Оптимальный диагностический комплекс в хирургическом лечении узлового эутиреоидного зоба

В последние годы значительно увеличился интерес практических врачей разных специальностей к заболеваниям щитовидной железы (ЩЖ). Как сообщают исследователи [1—9, 12, 14—16], несмотря на обилие диагностических методов, до конца не решена проблема своевременной дифференциальной диагностики доброкачественных узловых образований ЩЖ и ранних форм рака. Остается дискутабельным вопрос об объеме оперативного вмешательства при различных морфологических формах узловых эутиреоидных образований ЩЖ.

Материалы и методы

С 1994 по 1996 г. в факультетской хирургической клинике им. Н. Н. Бурденко обследованы 342 пациента с узловыми эутиреоидными образованиями ЩЖ. Среди пациентов было 304 (88,9%) женщины и 38 (11,1%) мужчин. Возраст обследованных составил от 16 до 74 лет. По морфологическому типу узловых эутиреоидных образований обследованные распределились следующим образом: доброкачественные узловые образования выявлены у 316 (92,4%) больных, рак ЩЖ — у 26 (7,6%). Среди доброкачественных образований у 204 (59,7%) пациентов выявлен коллоидный зоб, у 78 (22,8%) — аденомы из фолликулярных клеток, у 34 (9,9%) — гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита.

На основании гормональных исследований крови (определение содержания трийодтиронина, тироксина, тиреотропного гормона), а также клинической картины у всех пациентов установлено эутиреоидное состояние.

Всем обследованным выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ и зон регионарного лимфооттока на аппарате "Capasee" фирмы ’’Toshiba (Япония), работающем в реальном масштабе времени, с частотой датчика 7,5 мГц. Оценку ультразвуковых критериев узловых эутиреоидных образований ЩЖ проводили с целью описания семиотики указанных поражений в зависимости от современных представлений об их морфологической структуре. На основании результатов гистологического исследования делали заключение о чувствительности и специфичности ультразвукового метода.

Последним этапом в предоперационном диагностическом комплексе являлась тонкоигольная аспирационная биопсия — ТАБ (выполнена всем пациентам). При отчетливо пальпируемых узловых образованиях — в 270 (78,9%) наблюдениях — первично ТАБ осуществляли под пальпаторным контролем, при сомнительных пальпаторных данных или при непальпируемых образованиях — в 72 (21,1%) наблюдениях — первично ТАБ проводили под ультразвуковым контролем. В последнем случае процедуру выполняли при помощи пункционной насадки на ультразвуковой датчик 7,5 мГц.

Применяемый нами в последние годы диагностический алгоритм при так называемом ’’узловом эутиреоидном зобе” представлен на рисунке.

Все пациенты оперированы. Для уточнения характера поражения ЩЖ и выбора адекватного объема оперативного вмешательства проводили интраоперационное ультразвуковое исследование (ПОУЗИ) через обнаженные претиреоидные мышцы и непосредственно через капсулу ЩЖ. В зависимости от интраоперационных находок (наличие дополнительных узлов, не выявленных при доопе- рационном УЗИ) уточняли объем оперативного вмешательства. Дооперационное УЗИ и ИОУЗИ проводил один и тот же специалист.

Схема лечебно-диагностического алгоритма при так называемом "узловом эутиреоидном зобе".

1 — консервативная терапия, повторное обследование через 4—6 мес; 2 — при наличии коллоидного зоба с незначительной пролиферацией тиреоцитов (киста) — аспирация содержимого, цитологическое исследование, склерозирование кисты 96% раствором этанола; 3 — наблюдение и консервативная терапия после ТАБ выявленных при УЗИ узлов; 4 — при значительном увеличении ЩЖ (III—IV степени), признаках компрессии, при прогрессирующем увеличении ЩЖ, сочетании с неопластическим процессом.

