента плевральная спайка. Жидкость в плевральной полости отсутствует. Очаговый патологии в левом легком нет. По заключению специалистов, объемное образование в нижней доле правого легкого может быть как опухолевой природы, так и очаговым фиброзом после перенесенной пневмонии.

Таким образом, показаниями для селективного забора крови из НКС служили:

  1. Отсутствие визуализации аденомы в сочетании с неоднородностью структуры аденогипофиза и наличием очагового процесса в правом легком.
  2. Сомнительные результаты большой пробы с дексаметазоном (отрицательная по месту жительства, положительная в ЭНЦ).

Технические детали диагностического вмешательства описаны ниже (рис. 2 и 3, см. на вклейке), результаты селективного забора крови из НКС представлены в табл. 2. Таким образом, результаты селективного забора крови из НКС свидетельствуют о наличии у больной АКТГ-эктопированного синдрома (отсутствие градиента центр/периферия > 2 исходно и > 3 в ответ на стимуляцию).

Проведен дополнительный онкологический поиск (колоноскопия, гастроскопия, МРТ забрюшинного пространства, УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, органов малого таза). Дополнительных новообразований не выявлено.

Диагноз: АКТГ-эктопированный синдром. Новообразование X сегмента правого легкого. Симптоматическая артериальная гипертензия. Сахарный диабет на фоне гиперкортицизма. Стероидная миопатия. Диспластическое ожирение.

Таблица 2. Результат селективного забора крови из НКС на фоне стимуляции десмопрессином у больной А.

Время, мин

АКТГ, пг/мл

Наибольший градиент центр/периферия

левый каменистый синус

правый каменистый синус

перифериче

ская вена

До введения десмопрессина:

-5

72,4

79,3

76,2

1,5

0

69,9

78,7

52,4

После введения 9 мл десмопрессина в периферическую вену:

3

167,3

197,7

145,2

1,36

5

260,1

280,1

243,8

10

264,5

266,5

230,6

Больной было проведено хирургическое лечение: атипичная резекция нижней доли правого легкого.

Гистологическое исследование: картина атипичного карциноида легкого с инфильтративным ростом, эритростазом, свежими кровоизлияниями, склерозом и крупными очагами отложения амилоида в строме.

Иммуногистохимическое исследование: экспрессия АКТГ более чем в 60% опухолевых клеток, кортиколиберина – до 50% опухолевых клеток, кальцитонина – до 30%. Имеется экспрессия 2-го подтипа соматостатиновых рецепторов и дофаминовых рецепторов.

Через 3 мес после хирургического вмешательства

Жалобы на слабость (больше по утрам), боли в ногах.

Объективно снижение массы тела на 10 кг (ИМТ 28 кг/м2) с нормальным распределением подкожно-жировой клетчатки, исчезновение ма- тронизма, побледнение стрий. Отменена инсулинотерапия, гликемия в пределах нормальных значений, АД 120/80 мм рт. ст. без гипотензивной терапии. Динамика гормонального анализа крови представлена в табл. 3.

Таблица 3. Динамика гормонального анализа крови у больной А. через 3 мес после хирургического лечения

Гормон

Содержание

Норма

АКТГ, пг/мл

22,4

7,0-66,0

23 ч

26,3

Кортизол, нмоль/л

8 ч

107

123-626

23 ч

18,4

46-270

ТТГ, мЕд/л

0,118

0,25-3,5

Св. Т4, пмоль/л

10,6

9,0-20,0

Св. Т3, пмоль/л

5,3

2,5-5,5

Таблица 4. Гормональный анализ крови больной Б. при поступлении

Гормон

Содержание

Норма

АКТГ, пг/мл

8 ч

101,0

7,0-66,0

23 ч

75,3

Кортизол, нмоль/л

616

123-626

23 ч

322

46-270

ТТГ, мЕд/л

1,1

0,25-3,5

Св. Т4, пмоль/л

10,4

9,0-20,0

ЛГ, Ед/л

2,6

2,5-12,0

ФСГ, Ед/л

7,0

1,9-11,6

ДГЭАС, нмоль/л

10 100

2680-9230

Пролактин, мЕд/л

291

90-540

Уровень свободного кортизола в суточной моче 136 (60–413) нмоль/л.

В связи с клиническими признаками надпочечниковой недостаточности больной рекомендованы заместительная терапия глюкокортикоидными гормонами (кортеф 25 мг в сутки с постепенным уменьшением дозы), динамическое наблюдение у эндокринолога по месту жительства и повторная консультация в ЭНЦ через 6 мес.

Клинический случай 2

Больная Б., 32 года.

Жалобы на резкое увеличение массы тела на 5 кг.

