Ретроспективный анализ больных, оперированных по поводу поликистоза яичников без эффекта

По данным ВОЗ, частота женского бесплодия, обусловленного эндокринными нарушениями, составляет 35—40%. Оно может быть вызвано нарушением функции эндокринных желез либо подкорковых структур центральной нервной системы.

В структуре эндокринного бесплодия ведущее место принадлежит синдрому поликистозных яичников (СПЯ). Основным звеном в патогенезе СПЯ является нарушение равновесия между эстрогенами, андрогенами и гонадотропинами. Однако до сих пор дискутируется вопрос, что первично при СПЯ: нарушение гипоталамической регуляции или нарушение механизмов обратной связи из-за неправильной секреции стероидов яичников вследствие наличия в них ферментных дефектов. В настоящее время большое число исследователей указывают на то, что СПЯ является результатом дисфункции гипоталамуса или более высоких структур [6, 8, 9].

Больные с СПЯ представляют наиболее сложную группу в плане восстановления репродуктивной функции, что обусловлено полисимптомно- стью, полиэтиологичностью и гетерогенностью данного заболевания. Об этом также свидетельствует неоднозначность данных об эффективности разных видов терапии, которая направлена на восстановление репродуктивной функции и включает в себя как консервативное, так и хирургические методы лечения. Из хирургических методов лечения СПЯ наиболее распространена клиновидная резекция яичников, менее — демедуляция обоих яичников, декортикация яичников и т. д. [4, 6, 7].

В литературе имеются единичные исследования, посвященные анализу ретроспективных данных и эффективности операции демедуляции яичников [4, 6].

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности демедуляции обоих яичников при СПЯ, исследование структуры бесплодия у больных, оперированных без эффекта по поводу СПЯ, и определение у них дополнительной лечебной тактики.

Материалы и методы

Обследовано 245 женщин, разделенных на 2 группы: 1-я — 138 женщин с первичным СПЯ (яичниковая форма), 2-я — 107 больных со вторичным СПЯ на фоне эндокринно-обменной формы гипоталамического синдрома. Возраст обследованных колебался от 28 до 40 лет.

К моменту обследования половой жизнью жили 245 больных. Первичное бесплодие отмечалось у 230, вторичное — у 15 женщин. Сроки наблюдения после демедуляции обоих яичников составили 2—10 лет.

Всем больным выполняли тесты функциональной диагностики, проводили УЗИ органов малого таза и надпочечников, рентгенографию черепа и турецкого седла, гистеросальпингографию. У 218 женщин в плазме крови радиоиммунологиче- ским методом были исследованы базальные уровни пролактина (ПРЛ), лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, кортизола. Кровь для исследования содержания гормонов брали из локтевой вены’на 7—9-й и 19—21-й день менструального цикла. У 240 больных в суточной моче определяли уровни 17-кетостероидов (17-КС), дегидроэпиандростерона (ДЭА) и 17-оксикортикостерои- дов (17-ОКС). Всем больным произведены лапароскопия, гистероскопия, хромопертрубация с диагностическим выскабливанием полости матки. Контрольную группу составили 20 практически здоровых женщин детородного возраста.

Результаты и их обсуждение

Основные жалобы больных были на бесплодие, гирсутизм, боли в области живота и поясницы, болезненные менструации, нарушения менструальной функции. У 75 больных наблюдалась олигоменорея, у 3 — аменорея, у 4 — дисфункциональные маточные кровотечения; ановуляция отмечена у 84 (34,5%) больных.

Часть больных 2-й группы предъявляла жалобы на избыточную массу тела, головную боль. Ожирение у больных этой группы характеризовалось равномерным распределением подкожной жировой клетчатки с преимущественным отложением жира в области живота и молочных желез. У большинства женщин этой группы нарушение менструальной функции, имевшее место до операции, оставалось и после оперативного вмешательства. У части больных менструальный цикл нарушился через 2—3 года после операции.

На рентгенограммах черепа у 25 больных 2-й группы имелись рентгенологические признаки повышения внутричерепного давления. Патологических изменений со стороны турецкого седла не обнаружено.

При ректальном или вагинальном исследовании размеры матки оказались нормальными или несколько меньше нормы, пальпировались придатки в спайках, чувствительные в 48 случаях.

При УЗИ органов малого таза у 45 больных выявлен спаечный процесс I—II—III степени. У 229 больных размеры яичников были нормальными, у 9 — увеличенными, и у 7 — меньше нормы.

Гистеросальпингография дала возможность установить непроходимость маточных труб в различных отделах у 28 женщин. При лапароскопии и гистероскопии спаечный процесс органов малого таза различной степени констатирован у 56 (21,2%) больных, непроходимость маточных труб — у 31 (13%), эндометриоз — у 44 (18,3%), кисты яични-

Таблица 1

Базальные уровни Л Г, ФСГ, ПРЛ, половых стероидов и кортизола у больных с СПЯ и здоровых лиц (М ± т)

Примечание. Базальный уровень ПРЛ исследован у 215 больных. Здесь и в табл. 2 р — достоверность различий между показателями основной и контрольной групп.

ков — у 3 (1%), гиперплазия эндометрия — у 20 (10%), гиперпролактинемия — у 24 (11%) больных.

Результаты исследования базальных уровней ЛГ, ФСГ, ПРЛ, половых стероидов (эстрадиола, прогестерона, тестостерона) и кортизола представлены в табл. 1.

Как следует из табл. 1, у больных с СПЯ отсутствовали статистически достоверные различия в содержании ЛГ и ФСГ по сравнению с контрольной группой как на 7—9-й, так и на 19—21-й день менструального цикла. Точно также у больных и лиц контрольной группы не отмечено статистически достоверной разницы в коэффициенте соотношения ЛГ/ФСГ. Так, в I фазе менструального цикла у больных коэффициент соотношения ЛГ/ФСГ составил 2,17, во II фазе — 1,55, а у лиц контрольной группы — соответственно 1,87 и 1,77 О > 0,1).

