Показатели антитиреоидного иммунитета при эндемическом зобе у детей

Эндемический зоб, обусловленный недостаточность йода в биосфере, широко распространен как во всем мире, так и в Российской Федерации [3, 11, 14]. Отсутствие в последние годы в нашей стране йодной профилактики и должного мониторинга состояния здоровья населения эндемичных регионов привело к нарастанию распространенности эндемического зоба, особенно среди детей [10]. При этом население, проживающее в эндемичных регионах, подвержено тотальному риску развития патологии щитовидной железы и сочетанных психосоматических заболеваний [3].

До настоящего времени остается недостаточно изученной роль иммунопатологического процесса в патогенезе эндемического зоба, а сведения о встречаемости антитиреоидных аутоантител (АТ) у больных зобом противоречивы и в подавляющем большинстве случаев посвящены взрослым. Разные авторы приводят значительно различающиеся данные о выявлении “классических” антитиреоидных АТ — к микросомальному антигену тиреоци- тов (МАГ) и тиреоглобулину (ТГ) — у лиц, проживающих в йоддефицитных регионах. Частота выявления указанных АТ в сыворотках крови взрослых больных с эндемическим зобом колеблется от 0 до 84% [4, 9, 13, 15, 16], у детей — от 1,25 до 4,3% [7, 12, 13]. В то же время известно, что интра- тиреоидный аутоиммунный процесс приводит к прогрессирующему и часто необратимому нарушению структуры и функции щитовидной железы. Многие исследователи считают, что выявление АТ МАГ и ТГ служит одной из важных составляющих при массовых обследованиях населения в эндемичных районах, позволяя формировать группы риска по развитию декомпенсированной патологии щитовидной железы и оценивать влияние экологических факторов на тиреоидный аутоиммунитет [8].

Целью настоящей работы было изучение частоты обнаружения АТ к МАГ и ТГ в крови детей из йодддефицитного региона, а также установление связи между наличием интратиреоидного иммунопатологического процесса и клинико-лабораторными показателями детей с эндемическим увеличением щитовидной железы.

Материалы и методы

Обследование детей проведено в Хвалынском районе Саратовской области, расположенном в междуречье Волги и Терешки на севере Правобережной части Саратовской области. Дефицит йода и дисбаланс других микроэлементов в воде и почве района, а также высокая распространенность эндемического зоба у населения и сельскохозяйственных животных впервые установлены в 60-х годах. Особенностями этого эндемического очага являются достаточная изолированность проживания, низкая миграция населения, использование преимущественно местных продуктов питания, а также отсутствие йодной профилактики населения в течение последних 20 лет. При проведении эпидемиологических исследований в соответствии с критериями ВОЗ [11] в районе установлен дефицит йода средней степени. Распространенность эндемического зоба у детей составила 49,5%, медиана экскреции неорганического йода с мочой — 45,5 мкг/л.

Материалом для проведения настоящего исследования послужили результаты обследования 246 детей в возрасте 6—16 лет с эндемическим зобом I—III степени (203 ребенка) и без увеличения щитовидной железы (43 ребенка), постоянно проживающих в селах Алексеевка и Сосновая Маза Хва- лынского района Саратовской области. Распределение обследованных детей по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Наряду с общеклиническими методами диагностики мы использовали следующие специальные тесты. Количественное определение уровня экскреции неорганического йода с мочой проводили в разовой порции мочи церий-арсенитовым методом и оценивали спектрофотометрически по результатам реакции Saundell—Kolthoff в лаборатории клинической биохимии (руководитель — Б. П. Мищенко) Эндокринологического научного центра РАМН. За норму принимали йодурию, превышающую 100 мкг на 1 л мочи [14].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы проводили с помощью портативного сканера “Aloka SSD-500” (Япония) с датчиком

Таблица 1

Распределение обследованных детей по возрасту, полу и степени увеличения щитовидной железы

Примечание. Пределы колебания возраста детей во всех группах от 6 до 16 лет.

частотой 7,5 МГц. Объем железы обследуемого ребенка рассчитывали по формуле

V (мл) = [(Д • Ш • Т левой доли) + (Д • Ш • Т правой доли)] • 0,479,

где V — объем щитовидной железы (в см³ или мл); Д — длина доли щитовидной железы (в см); Ш — ширина доли щитовидной железы (в см); Т — толщина доли щитовидной железы (в см); 0,479 — коэффициент коррекции [1].