Анамнез: считает себя больной с ноября 2007 г., когда обратила внимание на нарушение менструального цикла и затем аменорею, что сопровождалось слабовыраженной лактореей. В августе 2008 г. резко увеличилась масса тела на 5 кг, в подмышечных областях появились бледно-розовые стрии. Больную беспокоили сильные головные боли и повышение АД до 160/100 мм рт. ст. При обследовании по месту жительства выявлено повышение уровня свободного кортизола в суточной моче до 1747 (78,6–589,6) нмоль, уровень кортизола крови в 21 ч – 767 (85,3–456,8) нмоль/л. Малая проба с дексаметазоном отрицательная; большая проба проведена с 16 мг препарата вместо 8 мг: кортизол исходно 913,7 нмоль/л, после приема 16 мг дексаметазона 479 нмоль/л. Такой результат может быть расценен как отрицательный. АКТГ по месту жительства 95,1 (10–50) пг/мл. МРТ головного мозга впервые проведена по месту жительства 28.03.08: гипофиз расположен интраселярно, обычной формы, высота его 6 мм, переднезадний размер 9 мм, латеральный 16 мм. Признаков новообразования нет. По заключению специалистов: физиологическая гиперплазия гипофиза. При повторной МРТ головного мозга с контрастным усилением 09.04.08: гипофиз не увеличен в размерах (7 х 14 х 11 мм), в обеих его половинах отмечается асимметрия накопления контрастного вещества. По заключению специалистов, необходимо динамическое наблюдение. Больной назначен низорал (2 таблетки в сутки), на фоне чего пациентка отмечает снижение массы тела, улучшение общего самочувствия, менструальные выделения. За 2 нед до поступления в ЭНЦ низорал был отменен.

Объективно при поступлении в ЭНЦ: подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, ИМТ 21 кг/м2. Кожные покровы смуглые, преимущественно на лице, открытой части рук, локтях и естественных складках. В подмышечной области единичные розовые стрии. При надавливании из правой молочной железы выделяется капля молозива. АД 115/80 мм рт. ст., пульс 68 в минуту.

Биохимический анализ крови: натрий 140,4 (120–150) ммоль/л, калий 4,4 (3,6–5,3) ммоль/л, хлориды 103,5 (97–108) ммоль/л, фосфор 0,95 (0,87–1,45) ммоль/л, кальций общий 2,14 (2,15– 2,55) ммоль/л, кальций ионизированный 1,06 (1,03–1,29) ммоль/л, глюкоза 4,6 (3,05–6,38) ммоль/л, общий белок 66,2 (60–87) г/л, креатинин 52 (62–108) мкмоль/л, общий билирубин 6 (0– 18,8) мкмоль/л, ACT 10,7 (4–32) ЕД/л, АЛТ 10,4 (4–31) Ед/л, холестерин 5,6 (3,3–5,2) ммоль/л.

Коагулограмма: нормокоагуляция.

Результаты гормонального анализа крови на момент поступления представлены в табл. 4.

Уровень свободного кортизола суточной моче 2580 (59,2–413,0) нмоль/л.

Гормональный анализ слюны: кортизол в 8 ч 90,2 (6,8–25,9) нмоль/л; в 23 ч 12,8 (0,6–3,3) нмоль/л.

Большая проба с дексаметазоном положительная; исходно кортизол 616 нмоль/л, после приема 8 мг дексаметазона 76 нмоль/л.

Консультированы MP-томограммы головного мозга с контрастным усилением, выполненные по месту жительства. По заключению специалистов, данных, свидетельствующих о наличии аденомы гипофиза, нет.

При УЗИ и МРТ забрюшинного пространства выявлены киста правой почки диаметром 6 мм, умеренная гиперплазия обоих надпочечников.

При УЗИ органов малого таза обнаружена киста левого яичника диаметром 2,6 см.

При рентгенографии органов грудной клетки очаговых изменений не выявлено.

Результаты остальных исследований без особенностей.

Таким образом, показаниями для селективного забора крови из НКС служили:

  1. Отсутствие визуализации аденомы в сочетании с неоднородностью структуры аденогипофиза и наличием образований (кист) в почке и яичнике.
  2. Сомнительные результаты большой пробы с дексаметазоном (отрицательная по месту жительства, положительная в ЭНЦ).

Таблица 5. Результат селективного забора крови из НКС на фоне стимуляции десмопрессином у больной Б.

Время, мин

АКТГ, пг/мл

Наибольший градиент центр/пери- ферия

левый каменистый синус

правый каменистый синус

периферическая вена

-5

72,3

126,8

106,1

1,2

0

116,1

101,4

99,4

3

> 2000

228,2

271,0

5

> 2000

534,3

583,2

> 7,4

10

> 2000

952,6

946,4

15

> 2000

1361,0

1081

Таблица 6. Динамика результатов гормонального анализа крови у больной Б. через 7 дней после хирургического лечения

Гормон

Содержание

Норма

АКТГ, пг/мл

8 ч

11,5

7,0-66,0

23 ч

3,0

Кортизол, нмоль/л

8 ч

150

123-626

23 ч

136

46-270

Пролактин, мЕд/л

176,7

90-540

Технические детали диагностического вмешательства описаны ниже (см. рис. 2 и 3), результаты селективного забора крови из НКС представлены в табл. 5.

