Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний надпочечников

Распространенность эндокринопатий, требующих в комплексной диагностике методов топических исследований, чрезвычайно велика. Заболевание надпочечников является одной из причин, приводящих к инвалидизации в период наиболее активной трудовой деятельности больных, а в тяжелых случаях — к их гибели [1, 3, 4]. Необходимость раннего выявления этих заболеваний требует внедрения в клиническую практику неинвазивных высокоинформативных методов верификации диагноза. Наряду с гормональными маркерами, определяющими функциональную активность надпочечников, практически в каждом клиническом случае для определения тактики лечения требуется проведение точной топической диагностики. Наряду с рентгеновской компьютерной томографией (КТ) и стандартной магнитно-резонансной томографией (МРТ) в последнее время все чаще используют МРТ с применением парамагнитных контрастных средств [5—7].

Целью работы явилось изучение возможностей МРТ в диагностике различных заболеваний надпочечников, а также роли и значимости использования парамагнитного контрастного средства ’’Магневист” для диагностики объемных образований надпочечников.

Материалы и методы

Исследования проводили на магнитно-резонансном томографе "Tomikon-BMT-1100” (”Bruk- ег”), имеющем резистивный магнит напряженностью магнитного поля 0,234 Т , сверхпроводящем магните ’’Magnetom SP-63” (’’Siemens”; 1,5 Т) и компьютерном томографе CT-MAX (’’General Electric”). КТ проводили как с внутривенным контрастированием, так и без него. За 10 лет со времени создания лаборатории МРТ в КНЦ РАМН нами обследовано более 400 больных с патологией надпочечников, из них 26 пациентам проведена МРТ с повышенным контрастированием. При этом после внутривенного введения магневиста (фирма ’’Shering", Германия) получали Т1-взвешенные изображения в режиме спин-эхо на 3, 8, 14, 21, 28 и 36-й минуте в аксиальных, фронтальных, а при необходимости и в сагиттальных проекциях.

Результаты и их обсуждение

У здоровых лиц надпочечники выглядели как относительно гомогенные структуры с пониженной интенсивностью сигнала (ИС) на Т1-взвешенных томограммах и ровными контурами. Имеются 3 основных варианта формы надпочечников: линейная, треугольная и в виде перевернутой буквы У [2] .

Как КТ, так и МРТ позволяют с высокой точностью определять локализацию и размеры опухолей надпочечников, протяженность опухолевого процесса, его взаимоотношения с окружающими тканями и сосудистыми структурами. Оба метода обеспечивают выявление сращений и прорастаний, их целесообразно использовать для динамического наблюдения за размерами и структурой опухолей надпочечников, выявления рецидивов и метастазирования.

Оценивая данные КТ и МРТ при опухолях надпочечников различной природы, мы отметили следующие особенности.

Феохромоцитомы, как правило, имеют негомогенную структуру, повышенную ИС на Т2-взве-

Рис. 1. Двусторонняя феохромоцитома.

а — магнитно-резонансная томограмма, выполненная по стандартной методике в аксиальной проекции; б — магнитно-резонансная томограмма, выполненная после введения контрастного вещества.

Рис. 2. Парааортальная параганглиома.

Магнитно-резонансная томограмма, выполненная в боковой проекции по стандартной методике, хорошо демонстрирует прорастание опухолью восходящего отдела аорты.

шенных изображениях при МРТ, лучше визуализируются на 1-м "эхо", чаще других — двусторонние (рис. 1, а, б). При КТ с внутривенным контрастированием отмечалось усиленное его накопление солидным компонентом, в отдельных случаях подчеркивалась неоднородность образования за счет наличия очагов некроза.

Параганглиомы при МРТ хорошо визуализировались да 2—4-м "эхо" (рис. 2) и отличались еще более высокой ИС на Т2-взвешенных изображениях. При КТ обнаруживали небольшие образования однородной структуры с плотностью, близкой плотности мягких тканей. При вненадпочечнико- вой локализации 1-е "эхо"-изображение далеко не всегда обеспечивало визуализацию образования. Поэтому при подозрении на параганглиому следует

Рис. 3. Кортикостерома правого надпочечника. Магнитно-резонансная томограмма.

использовать программу "мультислайс-мультиэхо" с четырьмя "эхо"-изображениями, степень визуализации при этом повышается от 2-го к 4-му "эхо" при снижении качества изображения в целом.

Для алъдостером характерны небольшие размеры, однородная структура, пониженная ИС, наилучшая визуализация отмечена на 1—2-м магнитно-резонансном "эхо"-изображении. При КТ аль- достеромы были чаще односторонними, с четкими контурами, небольших размеров, гомогенные, с оптической плотностью, сходной с плотностью жидкости.

Кортикостеромы представляли собой довольно крупные образования с интенсивностью магнитно-резонансного сигнала, идентичной таковой у печени (рис. 3). При КТ обнаруживали образования неоднородной структуры, хорошо накапливающие контраст.

