Опыт использования йодированного хлеба для профилактики эндемического зоба в регионе с умеренным и легким дефицитом йода

Йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) представляют собой важную медико-социальную проблему. Дефицит поступления йода в организм приводит к недостаточной продукции гормонов щитовидной железы и более или менее выраженному гипотиреозу. Компенсаторное повышение секреции ТТГ гипофизом обусловливает формирование зоба — наиболее очевидного проявления ЙДЗ. Однако спектр ЙДЗ не ограничивается только эндемическим зобом.

Термин "йоддефицитные заболевания" в настоящее время используется для обозначения всех неблагоприятных влияний дефицита йода на рост и развитие организма, в первую очередь на формирование мозга ребенка, которые можно предотвратить путем йодной профилактики [4, 8]. Во внутриутробном периоде ЙДЗ проявляются повышенной частотой спонтанных абортов, врожденных аномалий, а также формированием тяжелых нарушений умственного и физического развития (кретинизма). У детей и подростков ЙДЗ проявляются в развитии зоба, гипотиреоза, нарушения психомоторного развития, задержке физического, интеллектуального развития, пограничной умственной отсталости. Считается, что ЙДЗ в настоящее время являются наиболее частой причиной умственной отсталости у детей, которую^ можно предотвратить.

ЙДЗ широко распространены во всем мире. По оценке ВОЗ и ЮНИСЕФ, более миллиарда жителей Земли имеют риск развития ЙДЗ, зоб обнаружен примерно у 300 млн человек, а 30 млн страдают кретинизмом [4, 7]. Именно это обусловило включение мероприятий по профилактике и контролю за ЙДЗ в число наиболее приоритетных международных программ наряду со СПИДом, полиомиелитом и туберкулезом.

Вопросы этиологии, патогенеза и профилактики эндемического зоба были детально рассмотрены в редакционной статье настоящего журнала [1]. К сожалению, со времени выхода этой статьи ситуация с профилактикой ЙДЗ в России имела тенденцию к ухудшению. Минздрав Российской Федерации практически утратил контроль за ситуацией с ЙДЗ на федеральном уровне. В России свернуто производство йодированной соли, не выпускаются препараты йода для индивидуальной зобной профилактики.

Вместе с тем на региональном уровне все более возрастают понимание значимости ЙДЗ как одной из ключевых проблем общественного здравоохранения и интерес к внедрению эффективных программ их профилактики. Следуя навстречу пожеланиям практических врачей и руководителей органов здравоохранения, наблюдающих возрастание частоты ЙДЗ среди населения отдельных территорий, авторы настоящей статьи предприняли усилия по разработке эффективного метода групповой профилактики ЙДЗ, который можно было бы быстро и без больших капитальных затрат внедрить на уровне поселка, города, района.

Учитывая, что все аспекты производства йодированной поваренной соли практически невозможно без больших материальных и финансовых затрат решить на местном уровне, в качестве "носителя" йода был избран другой широко распространенный продукт питания — хлеб. Основанием для этого выбора послужило следующее:

• хлеб является традиционным продуктом питания в России, его потребление на душу населения в 1995 г. стабилизировалось на уровне 121 кг, т. е. около 350 г в день в расчете на "среднего" жителя;
• потребление хлеба постоянно в течение года (не зависит от сезона), хлеб остается в числе наиболее широко доступных продуктов питания;
• хлеб потребляют в течение 1—2 дней после покупки; это снимает вопрос о потерях йода при хранении и затратах на упаковку (что крайне важно в случае йодирования соли);
• в большинстве регионов страны, включая сельские, имеется уникальная система централизованного производства хлеба, который выпекают на сравнительно больших хлебокомбинатах и пекарнях и доставляют на продажу даже в самые отдаленные населенные пункты. Производство, доставка и торговля хлебом контролируются местными органами власти, что позволяет им самостоятельно решить вопрос о начале выпуска йодированного хлеба;
• используемый для йодирования продуктов питания химический препарат "Йодид калия фармакопейной чистоты" выпускается в России и доступен через систему баз химреактивов, физический объем потребляемого йодида калия крайне невелик, а сроки хранения его значительны;
• добавление йодида калия не изменяет вкуса хлеба, улучшает его органолептику (пышность) и практически не сказывается на цене хлеба. Расчетная стоимость этого метода профилактики составляет 50—100 руб. на человека в год, при этом затраты на профилактику оплачивает сам покупатель хлеба;
• начало производства йодированного хлеба (кроме средств на покупку стартового количества йодида калия) не требует перестройки производства и финансовых затрат.