Таким образом, данные селективного забора крови из НКС свидетельствуют о наличии у пациентки болезни Иценко–Кушинга (градиент центр/ периферия на фоне стимуляции > 3).

Больной проведена третья МРТ головного мозга с контрастным усилением: гипофиз имеет выпуклый верхний контур, вертикальный размер гипофиза 7 мм, поперечный – 19 мм, переднезадний – 10 мм. Структура его неоднородна, при контрастном усилении в правом отделе аденогипофиза выявляется овальный очаг (4x7x4 мм), характеризующийся снижением накопления контрастного препарата. Воронка расположена по средней линии. По заключению специалистов: МР-картина микроаденомы гипофиза.

Диагноз: болезнь Иценко–Кушинга средней степени тяжести. Микроаденома гипофиза. Симптоматическая артериальная гипертензия.

Пациентке было проведено хирургическое лечение: эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное удаление эндоселлярной аденомы гипофиза.

Гистологическое исследование: в представленном препарате фрагменты смешанно-клеточной аденомы гипофиза с преобладанием оксифильных клеток, наличием базофильных и хромофобных клеток.

Иммуногистохимическое исследование: в клетках аденомы положительная реакция на АКТГ.

Через 7 дней после хирургического вмешательства

Жалобы на постоянную жажду, частое обильное мочеиспускание, головную боль.

Динамика результатов гормонального исследования крови у больной Б. через 7 дней после трансназальной аденомэктомии представлена в табл. 6.

Уровень свободного кортизола в суточной моче 187 (60–413) нмоль/л. Осмоляльность мочи 0,441 (0,600–1,200), суточный диурез 2610, относительная плотность в анализе мочи по Зимницкому 1000-1005.

В связи с клиническими признаками несахарного диабета больной рекомендованы минирин 0,1 мг (по 1/2 таблетки 2 раза), динамическое наблюдение у эндокринолога по месту жительства и в ЭНЦ через 6 мес.

Технические особенности выполнения селективного забора венозной крови из НКС

Перед проведением селективного забора крови необходимо выполнение следующих условий:

  1. Установление диагноза эндогенного гиперкортицизма (высокие уровни экскреции свободного кортизола с мочой, кортизола в слюне в вечернее время, отрицательная малая проба с дексаметазоном).
  2. Установление диагноза АКТГ-зависимого гиперкортицизма (высокий уровень АКТГ, несмотря на высокий уровень кортизола).
  3. Исключение возможных противопоказаний для проведения катетеризации (определение уровня креатинина, исследование свертывающей системы крови).

Подготовка больного перед вмешательством включает: бритье операционного поля (паховая область), голод накануне операции, премедикацию за 20 мин до вмешательства.

Для выполнения забора крови из НКС мы использовали стандартную методику, включающую двусторонний трансфеморальный доступ, селективную катетеризацию внутренних яремных вен с обеих сторон из соответствующего венозного доступа с последующей установкой катетеров в проекциях НКС. Катетеры позиционировали под контролем рентгеновского излучения, во время которого выполнялось контрастирование. Использовали изоосмолярные неионные контрастные вещества, по 5–10 мл с каждой стороны. Среднее количество контраста 60 мл. Время рентгеноскопии 7 мин, лучевая нагрузка 0,9 МзВ.

После установки катетеров в НКС выполняли забор крови на 0-й и 5-й минутах, далее внутривенно вводили десмопрессин с последующим забором крови на 3, 5 и 10-й минутах после стимуляции.

Поскольку операция была непродолжительной, мы не использовали интраоперационное введение гепарина. Однако при длительном вмешательстве считаем целесообразным введение 2500 ЕД гепарина. Инструментальное оснащение: 5F и 6F ин- тродъюссеры; для катетеризации НКС были использованы многоцелевые и вертебральные катетеры 4–5F, а также 0,035 проводники: J–tip диагностические проводники с мягким управляемым кончиком, длиной 300 см. Среднее время вмешательства 45 мин.

Во время операции осуществляли мониторинг АД, пульсоксиметрии, контроль электрокардиограммы.

Заключение

Таким образом, селективный забор крови из НКС на фоне стимуляции десмопрессином в данных клинических случаях оказался наиболее точным методом исследования. Повышение уровня АКТГ более чем на 30% в ответ на стимуляцию десмопрессином наблюдалось уже в течение первых 10 мин у обеих пациенток. Однако именно оценка градиента центр/периферия исходно и в ответ на стимуляцию позволила установить диагноз и выбрать адекватную тактику лечения. Осложнений диагностического вмешательства у описанных больных не было.

