Особенности метаболического синдрома при впервые выявленном нарушении толерантности к глюкозе на фоне ишемической болезни сердца

В настоящее время основные признаки, характеризующие метаболический (инсулинорезистентный) синдром, установлены [4, 8, 9]. Имеются доказательства связи главных синдромообразующих факторов (инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, ожирения и др.) с развитием атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (СД) [10, 14]. Однако интерес к проблеме среди исследователей в последние годы не ослабевает. Наличие сложных, взаимообусловленных связей между многочисленными гормо­нальными и обменными нарушениями внутри метаболического синдрома, отсутствие ясности в по­нимании взаимодействия с генетическими рас­стройствами и факторами окружающей среды при­водит к закономерным трудностям в определении роли и значимости тех или иных синдромообразующих факторов, делает проблематичным установление конкретных механизмов причинно-след­ственных отношений.

Наличие у человека всего комплекса или нескольких признаков метаболического синдрома еще не означает неотвратимости возникновения определенного заболевания (ишемической болезни сердца - ИБС, гипертонической болезни, СД типа 2 и даже ожирения) или сочетания их, но повыша­ется риск развития всех перечисленных заболева­ний. Изучение приоритетных факторов метаболического синдрома, сопутствующих развитию кон­кретного заболевания в различных этнических, возрастных группах, среди больных, проживающих в разных климатогеографических зонах, может открыть новые перспективные подходы к своевре­менной диагностике и профилактике данных заболеваний.

Целью нашего исследования было выявление особенностей метаболического синдрома у мужчин с впервые диагностированными нарушениями углеводного обмена (нарушенной толерантностью к глюкозе - НТГ и СД) на фоне ИБС.

Материалы и методы

Обследовано 65 мужчин 40-60 лет (средний возраст 50,09 ± 0,75 годы), страдающих ИБС, у ко­торых впервые при проведении стандартного теста толерантности к глюкозе (СТТГ) были выявлены уровни гликемии, характерные для НТГ или СД [1]. Учитывая возраст больных и отсутствие клини­ческой симптоматики, диагностировали СД типа 2. В анамнезе у данных больных не отмечалось каких-

Антропометрические данные больных обследованных групп (М ± т)

Примечание. ** - р < 0,01 по сравнению со 2-й группой.

либо клинических и(или) лабораторных призна­ков, указывающих на НТГ или СД.

Группу сравнения составили 89 мужчин 40- 60 лет (средний возраст 49,00 ± 0,54 годы), стра­дающих ИБС и не имеющих признаков НТГ или СД при проведении СТТГ. Диагноз ИБС у всех об­следованных подтверждали с помощью электро­кардиографического, сонографического и корона- роангиографического методов исследования, уста­навливали степень выраженности атеросклероти­ческого поражения коронарных артерий.

Проводили антропометрические измерения (рост, масса тела, окружность талии, окружность бедер, сагиттальный диаметр туловища), рассчиты­вали индекс массы тела (ИМТ) и индекс ’’талия/ бедро” (ИТБ) [7].

Измерение площадей общей абдоминальной жировой ткани (ОЖТ), висцеральной (ВЖТ) и подкожной (ПЖТ) жировой ткани проводили с по­мощью компьютерной томографии (томограф ”Sitec-2000i” General Electric). При однократном поперечном сканировании брюшной полости по­лучали изображение среза толщиной 10 мм на уровне 4-5 поясничных позвонков. Плотность жи­ровой ткани соответствовала уровню от -190 до -30 единиц по условной шкале Хаунсфилда [13].

Расчет объемов ОЖТ туловища, ВЖТ и ПЖТ производили по следующим формулам: ОЖТ (в л) = 1,36 • масса (в кг) / рост (в м) - 42,0; ВЖТ (в л) = 0,731 • сагиттальный диаметр - 11,5; ПЖТ (в л) = ОЖТ - ВЖТ [12].