Вместе с тем началу широкого использования йодированного хлеба препятствовало отсутствие опыта производства йодированного хлеба в России и действующей нормативной документации (рецептур, гигиенических сертификатов и т. д.). Для решения практических вопросов, связанных с началом производства йодированного хлеба, а также для оценки эффективности этого метода профилактики в 1993—1995 гг. в Павловском Посаде Московской области при поддержке Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) был проведен пилотный эксперимент.

Описание пилотного проекта

Ранее проведенные эпидемиологические исследования показали, что Московская область является регионом с умеренным (средней степени выраженности) и легким дефицитом потребления йода [2]. В область в течение последних лет не завозилась йодированная поваренная соль, другие методы профилактики использовались эпизодически [3].

По согласованию с администрацией Павлово- Посадского района и дирекцией АО "Павлово-Посадский хлеб" было принято решение начать опытное производство йодированного хлеба на местном хлебокомбинате. Для этого были разработаны и утверждены в установленном порядке рецептура и гигиенический сертификат. Расход йодида калия составляет 0,00006%, т. е. на 100 кг муки добавляется 60 мг йодида калия. Данная дозировка была взята из расчета суточного потребления 500 г хлеба. При этом ежедневное поступление йодида калия должно было составлять около 250 мкг, т. е. рекомендованную суточную потребность [7, 9]. Для удобства потребителей йодированный хлеб выпекался в виде батонов массой 300 г.

С целью экспериментального подтверждения этих расчетов и контроля качества йодирования хлеба перед началом опытного производства и регулярно в ходе выпуска йодированного хлеба содержание йода в хлебе определяли в лаборатории биохимии ЭНЦ РАМН. Содержание йода в хлебном мякише составляло в среднем 500—650 мкг/кг. Эти данные не только подтверждали расчетное

Т аблица 1

Частота случаев увеличения щитовидной железы и медиана уровня йода в моче до приема и через 9 мсс после приема йодированного хлеба

содержание йода в хлебе, но и свидетельствовали об отсутствии значимых потерь йода в процессе выпечки и хранения хлеба. Таким образом, стандартный батон йодированного хлеба содержал примерно 170—210 мкг йодида калия.

Поскольку опытное производство йодированного хлеба составляло 500—1000 кг в сутки, было принято решение направлять его в первую очередь в детские учреждения (школы, детские сады, интернаты, комбинат школьного питания). При этом были сформированы 2 группы детей для проспективного наблюдения за эффектом приема йодированного хлеба. Основная группа — 162 учащихся в возрасте 7—14 лет, находящихся в школе-интернате Павловского Посада в течение 6 дней в неделю и регулярно получающих с питанием йодированный хлеб. Потребление йодированного хлеба воспитанниками школы-интерната составляло около 300 г в день. Контрольная группа — 178 учащихся в возрасте 9— 11 лет, посещающих среднюю школу в д. Большие Дворы Павлово-Посадского района. Эти дети, как правило, получали йодированный хлеб только в составе школьных завтраков, поставляемых с районного комбината школьного питания. Примерное потребление йодированного хлеба составляло 100 г в день.

Школьники обеих групп были обследованы выездными бригадами специалистов ЭНЦ РАМН. Обследование, помимо общеклинического осмотра, включало ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы с расчетом объема, сбор разовых порций мочи для определения концентрации йода.

УЗИ щитовидной железы с использованием портативного сканера "Philips SDR-1200" (Япония) с датчиком 5 мГц проводил один и тот же специалист в каждой группе в течение всего срока наблюдения. Объем щитовидной железы рассчитывали по формуле [5]

0,479,

где V — объем железы (в мл); а, Ь, с, а±, Ь[, С[ — соответственно длина, ширина и толщина правой и левой долей железы (в см); 0,479 — коэффициент поправки на эллипсоидность.

В качестве возрастных нормативов объема железы были приняты данные R. Gutekunst и соавт. [6]. Щитовидная железа считалась увеличенной, если объем ее превосходил показатели 97-й цен- тили, полученные у детей, проживающих в регионе с нормальным обеспечением йодом. Так, верхняя граница объема щитовидной железы для детей 9 лет составляла 5,0 мл, 11 лет — 7,0 мл и т. д.