Определение содержания циркулирующих тиреоидных гормонов — общего трийодтиронина (Т₃), общего тироксина (Тд), тиреотропного гормона (ТТГ) — в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа (наборы Т₃-ИФА, Тд-ИФА, ТТГ-ИФА производства СП “ДИА плюс”, Москва). Для углубленной характеристики функциональной активности щитовдиной железы рассчитывали величину тиреоидного индекса (соотношение количества тиреоидных гормонов и тиреотропина в сыворотке крови (Т₃ + Тд/ТТГ), который является интегральным показателем состояния гипофизарно-тиреоидой системы [5]. Его снижение ниже 60 свидетельствует о гипофункции, повышение более 120 — о гиперфункции щитовидной железы.

Иммунологические исследования. Выявление АТ к МАГ и ТГ проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа, с помощью коммерческих наборов АТП-ИФА-М и АТГ-ИФА производства биотехологической медицинской фирмы “Мультитест” (Москва), разработанных сотрудниками Эндокринологического научного центра РАМН [2]^[1].

Рис. 1. Структура выявляемое™ антитиреоидных АТ у детей с эндемическим зобом (п = 203).

а — АТ отсутствуют; б — АТ к МАГ (5,4%); в - АТ к МАГ и ТГ (1%); г - АТ к ТГ (4,4%).

Таблица 2

Частота выявления АТ к МАГ и ТГ у детей с эндемическим зобом

Примечание. Во всех наблюдениях исследовали по 203 сыворотки.

°/_о р^О'Ог

Согласно использованной методике, титр 1:100 является минимальным достоверно диагностическим титром антимикросомальных или антитиреог- лобулиновых аутоантител. В меньших разведениях исследуемой сыворотки интерпретация результатов затруднена из-за возможности неспецифического связывания иммуноглобулинов сыворотки, что чревато получением большого количества ложнопозитивных результатов.

Полученные результаты регистрировали в компьютерной базе данных и статистически обрабатывали по прикладным программам на персональном компьютере IBM PC/AT 386.

Результаты и их обсуждение

При проведении иммунологических исследований у 22 (10,8%) из 203 обследованных детей с эндемическим зобом I—III степени установлено наличие в сыворотке крови АТ к МАГ и/или ТГ. В большинстве “позитивных” сывороток выявлены АТ к одному из тиреоидных антигенов. В 20 из 22 “позитивных” сывороток выявлены АТ лишь к 1 из исследованных тиреоидных антигенов: в 11 (5,4%) сыворотках — к МАГ, в 9 (4,4%) — к ТГ. Только у 2 (1%) детей обнаружены АТ к обоим исследованным антигенам (рис. 1). Титры АТ в наших наблюдениях колебались от 1:100 до 1:1000. Общие данные о частоте обнаружения антимикросомальных и антитиреоглобулиновых АТ и их титрах представлены в табл. 2.

Согласно данным литературы [8, 9], аутоиммунные поражения щитовидной железы значительно чаще встречаются у лиц женского пола. Однако в наших исследованиях АТ одинаково часто диаг-

^а/_о                              P<ZO,O5

Рис. 2. Частота выявления антитиреоидных АТ (в %) при эндемическом зобе у детей разных возрастных групп.

Рис. 3. Частота выявления антитиреоидных АТ (в %) в зависимости от степени эндемического увеличения щитовидной железы.

По оси абсцисс — степень увеличения щитовидной железы.

ностировались как у мальчиков, так и у девочек: у 9 (11%) из 82 и у 13 (10,7%) из 121 соответственно. Это обстоятельство, а также обнаружение высокоспецифичных антитиреоидных АТ у каждого девятого ребенка с эндемическим зобом подтверждают тезис о значительном влиянии дефицита йода на иммунологическую реактивность детского организма.

Исследуя закономерности развития нарушений антитиреоидного аутоиммунитета при эндемическом зобе у детей, мы установили достоверное нарастание частоты обнаружения антитиреоидных АТ в зависимости от возраста детей: от 3,9% в 6—8 лет до 15,8—16,7% у подростков 12—16 лет (рис. 2).

Нарастание частоты выявления АТ отмечалось параллельно прогрессированию размеров зоба: при исследовании 43 сывороток крови детей контрольной группы лишь в 1 (2,3%) обнаружены антитела к ТГ, АТ к МАГ отсутствовали. Далее установлено, что АТ к МАГ и/или ТГ выявлены у 4,9% детей с эмдемическим зобом I степени, у 12,2% — II степени и у 21,1% — III степени (рис. 3). Доказано, что выявленные закономерности носят статистически достоверный характер.