Исследование содержания глюкозы в сыворотке венозной крови проводили глюкозооксидазным методом, иммунореактивного инсулина (ИРИ) и кортизола - радиоиммунным методом с помощью наборов "Рио-Инс-ПГ" и ”Рио-Кортизол-ПГ” на­тощак (после 12-часового голодания) и через 1 и 2 ч после приема обследуемыми 75 г глюкозы (т. е. при проведении СТТГ).

Исследование содержания общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и ХС липопротеидов вы­сокой плотности (ХС ЛПВП) в сыворотке веноз­ной крови проводили энзиматическим колоримет­рическим методом с помощью наборов ’’Triglycer­ides "E-D", ’’Cholesterol "E-D", "HDL-Cholesterol" натощак всем обследуемым и через 3, 9 и 24 ч после приема 10% сливок из расчета 130 г жира на 2 \г поверхности тела, т. е. после пищевой нагрузки (ПЖН) по методике Patsch и соавт. [11] у 18 муж­чин 1-й группы и у 39 - 2-й группы. Уровни ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и коэффициента атерогенности (КА) рассчитывал;, по следующим формулам: ХС ЛПНП (в ммоль/л = ХС - ХС ЛПВП - ТГ • 0,45 [3]; КА = (ХС - ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП [2]. Параллельно определял;: уровни соматотропного гормона (СТГ) и С-пепти- да с помощью иммуноферментного анализа (набо­ры "Гормон роста" и "С-пептид") при проведении ПЖН.

Результаты исследования обработаны с помо­щью пакета прикладных программ "Statistica". Дан­ные представлены в виде средних арифметических значений и ошибки среднего (М ± т). Достовер­ность различий оценивали по критерию /Стьюден- та для независимых выборок. Проводили корреля­ционный анализ, уровень значимости считали дос­товерным при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Антропометрические показатели роста, массы тела, ИМТ, окружностей талии и бедер, ИТБ е группах больных с впервые выявленными наруше­ниями углеводного обмена (1-я группа) и без тако­вых (2-я группа) достоверно не различались (табл. 1). Количество больных, имеющих избыточ­ную массу тела (ИМТ 25,1-29,9 кг/м²) и ожирение (ИМТ > 30 кг/м²), в 1-й и 2-й группах также суще­ственно не различалось (49,23 и 33,85% для 1-й группы, 46,07 и 26,97% для 2-й группы). Величина сагиттального диаметра в 1-й группе была выше (р < 0,01) показатели 2-й группы. Кроме того, ко­личество мужчин, имеющих окружность талии бо­лее 100 см (показатель, свидетельствующий о вы­раженном абдоминальном ожирении), также было больше в 1-й группе (72,31 и 48,31% соответст­венно).

В группе больных ИБС, имеющих впервые вы­явленные НТГ или СД, величины площадей ОЖТ и ВЖТ превышали показатели группы сравнения, при этом величины ПЖТ достоверно не различа-

Таблица 2

Площади абдоминальной жировой ткани (по данным компьютерной томографии) и расчетные показатели объемов жировой ткани в обследованных группах больных (М ± т)

Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001 по сравнению со 2-й группой.

Таблица 3

Результаты исследования уровней глюкозы, ИРИ и кортизола при проведении СТТГ в обследованных группах больных (М ± т)

Примечание. "' - /?< 0,001 по сравнению с 0-м уровнем; ⁰⁰⁰ - р < 0,001 по сравнению с уровнем 1 -го часа.

лись (табл. 2). Доля, которую занимала ВЖТ на то­мографическом срезе, вычисленная в процентах от ОЖТ, также была больше в 1-й группе (46,09 ±1,18 и 41,79 ± 1,00% соответственно р < 0,01). Расчетные показатели объемов жировой ткани продемонстрировали преобладание накопле­ния ВЖТ в 1-й группе по сравнению со 2-й груп­пой, объемы ОЖТ и ПЖТ достоверно не различа­лись (см. табл. 2).