Результаты и их обсуждение

Для рассмотрения эффективности различных методов предоперационной диагностики узловых эутиреоидных образований ЩЖ мы провели сравнительную оценку чувствительности и специфичности УЗИ (на основании изучения семиотики узловых образований ЩЖ), ТАБ (под пальпаторным и ультразвуковым контролем) и комплексной диагностики, включающей УЗИ и ТАБ (оценивали ультразвуковую семиотику узлового образования и проводили управляемую биопсию под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием пунктатов). Необходимо отметить, что данные УЗИ изначально оценивались в комплексе с физикальными методами (осмотром и пальпацией), которые предшествовали выполнению инструментального исследования.

На основании проведенного УЗИ ЩЖ у 204 пациентов с гистологически верифицированным коллоидным зобом выделены 3 группы больных с разными эхографическими симптомокомплекса- ми. В 1-ю группу вошло 30,4% пациентов, имевших узел правильной круглой или овальной формы, с четкими, ровными контурами, изо- или умеренно гипоэхогенной структуры с мелкими анэхо- генными включениями и (или) с мелкими гиперэхогенными включениями, не дающими акустической тени, с гипоэхогенным венчиком по периферии узла. Во 2-ю группу включено 18,6% больных, у которых в отличие от пациентов 1-й группы практически весь узел представлен однородным анэхогенным участком правильной формы. 3-ю группу составил 51% больных, у которых выявлялись ультразвуковые признаки, характерные для обследованных как 1-й, так и 2-й группы. Особенностью ультразвуковой картины являлась резко гетерогенная внутренняя структура узла — на фоне изо- или умеренно гипоэхогенной ткани определялись достаточно крупные, сравнимые с размером узла анэхогенные однородные участки.

При проведении клинико-морфологических сопоставлений установлено, что у 74,2% пациентов 1-й группы при гистологическом исследовании выявлен коллоидный зоб с выраженной пролиферацией тиреоцитов, у 68,5% больных 2-й группы — коллоидный зоб с незначительной пролиферацией тиреоцитов и наличием выраженных дегенеративных изменений, у 87,5% пациентов 3-й группы — коллоидный зоб с умеренной пролиферацией тиреоцитов.

Чувствительность УЗИ при определении коллоидного зоба составила 85,8%, специфичность — 83,8%, чувствительность ТАБ — 91,7%, специфичность — 87,7%. При применении ТАБ по сравнению с УЗИ отмечается достоверное увеличение чувствительности и специфичности в выявлении коллоидного зоба с 88,5 до 91,7%, однако наилучшие показатели достигаются при использовании комплекса методов (УЗИ совместно с ТАБ): чувствительность 93,1%, специфичность 88,2% (р < 0,05).

Проведено исследование влияния характера поражения и морфологической формы коллоидного зоба на чувствительность и специфичность УЗИ и ТАБ. Статистически достоверное отличие (р < 0,05) данных чувствительности и специфичности в общей группе от данных в подгруппах, сформированных по вышеуказанным принципам, получено в следующих случаях:

• при наличии у больных солитарного поражения чувствительность УЗИ уменьшается с 85,8% в общей группе до 80,9%, при многоузловом поражении — увеличивается до 91,5%; при выраженной пролиферации тиреоцитов отмечено уменьшение чувствительности УЗИ до 67,2%, при умеренной пролиферации чувствительность увеличивается до 92,3%, при незначительной — достигает 93,5%;
• при наличии у больных солитарного поражения ЩЖ чувствительность ТАБ увеличивается с 91,7% в общей группе до 94,5%, при многоузловом поражении — уменьшается до 88,3%; при незначительной пролиферации тиреоцитов чувствительность ТАБ уменьшается до 77,4%;
• специфичность УЗИ увеличивается при многоузловом поражении ЩЖ с 83,8% в общей группе до 95,2%; специфичность ТАБ при умеренной пролиферации тиреоцитов увеличивается с 87,7% в общей группе до 93,5%; других статистически достоверных отличий изменения специфичности не выявлено.

