Скрининг врожденного гипотиреоза как дополнительный метод изучения эпидемиологии йоддефицитных заболеваний

Ликвидация эндемического зоба, представляющего собой наиболее очевидное проявление йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ), является одной из важнейших проблем здравоохранения. Среди неинфекционных заболеваний ЙДЗ занимают первое место по территориальной распространенности и количеству проживающего в этих районах населения, подверженного тотальному риску развития патологии щитовидной железы и связанных с этим психосоматических заболеваний [1].

Известно, что новорожденные из регионов с природным йодным дефицитом могут иметь признаки тиреоидной недостаточности, которые проявляются транзиторным повышением уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови [3]. Следовательно, мониторинг уровней ТТГ, выполняемый в рамках программы скрининга врожденного гипотиреоза, может быть использован для оценки распространенности ЙДЗ в популяции.

Сущность данного подхода состоит в том, что по частоте случаев увеличения уровня ТТГ более 5 мЕД/л можно судить о напряженности йодного дефицита. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) и Международного совета по контролю за йоддефицитными заболеваниями (МСКЙДЗ), в норме (при адекватном йодном обеспечении) частота случаев повышения ТТГ более 5 мЕД/л не должна превышать 3%; при легком йодном дефиците этот показатель составляет 3—19,9%, при йодном дефиците средней тяжести — 20—39,9%, при тяжелом йодном дефиците — боле 40%.

Перед нами стояла задача оценить значимость скрининга врожденного гипотиреоза и частотного анализа распределения уровней ТТГ в крови для определения тяжести йодной недостаточности на примере программы скрининга на врожденный гипотиреоз в Западной Сибири, в которой ранее проведенные исследования выявили умеренную (средней степени тяжести) и легкую степень выраженности ЙДЗ [2].

Материалы и методы

С марта 1994 г. в Тюменской области внедрен скрининг на врожденный гипотиреоз. Уровень ТТГ был проанализирован у 28 033 новорожденных из 29 133 родившихся в период с 1 января 1995 г. по 31 декабря 1995 г. в городах и районах Тюменской области. В том числе обследовано 3652 новорожденных в Ямало-Ненецком автономном округе (ЯНАО), 13 002 — в Ханты-Мансийском автономном округе (ХМАО) и 11 379 — на юге Тюменской области. В целом по области обследовано 87% новорожденных. Учитывая то, что 4 из 38 районов области в скрининге не участвовали, процент охвата в районах, где скрининг был проведен, составил: в ЯНАО 91,8 в ХМАО 90, на юге области 95,8.

Уровень ТТГ исследовали в лаборатории консультативного центра "Брак и семья" (главный врач В. Н. Жернаков). Определение уровня ТТГ (метод сухого пятна) проводили с помощью чувствительного иммунофлюоресцентного тест-набо- ра "Delfia Neonatal hTSH". Чувствительность метода составляла 2 мЕД/л для цельной крови.

Результаты и их обсуждение

У 475 из 28 033 обследованных новорожденных выявлен транзиторно повышенный уровень ТТГ (более 25 мЕД/л). Частота уровня ТТГ более 25 мЕД/л по результатам программы скрининга на врожденный гипотиреоз в целом по области составляла 1,69%, в том числе в ХМАО 1,78%, в ЯНАО 1,97%, на юге области 1,51%. Аналогичные исследования, проведенные в городах Южной Польши (по данным D. Nordenberg, 1991 г.), которая также является территорией с умеренным дефицитом йода, показали, что частота ТТГ более 25 мЕД/л в Кракове составляла 0,4%, а в г. Кросно — 0,64%, т. е. была существенно ниже.

При пересчете на 1000 новорожденных частота ТТГ более 25 мЕД/л составляла 15 на юге области, 17,8 в ХМАО и 19,7 в ЯНАО. Таким образом, на всей территории Западной Сибири определена повышенная частота транзиторно высокого уровня ТТГ.

Дополнительно был проведен анализ средних показателей уровня ТТГ у новорожденных с учетом тяжести йодного дефицита в регионе. Результаты ранее проведенных исследований показали, что степень выраженности йодного дефицита в Западной Сибири может быть оценена как легкая и средней степени тяжести. В районах Заполярья, Приполярья, Приуралья, Полярного Урала и в сельских районах средней полосы Западной Сибири отмечается более выраженная йодная недостаточность (средней степени тяжести) с частотой зоба более 30% (по данным ультразвукового исследования) и медианой уровня йода в моче менее 50 мкг/л. В крупных городах Западной Сибири степень йодного дефицита расценивается как легкая (частота зоба менее 30%, медиана концентрации йода в моче 50—100 мкг/л) [2].