Уровни гликемии при проведении СТТГ как на­тощак, так и через 1 и 2 ч в 1-й группе превышали (р < 0,001) показатели 2-й группы (табл. 3). Вели­чины ИРИ натощак и через 1 ч после приема глю­козы достоверно не различались. Уровень ИРИ че­рез 2 ч был выше (р < 0,001) в 1-й группе, при этом отличалась и динамика показателя в ходе СТТГ: у больных с выявленными НТГ или СД не наблюда­лось достоверного снижения ИРИ ко 2-му часу по сравнению с 1-м часом. Во 2~й группе такое сни­жение было явным (р < 0,001).

Отношение уровня ИРИ на 2-м часу к показа­телю натощак было выше в 1-й группе (7,62 ± 0,66 и 4,89 ± 0,45 соответственно; р < 0,001). Величины индекса "глюкоза/инсулин", рассчитываемого как отношение уровня глюкозы (в мг%) к уровню ИРИ (в мкЕд/мл) натощак, в 1-й и 2-й группах досто­верно не различались (14,06 ± 0,93 и 13,78 ± 0,74 соответственно). При этом значения индекса менее 6, свидетельствующие о явной инсулинорезистент- ности, встречались только у 18,46% больных 1-й группы и у 13,48 - 2-й группы.

Не выявлено разницы в уровнях натощак С- пептида, кортизола, СТГ в обследуемых группах больных (см. табл. 3 и 4). Содержание тестостерона в сыворотке натощак также достоверно не разли­чалось в 1-й и 2-й группах (20,54 ± 1,33 и 19,86 ± 1,26 нмоль/л соответственно).

Было предпринято исследование динамики уровня кортизола при проведении СТТГ. Реакция в

• й группе характеризовалась снижением уровня гормона (р < 0,001) уже через 1 ч после приема глюкозы и затем - еще большим снижением ко
• му часу (р < 0,001). Во 2-й группе уровень кор­тизола к 1-му часу исследования оставался неиз­менным, но затем снижался ко 2-му часу по срав­нению с уровнем натощак (р < 0,001).

Определение уровней СТГ и С-пептида прово­дили в ходе ПЖН (см. табл. 4). Ранее таких иссле­дований у больных ИБС с учетом степени выра­женности ожирения и типа распределения жиро­вой ткани не выполняли. В предыдущих работах нами было установлено, что величина СТГ досто­верно повышается, а С-пептида снижается после ПЖН у мужчин 40-60 лет, не имеющих ожирения и ИБС. В настоящем исследовании уровень СТГ в динамике достоверно не изменялся в обеих груп­пах, но у больных 1-й группы уровни на 3-м и 9-м часу были ниже (р < 0,001; р < 0,05) аналогичных показателей 2-й группы при отсутствии разницы в исходных уровнях натощак. Величина С-пептида после приема жира в 1-й группе достоверно не из­менялась, но уровень на 3-м часу превышал (р < 0,05) показатель 2-й группы при отсутствии разницы в уровнях натощак. Во 2-й группе наме­тившаяся тенденция к снижению уровня С-пепти­да к 3-му часу затем приводила к повышению по­казателя к 9-му часу.

Липидный спектр в обследованных группах ха­рактеризовался тем, что отсутствовала достоверная разница между уровнями ТГ, ХС ЛПВП и КА на­тощак (в 1-й группе уровень ТГ составил

Таблица 4

Результаты исследования уровней липидов, С-пептида и СТГ при проведении ПЖН в обследованных группах больных (М ± т)