Определение концентрации йода в моче в разовых порциях проводили с использованием це- рий-арсенитового метода [10]. Результаты выражали в микрограммах на 100 мл мочи (мкг%), для каждой группы рассчитывали показатели медианы уровня йода в моче. Степень выраженности йодного дефицита оценивали по критериям ВОЗ/ЮНИСЕФ [9]: при медиане уровня йода в моче в группе ниже 2 мкг% — тяжелый дефицит; при медиане от 2,1 до 5,0 мкг% — умеренный дефицит (средней тяжести); при медиане от 5,1 до 10,0 мкг% — легкий дефицит йода, при медиане более 10,1 мкг% йодный дефицит отсутствует.

Исследование проводили до начала регулярного потребления йодированного хлеба, а также через 3 и 9 мес. Основные результаты исследования представлены в табл. 1.

Частота случаев увеличения щитовидной железы по данным УЗИ у школьников основной группы (школа-интернат) разного возраста составляла 32— 48%, у школьников контрольной группы (сельская школа) — 58—63%. Одновременно медиана уровня йода в моче у школьников основной группы была несколько выше (4,8 мкг%), чем у детей контрольной группы (3,0 мкг%). Ранее проведенные исс .е- дования в Москве и Московской области показали более выраженный дефицит йода у сельских жителей по сравнению с городскими [2, 3]. Это, очевидно, связано с различиями в характере питания: сельские жители в большей степени зависят от местных источников питания, чем городские, и имеют более однообразный рацион питания.

Через 3 мес после начала регулярного потребления йодированного хлеба медиана уровня йода в моче у школьников основной группы повысилась с 4,8 до 12,6 мкг%, контрольной группы — с 3,0 до 6,2 мкг%. При этом достоверных изменений объемов щитовидной железы, частоты встречаемости случаев увеличения железы в обеих группах не отмечено.

Завершающее данный пилотный эксперимент исследование было проведено через 9 мес после начала потребления йодированного хлеба в обеих наблюдаемых группах. Помимо сохранения уровня экскреции йода с мочой, отмечено заметное снижение частоты случаев увеличения щитовидной железы у обследованных обеих групп. При этом обращает на себя внимание тот факт, что объем щитовидной железы во всех возрастных группах (кроме 10 лет) снизился, хотя дети стали старше на 1 год и, следовательно, размер железы должен был несколько увеличиться (табл. 2).

Помимо возрастания показателя медианы, у детей обеих групп произошло заметное изменение частотного распределения концентрации йода в моче. Если до начала приема йодированного хлеба только в 7% образцов мочи детей основной группы отмечался уровень йода более 10 мкг%, а в 13% образцов — менее 2 мкг%, то через 9 мес в 66% образцов определялся уровень йода более 10 мкг%, а образцы с уровнем йода менее 2 мкг% от-

Таблица 2

сутствовали. В контрольной группе количество образцов с уровнем йода менее 2 мкг% за период приема йодированного хлеба уменьшилось с 42 до 10%, а количество образцов с уровнем йода более 10 мкг% возросло с 4 до 18%.

Эти данные свидетельствуют о высокой эффективности профилактики йодного дефицита путем использования йодированного хлеба. У детей основной группы, получающих в день около 300 г йодированного хлеба, через 3 мес экскреция йода с мочой свидетельствовала об отсутствии дефицита поступления йода в организм. Эти показатели остались практически без изменения и через 9 мес приема йодированного хлеба. На фоне приема обогащенного йодом хлеба через 9 мес отмечено уменьшение медианы объема щитовидной железы в большинстве возрастных групп, а число детей с увеличенной щитовидной железой сократилось с 45 до 21%.

Примечательно, что даже прием существенно меньшего количества йодированного хлеба благоприятно повлиял на показатели обеспеченности организма йодом у детей контрольной группы. Хотя экскреция йода у них и не нормализовалась, показатель медианы уровня йода в моче вырос в 2 раза, а частота случаев увеличения щитовидной железы уменьшилась с 60 до 23%.

Таким образом, задачи пилотного эксперимента можно считать выполненными: разработана методика йодирования хлеба на существующих в настоящее время хлебопекарных производствах и доказана ее эффективность в плане нормализации обеспечения организма йодом.

В настоящее время следует предпринять усилия для широкого внедрения метода йодирования хлеба для профилактики йоддефицитных заболеваний в регионах России, где эти заболевания представляют серьезную медико-социальную проблему.