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать заключение о том, что УЗИ обладает наибольшей чувствительностью при многоузловом поражении ЩЖ (метод позволяет описать ультразвуковую семиотику практически всех имеющихся узлов), а также при морфологической форме — коллоидном зобе с умеренной или незначительной пролиферацией тиреоцитов. В отличие от УЗИ наибольшее число диагностических ошибок изолированной ТАБ отмечено при многоузловом поражении, а также при коллоидном зобе с незначительной пролиферацией тиреоцитов. По нашему мнению, это связано с тем, что при многоузловом поражении не всегда представляется возможным пунктировать все имеющиеся узлы и получить адекватный цитологический материал. В случае коллоидного зоба с незначительной пролиферацией тиреоцитов не во всех наблюдениях удается получить тканевый пунктат из-за выраженных дегенеративных изменений в узле.

В результате проведенного исследования установлено сходство ультразвуковой семиотики аденом из фолликулярных клеток и рака. На основании проведенного УЗИ ЩЖ у 47 пациентов с гистологически верифицированными солитарными аденомами из фолликулярных клеток и 26 пациентов с раком ЩЖ выделены 2 типа эхографических симптомокомплексов. В 1-ю группу вошло 72,3% пациентов с аденомами и 61,5% больных раком ЩЖ, имевших узел как правильной, круглой или овальной, так и неправильной формы, с четкими, ровными контурами, умеренно гипер- или гипоэхогенной структуры с мелкими гиперэхогенными включениями, не дающими акустической тени; ги- поэхогенный венчик по периферии узла отсутствовал либо прослеживался фрагментарно. Во 2-ю группу вошло 27,7% пациентов с аденомами и 38,5% больных раком ЩЖ, у которых ультразвуковая картина выявленных образований в отличие от лиц 1-й группы имела крупные анэхогенные участки неправильной формы, в 61,5% при аденомах и в 90% при раке ЩЖ располагавшиеся эксцентрично, сравниваемые с размерами узла.

По данным клинико-морфологического сопоставления можно сделать заключение о том, что 1-й тип ультразвуковой картины встречается при всех морфологических формах аденом и рака ЩЖ, 2-й тип отмечен в 100% наблюдений при папиллярной цистаденоме и в 70% — при папиллярной цистаде- нокарциноме.

Чувствительность УЗИ в выявлении аденом из фолликулярных клеток составила 55,1%, специфичность — 89,6%, чувствительность ТАБ — 67,9%, специфичность — 92,4%. Наилучшие показатели достигаются при использовании комплекса методов (УЗИ совместно с ТАБ): чувствительность 70,5%, специфичность 92,3%.

Чувствительность УЗИ в выявлении рака составила 46,2%, специфичность — 98,4%, чувствительность ТАБ — 23,1%, специфичность — 96,4%. Таким образом, в нашем исследовании получены результаты, свидетельствующие о том, что при УЗИ чаще можно получить данные, подозрительные в отношении рака ЩЖ, по сравнению с ТАБ, хотя чувствительность обоих методов остается ниже желаемой. Поэтому мы сочли нецелесообразным сравнивать чувствительность и специфичность этих методов, используемых отдельно, с таковыми при использовании их комбинации.

Нами проанализировано изменение чувствительности* и специфичности методов в зависимости от характера поражения ЩЖ (табл. 1) и морфологической формы рака (табл. 2). Статистически достоверное отличие (р < 0,05) данных чувствительности и специфичности в общей группе от данных в подгруппах, сформированных по вышеуказанным принципам, получено в следующих случаях:

• при наличии у больных солитарного злокачественного поражения ЩЖ чувствительность УЗИ увеличивается с 46,2% в общей группе до 75%, при многоузловом поражении с фокусом аденокарциномы в одном из узлов — уменьшается до 33,3%; при выявлении папиллярного рака чувствительность УЗИ уменьшается до 9,1%, при фолликулярном и недифференцированном раке увеличивается до 66,7 и 83,3% соответственно;
• при наличии папиллярного и фолликулярного рака чувствительность ТАБ уменьшается с 23,1% в общей группе до 9,1 и 11,1% соответственно; при наличии недифференцированного рака чувствительность ТАБ увеличивается до 66,7%.

