Состояние конъюнктивального кровотока после эндоваскулярной лазертерапии у больных с диабетической нефропатией

Диабетическая нефропатия (ДН) является одним из наиболее тяжелых сосудистых осложнений сахарного диабета (СД). Поэтому поиск диагностических маркеров и разработка новых методов лечения у больных с ДН представляются чрезвычайно актуальными. Известно, что состояние микроциркуляции в сосудах конъюнктивы в определенной степени отражает таковое в капиллярах почечных клубочков.

Сосуды конъюнктивы глазного яблока доступны для прямого визуального наблюдения и в то же время изменения в микроциркуляторном русле конъюнктивы отражают патологическую перестройку всей микроциркуляторной системы организма больного [8]. В литературе описаны изменения микроциркуляции конъюнктивы при СД, проявляющиеся в морфологических изменениях сосудов, расстройствах микрогемодинамики и изменениях реологических свойств крови [5-—7]. В большинстве случаев наблюдается определенное соответствие между степенью тяжести диабета и характером изменений микроциркуляторного русла конъюнктивы [1]. Однако не изучена зависимость изменения микроциркуляции конъюнктивы от стадии нарушения функции почек у больных с ДН. Представляет интерес изучение действия лазерного света на гломерулярный кровоток. Вероятно, изучение состояния конъюнктивальных сосудов может быть маркером оценки эффективности лазерной иррадиации при ДН.

В связи с изложенным целью нашей работы явились изучение состояния конъюнктивального кровотока у больных с ДН в зависимости от функционального состояния почек и оценка изменений микроциркуляторного русла после эндоваскулярной лазертерапии у данной категории больных.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 25 доноров и 21 больной со средней и тяжелой формой СД I типа, осложнившегося развитием ДН. Стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) диагностировали по классификации Е. М. Тареева в нашей модификации. У 7 больных функция почек была нормальной, у 8 диагностировалась латентная (клубочковая фильтрация по клиренсу эндогенного креатинина 50—80 мл/мин) и у 6 — консервативно-курабельная стадия ХПН (клубочковая фильтрация 20—50 мл/мин). Состояние клубочковой фильтрации исследовали с помощью определения клиренса эндогенного креатинина. Всем больным, помимо инсулинотерапии, проводили курс эндоваскулярной лазертерапии светом гелийнеонового лазера (длина волны 632,8 нм, курс лечения составлял 7—10 сеансов).

Всем донорам и больным производили биомикроскопию конъюнктивы глазного яблока с помощью щелевой лампы ЩЛ-2Б до и после лечения. Биомикроскопическим методом исследовали оба глаза. Осматривали роговицу, лимбальную часть конъюнктивы глазного яблока. Для исследования конъюнктивы употребляли прямое фокальное освещение.

При бульбарной микроскопии анализировали форму и калибр сосудов, их ход, наличие микроаневризм, артериоловенулярных шунтов, особенности внутрисосудистого кровотока, экстраваскулярные изменения. Идентификацию комплекса артериола—капилляр—венула проводили по направлению и скорости крови в сосудах, их конфигурации и по углам ветвления.

При изучении периваскулярных, сосудистых и внутрисосудистых изменений микроциркуляторного русла нами на основании данных литературы [2, 5, 7] разработана количественная оценка периферического кровообращения: 0 — отсутствие признака; 1 балл — слабая выраженность; 2 балла — резко выражен или часто встречается.

Общая сумма баллов представляет общий конъюнктивальный индекс (ОКИ) и составляет максимально 44 балла. Отдельно количественно оценивали периваскулярные, сосудистые и внутрисосудистые изменения. Максимальная сумма периваскулярных признаков — индекс периваскулярных изменений (ИПИ) составил 4 балла, индекс сосудистых изменений (ИСИ) — 27 баллов, индекс внутрисосудистых изменений (ИВИ) — 13 баллов. Также оценивали капилляры лимба — индекс капиллярных изменений (ИКИ) — 13 баллов.