В настоящее время проводится дальнейшее изучение диагностических возможностей метода на базе Эндокринологического научного центра.

Список литературы

1. Bonelli F. C., Huston J., Carpenter P. C. et al. // Am. J. Neuroradiol. - 2000. - Vol. 21. - P. 690-696.

2. Ilias I., Torpy D. J., Pacak K. et al. // J. Clin. Endocrinol. - 2005. - Vol. 90. - P. 4955-4962.

3. Isidori A. M., Kaltsas G. A., Pozza C. et al. // J. Clin. Endocrinol. - 2006. - Vol. 91. - P. 371-377.

4. Kai Y., Hamada J., Nishi T. et al. // Surg. Neurol. - 2003. - Vol. 59. - P. 292-299.

5. Kaltsas G. A., Giannulis M. G., Newell-Price J. D. et al. // J. Clin. Endocrinol. - 1999. - Vol. 84. - P. 487-492.

6. Kaskarelis I. S., Tsatalou E. G., Benakis S. V. et al. // Am. J. Roentgenol. - 2006. - Vol. 187. - P. 562-570.

7. Marova E. I., Goncharov N. P., Kolesnikova G. S. et al. // J. Hormon. - 2008. - Vol. 7. - P. 243-250.

8. Newell-Price J., Perry L., Medbak S. et al. // J. Clin. Endocrinol. - 1997. - Vol. 82. - P. 176-181.

9. Oldfield E. H., Girton M. E., Doppman J. L. // J. Clin. Endocrinol. - 1985. - Vol. 61. - P. 644-647.

10. Oldfield E., Doppman J., Nieman L. et al. // N. Engl. J. Med. - 1991. - Vol. 325. - P. 897-905.

11. Oldfield E. H., Doppman J. L. // J. Neurosurg. - 1998. - Vol. 89. - P. 890-893.

12. Sturrock N., Jeffcoate W. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1997. - Vol. 62. - P. 527-528.

13. Teramoto A., Yoshida Y., Sanno N. // J. Neurosurg. - 1998. - Vol. 89. - P. 890-893.

14. Tsagarakis S., Vassiliadi D., Kaskarelis I. S. et al. // J. Clin. Endocrinol. - 2007. - Vol. 92. - P. 2080-2086.

15. Utz A., Biller B. M. K. // Arq. Bras. Endocrinol. Metab. - 2007. - Vol. 51. - P. 1329-1338.


Об авторах

Иван Иванович Дедов

ФГУ Эндокринологический научный центр


Россия

Отделение нейроэндокринологии и остеопатийдоктор мед. наук, профессор, акад. РАН и РАМН, директор



Иван Иванович Ситкин

ФГУ Эндокринологический научный центр


Россия

Отделение нейроэндокринологии и остеопатийканд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения рентгенодиагностики и ангиографии ФГУ ЭНЦ



Жанна Евгеньевна Белая

ФГУ Эндокринологический научный центр


Россия

Отделение нейроэндокринологии и остеопатийканд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ ЭНЦ



Евгения Ивановна Марова

ФГУ Эндокринологический научный центр


Россия

Отделение нейроэндокринологии и остеопатийдоктор мед. наук, профессор, гл. науч. сотр. отделения нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ ЭНЦ



Елена Георгиевна Пржиялковская

ФГУ Эндокринологический научный центр


Россия

Отделение нейроэндокринологии и остеопатийаспирант отделения нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ ЭНЦ



Олег Валерьевич Ремизов

ФГУ Эндокринологический научный центр


Россия

Отделение нейроэндокринологии и остеопатийдоктор мед. наук, зав. отделением нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ ЭНЦ



Людмила Яковлевна Рожинская

ФГУ Эндокринологический научный центр


Россия

Отделение нейроэндокринологии и остеопатийдоктор мед. наук, зав. отделением нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ ЭНЦ



Для цитирования:


Дедов И.И., Ситкин И.И., Белая Ж.Е., Марова Е.И., Пржиялковская Е.Г., Ремизов О.В., Рожинская Л.Я. Первый опыт использования селективного забора крови из нижних каменистых синусов в России (клиническое наблюдение). Проблемы Эндокринологии. 2009;55(6):11-16. https://doi.org/10.14341/probl200955611-16

For citation:


Dedov I.I., Sitkin I.I., Belaya Z.E., Marova E.I., Przhiyalkovskaya E.G., Remizov O.V., Rozhinskaya L.Y. The first experience with selective blood collection from the inferior petrosal sinuses in Russia (case reports). Problems of Endocrinology. 2009;55(6):11-16. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200955611-16

Просмотров: 17


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)