При сопоставлении результатов ультрасонографии с частотой выявления антитиреоидных АТ отмечено следующее (табл. 3). Среди детей с неизмененной (гомогенной мелкозернистой) структурой АТ выявлены в 8,6% случаев. При повышенной эхографической плотности щитовидной железы, что характерно для активно пролиферирующего зоба, частота обнаружения антитиреоидных АТ в 2 раза превышала таковую у детей с нормальной

По оси абсцисс — возраст детей (в годах).

Таблица 3

Частота выявления антитиреоидных АТ при различных эхографических вариантах тиреоидной структуры

структурой тиреоидной паренхимы (17,8%). Самым высоким показатель частоты выявления АТ оказался в группе детей с гипоэхогенной тиреоидной тканью: у 3 (42,9%) из 7 обследованных. Несмотря на малое количество наблюдений, столь су- щественое различие этих данных с таковыми у детей с нормальной структурой щитовидной железы является статистически достоверным. Очевидно, что наличие 2 важных критериев (гипоэхогенная структура и обнаружение антитиреоидных АТ в сыворотке крови) позволяет у 1,5% обследованных детей диагностировать аутоиммунный тиреоидит на фоне эндемического зоба. Мы разделяем мнение A. Costa и соавт. [12], которые указывают, что имменно сочетание этих 2 диагнозов является более правильной формулировкой, ибо йодный дефицит остается первопричиной развития аутоиммунных нарушений.

Важное значение имеют полученные данные о функциональной активности щитовидной железы у детей с аутоиммунными нарушениями. При анализе показателей функциональной активости щитовидной железы гипотиреоз (субклинический или манифестный) диагностирован у 56,7% обследованных. А среди детей, в сыворотке крови которых содержались АТ, 77,1% имели тиреоидную гипофункцию. Показатели тиреоидного статуса детей, в сыворотке крови которых обнаружены АТ, представлены в табл. 4.

Как видно из табл. 4, при одинаковых средних значениях Т₃ и Т₄, уровень ТТГ достоверно выше, а среднее значение тиреоидного индекса ниже в “серопозитивной” группе, что свидетельствует о ги- пофункциональном состоянии у детей, в сыворотке крови которых обнаружены антимикросомальные и/или антитиреоглобулиновые АТ. Полученные результаты согласуются с данными Э. П. Касаткиной и соавт. [6], доказавших наличие прямой корреляции между уровнем ТТГ и присутствием антитиреоидных АТ в крови детей с эндемическим и спорадическим зобом.

Для решения вопроса о семейно-наследственной предрасположенности к аутоиммунным нарушениям в щитовидной железе в условиях йодного дефицита обследовано 18 семей, в которых матери и их дети имели диффузное увеличение щитовидной железы (табл. 5).

Несмотря на отчетливую наследственную предрасположенность к тиреоидной патологии в семьях, проживающих в районе с дефицитом йода в окружающей среде, лишь в 1 из 18 обследованных семей у представителей рода в 2 поколениях обнаружены аутоиммунные изменения. По-види- мому, генетическую предрасположенность следует

Таблица 4

Средние значения уровня гормонов у детей, в сыворотке крови которых выявлены АТ

Таблица 5

Частота выявления тиреоидных АТ у женщин с эндемическим зобом и их детей

рассматривать только как один из факторов развития иммунопатологического процесса в зобно-измененной щитовидной железе. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о существенном влиянии дефицита потребления йода на тиреоидный аутоиммунитет у детей.

Выводы

1. Встречаемость АТ к МАГ и/или ТГ в сыворотке крови детей, проживающих в регионе с умеренным дефицитом йода в биосфере (Хвалын- ский район Саратовской области), составляет 10,8% у детей с эндемическим зобом и 2,3% у детей без увеличения щитовидной железы.
2. Факторами, влияющими на развитие аутоиммунных нарушений при эндемическом зобе у детей, являются длительность антигенного раздражения, а следовательно, возраст ребенка; интенсивность антигенного раздражения, а следовательно, наличие эндемического зоба II степени и выше.
3. Интратиреоидный иммунопатологический процесс, маркерами которого являются антимикросомальные и актитиреоглобулиновые АТ, формируется преимущественно на фоне гипофункции щитовидной железы и диффузных изменений тиреоидной паренхимы, выявляемых эхографически.

^[1] Авторы выражают глубокую признательность сотрудникам Эндокринологического научного центра РАМН проф. В. И. Кандрору, акад. Ю. А. Панкову, научным сотрудникам И. В. Крюковой, Ю. М. Кеда и М. С. Морозовой за помощь в проведении иммунологических исследований.