Результаты и их обсуждение

При исследовании микроциркуляции конъюнктивы глазного яблока у доноров и больных с ДН с различной функцией почек методом конъюнктивальной биомикроскопии получены следующие результаты (табл. 1).

Установлено ухудшение микроциркуляции в сосудах бульбарной конъюнктивы, о чем свидетельствует увеличение ОКИ во всех группах больных с ДН по сравнению с контролем (3,4 ± 1,3, 11,1 ± 3,0, 17,5 ± 1,0 и 21,5 ± 1,6 соответственно; р < 0,02). Нарушение микроциркуляции в основном обусловлено сосудистыми (неравномерность калибра и извитость сосудов, аневризмы) и внутрисосудистыми (замедление кровотока, слад- жирование эритроцитов) изменениями, причем эти изменения достоверны по сравнению с контролем (р < 0,01). Также у больных по сравнению с контролем отмечается достоверное снижение АВК (р < 0,02), что свидетельствует о возрастании тону-

Таблица 1

Состояние микроциркуляции в сосудах бульбарной конъюнктивы у доноров и больных с различным функциональным состоянием почек

Примечание. АВК — артериоловенулярный коэффициент.

са артериол и дилатации венул при поражении почек и приводит к еще большему усугублению микроциркуляторных нарушений. Нарушение микроциркуляции конъюнктивы глазного яблока прогрессируют по мере ухудшения функции почек, о чем свидетельствует достоверное возрастание ОКИ у больных с латентной (17,5 ± 1,0) и консер- вативно-курабельной (21,5 ± 1,6) стадиями ХПН по сравнению с больными с нормальной функцией почек (11,1 ± 3,0; р < 0,01 пр < 0,05 соответственно).

При изучении состояния микроциркуляции глазного яблока после курса эндоваскулярной лазертерапии получены следующие результаты (табл. 2).

Установлено достоверное повышение АВК у больных с нормальной функцией почек, латентной и консервативно-курабельной стадиями ХПН за счет дилатации артериол и повышения тонуса венул (р < 0,05). У больных с латентной и консервативно-курабельной стадиями ХПН происходит достоверное снижение ОКИ за счет сосудистых изменений, проявляющихся нормализацией тонуса артериол и венул и внутрисосудистых изменений, что проявляется ускорением кровотока и исчезновением или уменьшением сладжа эритроцитов. Это свидетельствует об улучшении состояния микроциркуляции после курса эндоваскулярной лазертерапии в сосудах конъюнктивы.

Очевидно, что лазерная фоторелаксация и фотостимуляция сосудистого тонуса носят не локальный, а системный характер. Это подтверждает как наше исследование, так и ряд работ, показывающих высокую эффективность внутривенного облучения крови светом гелий-неонового лазера у больного с микро- и макроангиопатиями при СД [3, 4, 9]. В то же время бульбарная конъюнктивальная микроскопия может с успехом использоваться для оценки эффективности проводимой лазертерапии.

Выводы

1. Установлено достоверное нарушение бульбарного кровотока у больных с ДН независимо от функции почек.
2. Нарушения микроциркуляции конъюнктивы глазного яблока прогрессируют по мере ухудшения функции почек, о чем свидетельствует достоверное повышение ОКИ параллельно с прогрессированием ХПН.
3. Курс эндоваскулярной лазертерапии приводит к достоверному улучшению микроциркуляции в сосудах бульбарной конъюнктивы, о чем свидетельствует повышение АВК, а у больных с латентной и консервативно-курабельной стадиями ХПН

Таблица 2

Изменение состояния микроциркуляции в сосудах бульбарной конъюнктивы у больных с ДН с нарушением функции почек после курса эндоваскулярной лазертерапии

Примечание. В числителе — до курса лазертерапии, в знаменателе — после курса лазертерапии.

снижается ОКИ за счет нормализации тонуса сосудов, ускорения кровотока и уменьшения слад- жирования эритроцитов.