Роль растворимой формы межклеточной молекулы адгезии ICAM-1 в ранней диагностике и оценке эффективности терапии аутоиммунной офтальмопатии у больных диффузным токсическим зобом

В настоящее время офтальмопатию при заболеваниях щитовидной железы (ЩЖ) считают самостоятельным аутоиммунным заболеванием, чаще всего (в 90% случаев) сочетающимся с диффузным токсическим зобом (ДТЗ). М. Рап- icucci [10] наблюдал симптомокомплекс аутоиммунной офтальмопатии (АО) у 91% больных ДТЗ. Несмотря на достаточно глубоко исследованные звенья патогенеза АО, изменения клеточного и гуморального иммунитета [4, 5, 8], морфологические процессы в тканях орбит [7, 12], существует много спорных патогенетических аспектов, имеются сложности в ранней диагностике АО и выборе критериев адекватности проводимого лечения.

В соответствии с современными представлениями важнейшим регуляторным механизмом реализации аутоиммунных воспалительных процессов (в том числе повреждения ретробульбарных тканей при АО) является экспрессия межклеточных молекул адгезии ICAM (Intercellular Adhesion Molecules). Наиболее важным лигна- дом ICAM является LFA-1 (антиген-1, ассоциированный с функцией лейкоцитов). LFA-1 является гликопротеином; экспрессируясь на всех типах лейкоцитов (включая Т- и В-лимфоциты, NK-клетки, моноциты, нейтрофилы, эозинофилы), он обеспечивает их гомо- и гетеротипное конъюгирование, цитотоксичность, секрецию цитокинов, пролиферацию, модулирует киллер- ную активность NK-клеток и усиливает презентацию антигена для В-лимфоцитов [9]. Таким образом, ICAM опосредует функционирование важнейших иммунологических механизмов. Семейство ICAM включает 3 вида функциональногетерогенных молекул: ICAM-1, I САМ-2, ICAM- 3 [1]. Особый интерес представляет молекула ICAM-1, принимающая участие во взаимодействии лейкоцитов и эндотелиальных клеток в очаге воспаления. ICAM-1 может существовать в двух формах — мембранно-связанной и растворимой (sICAM). Последняя, как полагают, появляется в сыворотке крови в результате протеолиза и слущивания ICAM-1 с мембраны ICAM-1⁴*- клеток. Количество сывороточной sICAM закономерно коррелирует с активностью клинических проявлений при заболеваниях с выраженным аутоиммунным компонентом (рассеянный склероз, миелопатии, ревматоидный артрит, системный васкулит, астма, аутоиммунный тиреоидит, ДТЗ [И, 13, 14]).

Целью настоящей работы явилось исследование sICAM-1-антигена в сыворотке крови больных АО в сочетании с ДТЗ для определения возможности использования sICAM-1 как раннего маркера АО и оценки эффективности проводимой терапии.

Материалы и методы

Наблюдали 156 пациентов с ДТЗ, из них 105 в сочетании с АО I—III степени, 51 — без клинических проявлений АО. Возраст пациентов колебался от 20 до 60 лет, из них было ИЗ женщин и 43 мужчины; длительность заболевания составляла от 4 мес до 3 лет. Все больные были в состоянии эутиреоза на фоне поддерживающей дозы тирео- статиков.

В контрольную группу вошли 30 практически здоровых лиц.

Диагноз ДТЗ устанавливали на основании общепринятых критериев: анамнеза, клинических проявлений, оценки содержания в крови трийод- тиронина, тироксина, тиреотропина методом ра- диоиммунологического анализа с помощью коммерческих наборов фирмы "BYK-Mallinkrodt", ультрасонографии ЩЖ, в ряде случаев — биопсии ЩЖ.