При болезни Иценко—Кушинга надпочечники на магнитно-резонансных томограммах увеличены в размерах, контуры их неровные, структура негомогенная. В отдельных случаях отмечались участки с неоднородной ИС, соответствовавшие аденоматозным узлам по данным гистологического исследования операционного материала. При КТ отмечались четкие контуры надпочечников, не-

Рис. 4. Инциденталома (клинически неактивная опухоль) правого надпочечника.

а — магнитно-резонансная томограмма, выполненная по стандартной методике; б — магнитно-резонансная томограмма, выполненная после введения контрастного вещества.

1 аолица i

Общая характеристика больных, обследованных методом МРТ с усиленным контрастированием

* В том числе 3 больных, у которых на основании данных МРТ с контрастированием диагноз “опухоль надпочечника” отвергнут.

Рис. 5. Магнитно-резонансная томограмма больной с подозрением на опухоль левого надпочечника.

правильная форма, низкая плотность, часто с кальцинатами.

Перспективным представляется изучение количественных МРТ-показателей различных опухолей надпочечников. Наиболее информативным оказался показатель относительной ИС (отношение ИС опухоли к таковой паренхимы печени), вычисленный по Т2-взвешенным изображениям: у альдостером значения данного показателя понижены по сравнению с нормой, у опухолей хромаффинной ткани (особенно параганглиом) — повышены.

Исследованиям с применением контрастных средств обязательно предшествовали стандартные КТ и МРТ. Через 1—1,5 мин после введения парамагнитного контрастного вещества "Магневист" у здоровых лиц (и = 10) отмечалось повышение ИС надпочечников. ИС достигала своего максимума к 7—9-й минуте, после чего (к 27—31-й минуте) наблюдалось ее снижение. ИС снизилась по сравнению с максимумом практически в 2 раза, т. е. наступил период полувыведения.

29 больным с подозрением на наличие объемного образования проведена МРТ с повышенным контрастированием (табл. 1). Предварительный диагноз был основан на результатах тщательного клинико-инструментального обследования, данные о котором представлены в табл. 2. При этом у больных с феохромоцитомами и инциденталома- ми (гормонально неактивными опухолями надпочечников) удавалось более четко определять границы образования благодаря повышению ИС

Аксиальная проекция; определяется гипертрофия хвоста поджелудочной железы.

опухоли в целом. Кроме того, подчеркивалась неоднородность опухоли, отмечались участки повышенного накопления препарата в отдельных частях опухоли; при гистологическом изучении это соответствовало кистозному содержимому или очагам некроза в опухоли (рис. 4, а, б).

У больных с первичным альдостеронизмом после введения магневиста отмечено равномерное повышение ИС от альдостером, локальных же участков накопления внутри опухоли не выявлено в отличие от MPT-картины при феохромоцитомах и кортикостеромах. При всех видах опухолей надпочечников МРТ с повышенным контрастированием давала более четкую визуализацию границ образования (в частности, капсулы), его структуры и взаимоотношения с окружающими органами (верхний полюс почки, нижний край печени) и сосудистыми структурами (аорта, нижняя полая вена), что имеет принципиальное значение для выбора способа оперативного пособия.

Отмечено, что при злокачественном характере опухолей надпочечников (2 кортикобластомы и 2 феохромобластомы) имеет место интенсивное контрастирование с очень медленным вымыванием магневиста в отличие от доброкачественных образований (п = 22), которые, наоборот, отличаются относительно быстрым вымыванием парамагнитных контрастных веществ.

У 3 из обследованных нами больных с предположительным диагнозом опухоли надпочечников Таблица 2

Объем исследований

Примечание. Ф — феохромоцитомы, А — альдостеромы, К — кортикостеромы, И — инциденталомы. В скобках — процент от общего числа больных.

Рис. 6. Магнитно-резонансные томограммы до контрастирования (а) и после введения контрастного вещества (6).

Предположительный диагноз: объемное образование обоих надпочечников. Определяются опухоль правого надпочечника и гиперплазия медиальной ножки левого надпочечника. (1 феохромоцитома, 1 альдостерома и 1 инциден- талома) только проведение МРТ позволило исключить объемные образования, в то время как данные КТ были интерпретированы как аденомы надпочечников. Проведение МРТ с повышенным контрастированием позволило полностью исключить связь ошибочно интерпретированных данных с наличием объемного поражения надпочечников и расценить их как варианты относительной нормы; в одном случае это было изображение хвоста поджелудочной железы (рис. 5), в другом — паранефральной клетчатки, в третьем — гиперплазии надпочечника (рис. 6).

Выводы

1. МРТ, как и КТ, является надежным диагностическим методом для выявления патологических изменений надпочечников. При этом МРТ демонстрирует более высокую наглядность и информативность в определении степени и характера распространенности опухолевого процесса, что позволяет рассматривать ее в качестве метода выбора на этапе предоперационной подготовки.
2. Использование контрастных средств повышает информативность МРТ, дает возможность точнее судить о характере патологического процесса, его локализации, взаимоотношениях с сосудистыми структурами и позволяет в ряде случаев пересмотреть диагноз, поставленный на основании данных других методов исследования.