Индивидуально-психологические проявления у больных с диффузным токсическим зобом

Психоневрологическая симптоматика у больных с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) является предметом интереса врачей различных специальностей [11]. Еще в ранних описаниях патологии есть указания на нервно-психические нарушения (Перри, 1786; Греве, 1835). С. П. Боткин называл базедову болезнь заболеванием головного мозга, а изменения психики считал более частым признаком, чем зоб и пучеглазие. В. Г. Барановым сформулировано представление о нейроциркуляторной дистонии как предстадии токсического зоба [2]. В работах психиатров приводятся клинические описания различных форм психозов с преобладанием параноидного и тревожно-депрессивного синдромов [3, 8, 9—12].

В большинстве обсуждаемых исследований не приводятся данные, надежно подтверждающие первичные нарушения тиреоидной функции у наблюдаемых больных. Между тем клиницистам давно известно сходство признаков гипертиреоза с симптомами, наблюдаемыми при волнении, испуге и других стрессовых ситуациях, сопровождающихся гиперадренемией; с другой стороны, многочисленные исследования указывают на изменения функционального состояния щитовидной железы при психоэмоциональном напряжении [4, 5]. Но только достаточно полное клиническое обследование больных, включающее гормональное исследование, позволяет избежать гипердиагностики токсического зоба и правильно интерпретировать имеющиеся психоэмоциональные расстройства.

Целью настоящего исследования явилось изучение разносторонних характеристик личности больных с токсическим зобом.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 83 больных с ДТЗ (72 женщины и 11 мужчин) в возрасте 17—62 лет. Давность заболевания составляла от 2 мес до 18 лет. 24 пациента до настоящего обследования получали терапию тиреостатиками и имели эутиреоидное состояние. 59 больных были госпитализированы и обследованы в состоянии декомпенсации тиреотоксикоза различной степени тяжести. У 13 обследованных выявлены кардиальные осложнения, в том числе у 11 мерцательная аритмия, у 4 недостаточность кровообращения. Офтальмопатия диагностирована у 32 больных. Отдельную группу составили пациенты, у которых тиреотоксикоз был заподозрен на основании некоторых характерных клинических симптомов и результатов радиологического исследования (повышение теста накопления радиоактивного йода), а также ’’пограничных” значений концентрации тиреоидных гормонов. Супрессивная проба с трийодтиро- нином (Т₃), выполненная у этих больных, позволила исключить токсический зоб. Эту группу, условно обозначенную "невроз”, составили 20 человек (15 женщин и 5 мужчин) в возрасте 20—52 лет. В качестве контроля обследовано 48 человек (36 женщин и 12 мужчин) в возрасте 20—63 лет.

Всем больным проведено традиционное обследование в условиях эндокринологического отделения: клинические наблюдения, изучение концентрации тиреоидных гормонов методом радиоиммуноанализа, определение антител к тиреоглобулину, микросомальному антигену щитовидной железы иммуноферментным методом, ультразвуковое и радиоизотопное исследования, при наличии показаний выполнялась супрессивная проба с Т₃. Всем пациентам проведено специальное психологическое обследование с помощью комплекса методик, позволяющих определить разносторонние характеристики личности (тип темперамента, уровень невротизации и др.): 1) ’’психологический анамнез”, позволяющий собрать сведения о больном, указывающие на его психологический статус в настоящий момент, а также проанализировать условия формирования личности, ситуационные факторы, участвующие в патогенезе заболевания; 2) определение "психологического портрета темперамента” по русифицированному опроснику Д. Кейрси (1956 г.), дающему возможность отнести исследуемого к одному из 4 типов: SG—люди (представители типа Эпиметей), обладающие высокоразвитым чувством долга, которые опираются на факты, здравый смысл; SP — Дионисий, люди этого типа облегчают жизнь, смотрят на нее, как на игру, они импульсивны, не любят программ; NF — Аполлон — люди-романтики, у них развито духовное, интуитивное начало; NT — Прометей, этот тип отличают разумность и объективность, изобретательность и интерес к исследовательской деятельности; 3) определение акцентуации характера по характерологическому опроснику К. Леонгарда [6]; методика позволяет определить наличие акцентуации, ее показатель (по баллам) и тип; методика выделяет 10 шкал — типов акцентуации: 1-й — гипертимный

• активные, с повышенным фоном настроения; 2-й — возбудимый — с повышенной импульсивностью, раздражительностью; 3-й — эмотивный
• впечатлительные, доброжелательные, сочувствующие; 4-й — педантичный — ригидные, долго переживают травмирующие события; 5-й — тревожный; 6-й — циклотимный — смена гипертимических и дистимических фаз; 7-й — демонстративный — демонстративность поведения, обидчивость; 8-й — застревающий — чувствительность к личной обиде, стойкость аффекта; 9-й — дистимический — сниженный фон настроения, серьезность, фиксация на негативном; 10-й — экзальтированный — большой диапазон эмоций и скорость реагирования; 4) исследование текущего психосоматического статуса оценивали по методике ’’Сопровождение", позволяющей количественно оценить выраженность невротических проявлений у тестируемых на основе их самооценок и самонаблюдений; этот факт приобретал особую значимость при сопоставлении данных самооценок с результатами объективного клинического исследования; результаты тестирования позволяли разделить обследуемых на 3 группы: "норма” соответствовала вариантам ответа от 0 до 30 баллов, "группа риска” включала ответы от 30 до 70 баллов, "невроз" — ответы выше 70 баллов; 5) исследование уровня невротизации проводили с помощью методики "Уровень невротизации и психопа- тизации (УНП)", разработанной в НИИ психоневрологии им. В. М. Бехтерева [7]; методика позволяет количественно определить выраженность невротических проявлений и выделить 3 группы: "норма", соответствующая вариантам ответа выше 20 баллов; "группа риска", включающая в себя психологическую и ситуационную дезадаптацию, ответы от —20 до 20 баллов; "невроз" — ответы ниже 20 баллов; методика использовалась в качестве контроля теста "Сопровождение".