Уровень ПРЛ исследовали у 215 больных: у 24 (11%) выявлены высокие уровни, у 188 (87,5%) — нормальные показатели, а у 3 (1,5%) — низкие уровни гормона. Установлено статистически достоверное повышение уровня прогестерона на 7— 9-й день менструального цикла (р < 0,001) и снижение содержания эстрадиола по сравнению с контрольной группой, хотя по сравнению с уровнем до операции показатели эстрадиола статистически достоверно повысились (р < 0,01). Содержание кортизола у всех больных оказалось в пределах нормы.

Данные исследования экскреции с мочой 17-КС, 17-ОКС и ДЭА представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, достоверных различий в экскреции с мочой 17-КС и ДЭА у больных и лиц контрольной группы не выявлено. В то же время отмечается некоторая тенденция к повышению уровня экскреции 17-ОКС с мочой по сравнению с контрольной группой.

В предыдущих работах [4] были представлены данные об эффективности оперативного лечения СПЯ. Восстановление менструального цикла отмечалось в 92,5% случаев, частота наступления беременности составила 70,8%.

На основании проведенных исследований и анализа полученных данных у 245 женщин, оперированных без эффекта по поводу СПЯ, выявлена следующая структура бесплодия: ановуляция послужила причиной бесплодия у 34,5% больных, послеоперационный спаечный процесс органов малого таза и непроходимость маточных труб — у 34,2%, гиперпролактинемия — у 11%, эндометриоз — у 18,3%, кисты яичников — у 1%. Из представленных данных следует, что наиболее частой причиной бесплодия у оперированных больных остается ановуляция. Генез неполноценности функционирования яичников у этих больных заслуживает дальнейшего изучения. Возможно, основное значение имеют центральные механизмы формирования этой дисфункции, которые, по мнению ряда авторов [1, 9], являются ведущим патогенетическим фактором СПЯ и соответственно не могут быть полностью устранены при демедуляции яичников. У 34,2% больных, безуспешно оперированных по поводу СПЯ, при лапароскопии были обнаружены перитубарные и пе- риовариальные спайки, сопровождающиеся непроходимостью маточных труб в различных отделах.

Следовательно, даже успешное оперативное вмешательство и восстановление функции яичников не гарантирует от послеоперационных спаек, которые могут быть причиной бесплодия тубопе- ритонеального генеза. По данным разных авторов, частота трансформации эндокринного бесплодия в тубоперитонеальное при СПЯ колеблется от 38 до 100% [3, 5, 7]. Имеются сообщения о том, что после биопсии склерозированных яичников во время лапароскопии спаечного процесса при повторном исследовании не выявлено [2, 8].

Таблица 2

Экскреция с мочой 17-КС, 17-ОКС и ДЭА у больных с СПЯ и здоровых лиц (М ± т)

Э.   А. Алиева и др. [2] изучили результаты лечения СПЯ у 202 пациенток, подвергнутых лапароскопии с хирургической коррекцией поликистозных яичников. При сравнении результатов хирургического лечения авторами установлено, что наиболее выраженный положительный эффект наблюдался у больных, у которых в результате иссечения ткани размеры яичников доводили до нормы. Частота наступления беременности составила 70,6%. Биопсия яичников у части больных не приводила к нормализации их размеров, что, вероятно, объясняет меньшую эффективность вмешательства. Следует отметить, что у части больных с гиперпролактинемией оперативное вмешательство также было неэффективным.

Механизм благоприятного действия демедуляции яичников, по-видимому, связан с удалением патологически измененной ткани яичников, что приводит к снижению уровня андрогенов и в конечном счете способствует нормализации функции гипоталамус—гипофиз—яичники. Однако одной из частых жалоб у больных после операции оставался рост волос на лице и теле. Как показал анализ результатов хирургического вмешательства, гирсутизм оставался без изменений у 116 (47,6%) больных, прогрессирование роста волос отмечалось у 36 (15%) больных.

Таким образом, проведенное исследование показало, что наиболее частой причиной бесплодия у оперированных больных является ановуляция. У этих больных при нормопролактинемии и избыточной массе тела на первом этапе мы назначали дегидратационную, противовоспалительную, рассасывающую терапию на фоне диетотерапии. При нормализации массы тела в течение 3—7 мес у большинства женщин наступала беременность. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и нормализации массы тела в лечение включали стимуляторы овуляции (клостильбегит, пергонал, неопергонал).

Женщинам с нормальной массой тела и ановуля- цией назначали гестагены (норколут) по 10 мг/сут с 16-го по 26-й день менструального цикла или эст- роген-гестагенные препараты в течение 2—3 мес, затем клостильбегит с 5-го по 9-й день менструального цикла. При наличии высокого уровня ПРЛ назначали парлодел в суточной дозе 2,5—5 мг с 1- го дня менструального цикла при наличии менструации и с любого дня при аменорее.

Следовательно, лечебная тактика у больных, оперированных по поводу СПЯ без эффекта, не может быть стандартной и зависит от выявленной патологии, которая обнаруживается в послеоперационном периоде.

Выводы

1. У 34,5% женщин с СПЯ после демедуляции обоих яичников сохраняется ановуляция.
2. Перитубарные и периовариальные спайки, сопровождающиеся непроходимостью маточных труб, у больных, безуспешно оперированных по поводу СПЯ, обнаружены в 34,2% случаев.
3. Лечебная тактика у больных, оперированных по поводу СПЯ без эффекта, не может быть стандартной и зависит от выявленной патологии, которая обнаруживается в послеоперационном периоде.