Таким образом, установлено, что большинство диагностических ошибок УЗИ в выявлении рака ЩЖ отмечено при папиллярном раке и многоуз-

Т аблица 1

Изменение чувствительности и специфичности УЗИ и ТАБ в зависимости от характера поражения ЩЖ при раке ЩЖ

Примечание. Различия между показателями, обозначенными * и **, статистически достоверны (р < 0,05). Различий между показателями, обозначенными # и ##, не выявлено.

Таблица 2

Изменение чувствительности и специфичности УЗИ и ТАБ в зависимости от морфологической формы рака ЩЖ

Примечание. Здесь и в табл. 3 различия между показателями, обозначенными * и **, # и ##, статистически достоверны (р < 0,05).

ловом поражении, что, по нашему мнению, связано со сходством ультразвуковой семиотики указанных форм с аденомами из фолликулярных клеток и коллоидным зобом. Минимальное число ошибок УЗИ отмечено при недифференцированном раке и солитарном характере поражения и связано, по нашим данным, с наличием гиперэхогенных включений в узле, дающих акустическую тень в большинстве наблюдений недифференцированного рака, трактуемых как кальцинаты. Наибольшее число неудач ТАБ отмечено при более дифференцированных папиллярном и фолликулярном раке и связано с тем, что при цитологическом исследовании пунктатов не представляется возможным с достаточной достоверностью отличить высокодифференцированную форму рака от аденомы из фолликулярных клеток (диагноз ставится на основании данных о капсулярной, стромальной и/или сосудистой инвазии, что часто невозможно сделать при срочном гистологическом исследовании). В связи с этим представляется оптимальной следующая тактика: если при использовании комплекса УЗИ и ТАБ возникает подозрение на наличие опухоли из фолликулярных клеток (аденомы или аденокарциномы), необходимо выполнять операцию по онкологическим критериям и стадиям предполагаемого опухолевого поражения. При выполнении операции соответствующего объема нет необходимости повторного вмешательства на оперированной стороне для получения ответа о злокачественном поражении. Благодаря этому удается предотвратить возможные осложнения (повреждение возвратных гортанных нервов, трахеи, крупных сосудов шеи, удаление околощитовидных желез и др.), частота которых при выполнении повторных операций возрастает в 5—7 раз, что подтверждено рядом исследователей [1,6, 8—13, 15].

На основании того, что как при раке ЩЖ, так и при аденомах из фолликулярных клеток предлагается единый объем хирургического вмешательства [4, 6—8, 12, 13, 15], мы сочли целесообразным оценить чувствительность и специфичность УЗИ и ТАБ, а также их сочетания по отношению к единой группе больных с так называемыми "подозрительными” узловыми образованиями в плане злокачественного поражения ЩЖ. Таким образом, число наблюдений в рассматриваемой группе составило 104. Ложноположительные результаты между группой пациентов с аденомами и раком ЩЖ мы рассматривали как правильные диагностические заключения (объединямые целесообразностью единого объема хирургического вмешательства). Чувствительность УЗИ составила 64,4%, специфичность — 84,5%, чувствительность ТАБ — 79,8%, специфичность — 91,2%, чувствительность комплекса УЗИ и ТАБ — 81,7%, специфичность — 92% (табл. 3). С учетом полученных результатов можно сделать заключение о том, что при применении дооперационного диагностического комплекса УЗИ и ТАБ можно с высокой степенью вероятности выделить группу пациентов (группу риска), требующих хирургического вмешательства по онкологическим критериям.