Статистическую обработку данных осуществляли на ПЭВМ типа IBM в системе "Диастат" с использованием методов описательной статистики Стьюдента, /², дисперсионного анализа (1-факторный, 2-факторный с повторяющимися и неповторяющимися данными) [1].

Результаты и их обсуждение

Результаты изучения типов темперамента не выявили существенных различий в 3 группах наблюдаемых лиц. Во всех группах преобладали ли

та бли ца 1

Акцептуации личности у больных с ДТЗ и лиц контрольной группы

Таблица 2

Сравнение уровня невротизации в группах обследованных по методике “Сопровождение”

ца с 1-ми 2-м типом. Математическая обработка данных подтвердила низкую степень влияния темперамента на заболеваемость ДТЗ.

С помощью опросника К. Леонгарда выявлены наиболее характерные для больных с ДТЗ особенности (табл. 1). При сопоставлении с контрольной группой были обнаружены существенные различия по II, III, VII, X шкалам.

Как свидетельствуют данные табл. 1, в группе больных с ДТЗ достоверно чаще встречались эмотив- ный и экзальтированный типы акцентуации (р < 0,05). С другой стороны, демонстративный и возбудимый типы нехарактерны для изучаемого контингента больных (р < 0,05 пр < 0,001 соответственно).

Среди основных характерологических черт эмотивного и экзальтированного типов, которые близки между собой и отмечены почти у 70% обследованных больных с ДТЗ, можно выделить следующие: повышенную чувствительность и ранимость, мягкосердечие, способность к сопере- „ живанию, выраженность эмоционального реагирования, быстрая ’’отходчивость”; для экзальтированного типа следует отметить быстроту и большой диапазон эмоционального реагирования. Можно предположить, что эти личностные особенности играют роль психологических факторов в развитии ДТЗ.

Изучение психосоматического статуса по методике "Сопровождение" свидетельствовало о том, что большинство (80%) больных с ДТЗ имеют нормальный либо умеренно повышенный уровень невротизации, 50% из них отнесены к группе риска по возникновению невроза (табл. 2), однако большая их часть соответствует состоянию ситуационной обратимой дезадаптации. Это подтверждается результатами динамического исследования уровня невротизации после устранения тиреотоксикоза. Показатель невротизации в баллах снизился с 47 ± 8,7 у больных с тиреотоксикозом до 25,8 ± 4,5 на фоне эутиреоза (р < 0,01). При изучении психосоматического статуса по методике УНП получены аналогичные данные.

Представлялось интересным уточнить степень невротизации у лиц с осложненными формами токсического зоба. Обследовано И больных с та- хисистолической формой мерцательной аритмии и 26 — с наличием офтальмопатии на фоне тиреотоксикоза.

Данные самооценок свидетельствуют не только об отсутствии повышения уровня невротизации по мере развития кардиальных осложнений, но и о некоторой тенденции к его снижению (42,8 ±1,1 балла при наличии тахисистолической формы мерцательной аритмии на фоне тиреотоксикоза, 48,4 ±5,4 балла при отсутствии кардиальных осложнений). Таким образом, имеет место неадекватная самооценка тяжести своего состояния, нередко диссимуляция симптомов заболевания. Возможно, этим объясняется нередко запоздалое обращение за врачебной помощью, иногда лишь по настоянию окружающих.

Изучение влияния фактора офтальмопатии свидетельствует о его существенной роли в формировании психосоматических нарушений — уровень невротизации у этой группы больных составил 56,3 ± 3,6 балла. Достижение эутиреоидного статуса не сопровождалось достоверным снижением невротизации.

Таким образом, анализ приведенных результатов свидетельствует о наличии психологических и психосоматических особенностей у лиц с ДТЗ.

Изучение типологических характеристик личности не исключает значимости этого психологического фактора в развитии патологии, однако существенных различий в распределении исследуемых лиц по типам темперамента не выявлено.

Клинические наблюдения за психологическими особенностями лиц, страдающих ДТЗ, близки результатам исследования акцентуаций характера: обращают на себя внимание такие качества, как чувствительность, сострадание, ответственность, доброжелательность в общении, в том числе в период болезни. В данном исследовании достоверно преобладали лица с эмотивно-экзальти- рованным типом акцентуации, характеризующиеся указанными чертами. Отсутствие у больных возбудимого типа и редкая частота демонстративного типов также не противоречат нашим наблюдениям: раздражительность, характерная для лиц возбудимого типа, проявляется у больных с ДТЗ нечасто и носит, как правило, не личностный, а временный характер в начале заболевания.

Выводы

1. Установлена роль психологических факторов в предрасположении к ДТЗ. У 65,2% обследованных выявлен эмотивно-экзальтированный тип акцентуации личности.
2. У большинства больных с ДТЗ имеется повышенный уровень невротизации, что соответствует состоянию ситуационной дезадаптации и носит обратимый характер.
3. При тиреотоксической офтальмопатии психологические изменения более выражены и стойки. При сохраняющейся офтальмопатии устранение тиреотоксикоза не сопровождается достоверным снижением уровня невротизации.
4. При осложненных формах ДТЗ имеет место диссоциация между тяжестью состояния больного и его самооценкой.