Диагноз АО верифицировали с участием офтальмолога при помощи анамнестических данных, характерных клинических офтальмологических проявлений, степень тяжести которых и динамику в процессе лечения оценивали при расчете орбитального индекса (ОИ) Крисса (1983 г.), выражающегося в баллах, компьютерной томографии (КТ) орбит на "СТ-МАХ-640" (’’General Electric”). Однако ОИ позволяет выявить лишь явные формы АО, тогда как известно о существовании ранних, доклинических стадий болезни [2]. Показателем субклинических стадий считают утолщение экстраокулярных мышц, преимущественно нижней прямой, реже медиальной. В связи с этим мы провели КТ орбит у всех 156 больных ДТЗ, и у 24 из 51 больного без клинических проявлений АО обнаружено утолщение нижней прямой (47,1%), а у 16 (31,4%) из них и медиальной мышцы (0 степень АО).

Основными критериями, характеризующими патологический процесс, были избраны наиболее часто и значительно меняющиеся размеры экстраокулярных прямых мышц: верхней, нижней, медиальной и латеральной и рассчитанный на основе суммирования их размеров интегральный показатель — мышечный индекс (нормальные размеры 14,1 ±1,4 мм). Измеряли также размеры глазницы от основания глазного яблока до вершины глазницы (нормальные размеры 24,1 ± 1,2 мм).

В соответствии с полученными данными 156 больных ДТЗ мы разделили на группы: 1-я (п = 27) — ДТЗ без АО; 2-я (п = 24) — 0 степень АО (без клинических проявлений); 3-я (и = 22) — I степень АО; 4-я (п = 60) — II степень АО; 5-я (п = 23) — III степень АО.

Содержание sICAM-1 в сыворотке крови определяли при помощи коммерческих наборов sICAM-1 — ELISA ("Bender Med Systems", Вена, Австрия).

Рис. 1. Исходные значение sICAM-1 у больных ДТЗ без АО (1-я группа), в сочетании с АО 0 степени (2-я группа), с АО I степени (3-я группа), с АО II степени (4-я группа), с АО III степени (5-я группа) и в контрольной группе.

Здесь и на рис. 2: по осям ординат — уровень sICAM-1 (в нг/мл); по осям абсцисс — группы обследованных. К — контроль.

Всем больным АО I—III степени проводили иммуносупрессивное и противовоспалительное лечение в зависимости от степени тяжести: нестероидные противовоспалительные препараты по общепринятой схеме, глюкокортикоиды внутрь (начальная доза 50—60 мг с последующим медленным снижением и полной отменой), в ряде случаев в сочетании с лучевой терапией орбит.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием стандартных статистических программ, достоверность различия средних величин определяли по /-критерию Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Исследования показали, что в контрольной группе лиц значения sICAM-1 составляли в среднем 205 ± 25 нг/мл. У больных ДТЗ без АО (1-я группа) средние значения sICAM-1 статистически достоверно не отличались от контроля (рис. 1). Однако у 3 пациентов отмечались достаточно высокие значения sICAM-1, превышающие средние значения нормы (321 ± 43 нг/мл; р < 0,05). У больных с диагностированным ДТЗ с АО 0 степени (ранее изменение на КТ в виде утолщения нижней прямой и медиальной мышц) регистрировалось статистически достоверное увеличение содержания sICAM-1 в сыворотке крови. Значения sICAM-1, обнаруженные у больных с незначительными клиническими проявлениями АО (3-я группа), статистически значимо не отличались от зарегистрированных в предыдущей группе. В то же время средние значения sICAM-1 в данной группе несколько превышали средние цифры во 2-й группе. У пациентов с АО II и III степени наблюдались наиболее высокие значения содержания в сыворотке крови sICAM-1, они превышали контрольный уровень в 3 и 3,4 раза соответственно. Максимальные значения содержания sICAM-1, которые нам удалось зарегистрировать при проведении данных исследований, выявлены у 2 пациентов с АО III степени (987 и 1165 нг/мл).

Статистически достоверных различий в уровнях sICAM-1 в группах, распределенных по возрасту, полу и длительности течения заболевания, не выявлено.