На основании проведенного УЗИ ЩЖ у 34 пациентов с гистологически верифицированным аутоиммунным тиреоидитом выделены 3 группы больных с разным эхографическим симптомоком- плексом. В 1-ю и 2-ю группы вошли пациенты, имевшие увеличение ЩЖ III-IV степени с отсутствием узловых образований и признаками компрессии окружающих органов, что и явилось показанием к оперативному лечению. При УЗИ у этих больных выявлялось диффузное увеличение ЩЖ за счет обей! долей и перешейка с резко гетерогенной структурой тиреоидной ткани. В 1-й группе пациентов (26,5% наблюдений) отмечено чередование участков слоистой структуры изо- и гиперэхогенного строения, а во 2-й группе (17,6%) наблюдений — чередование гипо-, гипер- и изоэхо- генных участков, при этом последние преобладали. В 3-ю группу вошло 55,9% больных, у которых ультразвуковая картина совпадала с эхографическими изменениями у больных 1-й и 2-й групп, однако на этом фоне выявляли узловые образования правильной круглой или овальной формы, с четкими, ровными контурами, изо- или умеренно гипоэхогенной структуры с мелкими анэхогенны- ми включениями и (или) с мелкими гиперэхогенными включениями, не дающими акустической тени. Гипоэхогенный венчик по периферии узла отсутствовал.

При проведении клинико-морфологических сопоставлений установлено, что 77,8% пациентов

• й группы составили лица, у которых при гистологическом исследовании выявлена гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита с преобладанием фиброзного компонента, у 50% больных
• й группы обнаружена гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита с преобладанием лимфоидного компонента, у 89,5% пациентов 3-й группы отмечены узловые образования на фоне аутоиммунного тиреоидита. Попытки дифференцировать их при УЗИ в нашей работе не дали поло-

Таблица 3

Чувствительность и специфичность диагностических методов и их комбинации в группе пациентов с так называемыми "подозрительными" узловыми образованиями ЩЖ

жительного результата из-за сходства ультразвуковой семиотики.

Чувствительность УЗИ в диагностике гипертрофической формы аутоиммунного тиреоидита составила 61,7%, специфичность — 91,3%, чувствительность ТАБ — 82,3%, специфичность — 97,8%. Чувствительность комплекса УЗИ и ТАБ не превышает таковую при ТАБ. Однако мы рассматриваем группу оперированных пациентов, поэтому необходимо учитывать, что у 8 больных с доопера- ционным диагнозом "аутоиммунный тиреоидит" показания к оперативному лечению были установлены лишь на основании УЗИ. Метод позволил выявить непальпируемые узловые образования на фоне диффузного увеличения тиреоидной ткани.

Мы исследовали влияние характера поражения ЩЖ при аутоиммунном тиреоидите на чувствительность и специфичность УЗИ и ТАБ. Статистически достоверное отличие (р < 0,05) данных чувствительности и специфичности в общей группе от данных в подгруппах, сформированных по вышеуказанному принципу, получено в следующих случаях:

• при наличии у больных диффузного поражения чувствительность УЗИ увеличивается с 61,7% в общей группе до 100%, при сочетании с узловым поражением — уменьшается до 31,6%;
• при наличии у больных диффузного поражения чувствительность ТАБ увеличивается с 82,3% в общей группе до 100%, при сочетании с узловым поражением — уменьшается до 68,4%.

Проведенное исследование позволяет сделать заключение о том, что наибольшее число диагностических ошибок УЗИ и ТАБ приходится на группу пациентов, у которых при гистологическом исследовании выявлено сочетание аутоиммунного тиреоидита с узловыми поражениями ЩЖ. УЗИ при указанных поражениях, по нашим данным, не позволяет с уверенностью дифференцировать узловые образования на фоне аутоиммунного тиреоидита на основании схожести их ультразвуковой семиотики. В этом случае решающее значение в постановке правильного диагноза и выборе адекватной хирургической тактики принадлежит ТАБ.