Наиболее высокие показатели медианы уровня ТТГ также были выявлены у новорожденных в районах Полярного Урала (2,88 мЕД/л), Приполярья и Приуралья (7,36 мЕд/л), на юге Тюменской области (4,47 мЕД/л).

Анализ показателей частотного распределения уровней ТТГ у новорожденных в Западной Сибири с учетом географических зон проживания свидетельствует о смещении их в сторону более высоких величин (более 5 мЕд/л) у новорожденных в районах Полярного Урала, Приполярья, Приуралья, Тюмени и южных районов области. В районах средней полосы Западной Сибири показатели частотных распределений ТТГ смещены в сторону более низких величин (менее 5 мЕд/л).

В зоне Приуралья у 63% новорожденных уровень ТТГ был выше 5 мЕД/л, в том числе у 24,5% находился в диапазоне 5,1—10 мЕД/л, у 32% — 10,1—25 мЕД/л и у 6,5% — более 25 мЕД/л. В районах, расположенных в средней полосе Западной Сибири (Ханты-Мансийск, Нижневартовск), соответстенно у 6 и 13% новорожденных выявлен уровень ТТГ более 5 мЕД/л.

Проанализирована 95-я перцентиль концентрации ТТГ у новорожденных Тюменской области, и этот показатель сопоставлен с данными литературы [3, 4]. Значения 95-й перцентили уровня ТТГ у новорожденных Тюменской области были более высокими по сравнению с таковыми в провинции Альберта (Канада), штате Новый Южный Уэльс (Австралия) и городах Южной Польши. Этот показатель составлял 2,5 у новорожденных в Новом Южном Уэльсе, 5,3 в Альберте, 8,8 в Кракове и 9,8 в г. Кросно (Южная Польша). При этом в Канаде и Австралии йодный дефицит отсутствует благодаря эффективной программе йодной профилактики, а в Южной Польше он имеется.

В Тюменской области 95-я перцентиль уровня ТТГ у новорожденных составляет на юге области 16,0 в ХМАО 17,5, в ЯНАО 17,9. В пределах ЯНАО (Полярный и Приполярный регион) во всех населенный пунктах отмечается высокое значение 95-й перцентили уровня ТТГ: в Салехарде 23,3, в Надыме 17,1, в Ноябрьске 17,3. В ХМАО (средняя полоса, Приуралье) отмечается колебание показателей 95-й перцентили уровня ТТГ от 5,46 в Ханты-Мансийске до 26,7 в Советском районе, расположенном в зоне Приуралья. В районах юга Тюменской области также отмечены значимые колебания этого показателя — от 4,22 до 25,0.

Проведенные нами исследования в различных географических регионах Западной Сибири подтверждают ценность анализа показателей уровня неонатального ТТГ для оценки степени выраженности ЙДЗ. Отмечается высокая степень взаимосвязи между частотой увеличения щитовидной железы у детского населения, уровнем экскреции йода с мочой и частотой транзиторного повышения уровня ТТГ. Оценка показателей неонатального ТТГ имеет и еще одно несомненное преимущество — экономическое. Скрининг врожденного гипотиреоза в нашей стране является обязательным и проводится в большинстве регионов страны. Экономическая эффективность его доказана: дешевле выявить неонатальный гипотиреоз и лечить его, чем содержать в приютах умственно отсталых детей. Таким образом, для оценки степени напряженности йодного дефицита путем оценки частоты повышения уровня ТТГ не требуется дополнительных средств, кроме тех, которые уже предназначены для программы скрининга. Это, конечно, не означает, что традиционно используемые показатели (частота случаев увеличения щитовидной железы по данным пальпации или сонографии, определение концентрации йода в моче) потеряли свое значение. Вместе с тем, используя комплекс показателей, можно более эффетивно проводить оценку выраженности йодного дефицита и осуществлять контроль за эффективностью программ его профилактики.

Выводы

1. Исследование частотных показателей распределения уровня ТТГ у новорожденных, определенных в ходе скрининга на врожденный гипотиреоз, является эффективным методом оценки степени выраженности йодного дефицита.
2. Частота случаев повышения уровня ТТГ у новорожденных в отдельных географических районах Западной Сибири значительно превышает норму, что указывает на высокую частоту ЙДЗ в Заполярье, Приполярье и Приуралье.