Рис. 2. Изменения содержания sICAM-1 в процессе лечения больных АО I степени (3-я группа), II степени (4-я группа), III степени (5-я группа).

Светлые столбики — без лечения, темные — через 1 мес после начала лечения, столбики с косой штриховкой — через 3 мес после начала лечения.

В дальнейшем у больных АО I—III степени проводили специальное лечение, отмечался постепенный регресс офтальмологических симптомов при оценке ОИ через 1, 3 и 6 мес и данных КТ через 6 мес (см. таблицу). В первую очередь уменьшались субъективные проявления — рези в глазах, слезотечение, светобоязнь; значительно медленнее поддавались лечению диплопия, периорбитальный отек, экзофтальм.

Различия в величинах ОИ до лечения и через 1 мес от начала лечения были статистически значимыми у больных всех 3 групп (р < 0,05), через 3 мес достоверное снижение (р < 0,05) обнаружено при II степени (4-я группа) и III степени (5-я группа); через 6 мес тенденция к улучшению, а точнее, к стабилизации достигнутых изменений сохранялась.

Наблюдалась положительная корреляция между показателями ОИ и данными КТ до лечения и через 6 мес после лечения.

Параллельно с оценкой клинических и инструментальных данных определяли уровень sICAM-1 в сыворотке крови в те же временные интервалы (рис. 2) в процессе лечения. Исследования показали, что в группе пациентов с АО I степени наблюдалась практически полная нормализация изучаемого показателя уже через 1 мес после начала терапии. У больных с более тяжелыми формами АО (II и III степени) в процессе лечения также отмечалось постепенное снижение sICAM-1 в сыворотке крови, но не достигавшее через 3 мес лечения уровня, выявленного у здоровых лиц. Регистрировалась отчетливая корреляция между клинической картиной заболевания — величиной ОИ и снижением концентрации сывороточной sICAM-1. Коэффициент прямой корреляции составлял 0,74 ±0,11 (р < 0,05).

В отношении механизмов повышения содержания sICAM-1 у больных АО в настоящее время существуют лишь предположения. Известно, что реализация процессов воспаления и деструкции тканей сопровождается усиленной экспрессией sICAM-1 на поверхности различных типов взаимодействующих клеток (мононуклеаров, нейтрофильных лейкоцитов, фибробластов, эпителиоцитов, клеток эндотелия и др.). При АО выявляется значительное усиление экспрессии ICAM-1 in situ в пораженных ретроорбитальных тканях [3]. Продукция растворимой формы sICAM-1 часто следует за индукцией мембранно-связанной формы в очаге поражения и, как правило, продуцируется теми же клетками. Последнее позволяет использовать результаты оценки концентрации sICAM-1 для мониторинга активности патологического процесса [6].

Обнаруженное* нами повышение уровня sICAM-1 у больных без видимых клинических проявлений АО (регистрируемых лишь с помощью КТ), корреляция содержания sICAM-1 с тяжестью заболевания и проводимой терапией позволяют рекомендовать определение данного показателя для мониторинга патологического процесса, эффективности терапии, а также в качестве раннего маркера развития АО.

Выводы

1. У больных АО при ДТЗ регистрируется значительное повышение уровня sICAM-1 в сыворотке крови, зависящее от степени тяжести АО.
2. Регистрация достоверных изменений концентрации sICAM-1 у больных ДТЗ уже на 0 стадии АО (еще не имеющей явных клинических офтальмологических проявлений) позволяет рекомендовать данный показатель в качестве раннего маркера начала заболевания.
3. Изменения уровня sICAM-1 коррелируют с клинической картиной заболевания (динамикой орбитального и мышечного индекса, размерами глазницы) и могут быть использованы в качестве дополнительного критерия оценки эффективности лечения АО.

Изменения выраженности офтальмологических проявлений в процессе лечения АО

Примечание. Звездочки — р < 0,05: одна — с показателем до лечения; две — с ОИ через 1 мес после начала лечения; три — с ОИ через 3 мес после начала лечения.