ПОУЗИ выполнено 44 пациентам с узловыми эутиреоидными поражениями ЩЖ. Среди них по данным дооперационного УЗИ у 63,6% больных были солитарные узловые поражения и у 36,4% — многоузловые поражения ЩЖ.

В 25% наблюдений при дооперационно диагностированных солитарных узлах при ИОУЗИ выявлены дополнительные узловые образования. Средний размер дополнительно выявленных при ИОУЗИ образований составил 0,4 ± 0,07 см. Во всех наблюдениях указанные узлы располагались в толще тиреоидной паренхимы, ближе к задней поверхности. В 1 (14,3%) наблюдении при гистологическом исследовании дополнительно выявленного при ИОУЗИ узлового образования диагностирован рак ЩЖ, что привело к изменению запланированного объема оперативного вмешательства.

В группе пациентов с многоузловым зобом при ИОУЗИ дополнительные узловые образования выявлены в 50% наблюдений. В этих наблюдениях установлено, что практически вся неизмененная по данным дооперационного УЗИ тиреоидная ткань была представлена узловыми образованиями диаметром 2—3 мм, что при интраоперационной визуальной и пальпаторной ревизии также расценивали как неизмененную ткань ЩЖ. При срочном гистологическом исследовании во всех наблюдениях указанные изменения трактовали как очаговую зобную трансформацию. На основании дооперационного обследования в этих наблюдениях планировали выполнить субтотальную резекцию ЩЖ, однако по результатам ИОУЗИ и срочного гистологического исследования этим больным выполнена тиреоидэктомия. По нашему мнению, уменьшение объема операции в указанных наблюдениях неизбежно привело бы к рецидиву заболевания.

Таким образом, всего в 34,1% наблюдений при ИОУЗИ выявлены дополнительные узловые образования ЩЖ, не найденные при дооперационном УЗИ. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что результаты 44ОУЗИ в 1/3 наблюдений привели к изменению запланированного объема оперативного вмешательства. При этом следует отметить, что дополнительные изменения тиреоидной ткани, обнаруженные при ИОУЗИ, не выявлялись при интраоперационной визуальной и пальпаторной ревизии тиреоидной ткани.

Комплексное использование дооперационного УЗИ и ТАБ, а также ИОУЗИ позволило в 92,4% наблюдений правильно установить характер поражения, его морфологическую форму и на основании этих данных выбрать адекватный объем хирургического вмешательства.

Выводы

1. Наиболее доступным, безвредным и вместе с тем высокоэффективным комплексом методов диагностики узловых эутиреоидных образований ЩЖ на дооперационном этапе является УЗИ и ТАБ.
2. Применение ультразвукового контроля позволяет повысить результативность и чувствительность ТАБ при узловых поражениях с выраженными дегенеративными изменениями (коллоидный зоб с умеренной и незначительной пролиферацией эпителия, цистаденомы, цистаденокарциномы), а также при сочетании узловых эутиреоидных образований ЩЖ с аутоиммунным тиреоидитом.
3. Наиболе затруднительной при использовании комплекса УЗИ и ТАБ является дифференциальная диагностика аденом из фолликулярных клеток и высокодифференцированных аденокарцином ЩЖ.
4. Комплексное использование дооперационного УЗИ и ТАБ позволяет с высокой степенью вероятности (81,7%) выделить группу больных (группу риска), подозрительных в плане злокачественного поражения ЩЖ.
5. ИОУЗИ позволяет обнаружить дополнительные узловые образования в тиреоидной ткани, не выявляемые при дооперационном УЗИ и интраоперационной ревизии ЩЖ. Применение ИОУЗИ в 1/3 наблюдений привело к расширению запланированного объема оперативного вмешательства.
6. Комплексное использование дооперационного УЗИ и ТАБ, а также ИОУЗИ позволило в 92,4% наблюдений правильно установить характер поражения ЩЖ, его морфологическую форму и на основании этих данных выбрать адекватный объем хирургического вмешательства.