2,10 ±0,09 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,80 ± 0,05 ммоль/л, КА - 8,09 ± 0,75, во 2-й группе - 1,85 ± 0,10 ммоль/л, 0,79 ± 0,04 ммоль/л, 7,20 ± 0,47 соответственно). Уровни ХС и ХС ЛПНП в 1-й группе превышали показатели 2-й группы (ХС 5,97 ± 0,14 и 5,39 ± 0,13 ммоль/л, р < 0,01; ХС ЛПНП 4,24 ±0,15 и 3,77 ± 0,12 ммоль/л; р < 0,05). Однако следует отметить, что количество больных с нормотриглицеридемией (ТГ < 1,5 ммоль/л) было меньше (24,62%), а боль­ных, имеющих умеренную гипертриглицеридемию (ТГ 1,6-2,2 ммоль/л) - больше (41,54%) в 1-й группе по сравнению со 2-й группой (51,69 и 19,10% соответственно). Кроме того, в 1-й группе существенно чаще встречались случаи, комбини­рованных дислипопротеинемий по сравнению со 2-й группой (60 и 31,46% соответственно).

В обеих группах выявлено нарушение толерант­ности к экзогенному жиру, проявляющееся дли­тельной гипертриглицеридемией относительно фо­нового уровня и отсутствием повышения уровня ХС ЛПВП после приема жира. Уровни ХС и ХС ЛПНП в 1-й группе на всех этапах исследования превышали показатели 2-й группы. Величины КА на 3, 9, 24-м часу были выше в 1-й группе по срав­нению со 2-й при отсутствии достоверной разницы в показателях натощак (см. табл. 4).

Таким образом, проведенный анализ показал, что при наличии ИБС и впервые выявленных на­рушениях углеводного обмена у мужчин основные признаки, формирующие метаболический син­дром, характеризуются следующими особенностя­ми: при отсутствии различий в степени общего и абдоминального ожирения преобладает аккумуля­ция жира в висцеральных жировых депо, причем более надежным антропометрическим маркером висцерального ожирения является величина сагит­тального диаметра; стимулированная глюкозой ги- перинсулинемия является более выраженной и бо­лее длительной; возможны нарушения в функцио­нировании других гормонов, ассоциированных с развитием метаболического синдрома: относитель­ная недостаточность СТГ, проявляющаяся в ответ на ПЖН и нарушения метаболизма кортизола в ус­ловиях гипергликемии и гиперинсулинемии; дис- липопротеидемии характеризуются преобладанием гиперхолестеринемических и сложных комбиниро­ванных типов при отсутствии разницы в характере и степени выраженности посталиментарной липемии.

Отсутствие разницы в уровнях ТГ и ХС ЛПВП натощак и после нагрузки в обследованных груп­пах больных (при наличии доказанной разницы в степени висцерального ожирения) является доста­точно неожиданным. Можно предполагать, что в условиях гормональных расстройств, сопровож­дающих висцеральное ожирение у больных ИБС, и появившихся нарушений углеводного обмена (ги­пергликемии) большое количество липопротеидов очень низкой плотности в плазме натощак и поста­лиментарном состоянии служат источником для усиленного образования ЛПНП, богатых ХС.

Выявленные особенности поддерживают суще­ствующее мнение о том, что висцеральное ожире­ние является "злокачественным ядром" метаболи­ческого синдрома, а ассоциированные с ним гор­мональные и обменные нарушения усугубляют ин­сулинорезистентные состояния и значительно по­вышают риск развития атерогенных дислипопро- теидемий и СД [5, 6].

В нашем исследовании установлено, что число коронарных артерий с атеросклеротическими по­ражениями, а также количество критических сте­нозов коронарного русла было достоверно больше у больных с впервые выявленными НТГ или СД (3,83 ± 0,23 сосуда против 2,73 ± 0,24 сосуда; р < 0,001, 2,60 ± 0,22 стеноза против 1,92 ± 0,20 стеноза; р < 0,05). Окклюзии чаще встречались также в 1-й группе (43,08% против 23,60%).

Корреляционный анализ подтвердил указанные выше результаты. Выявлены достоверные связи между уровнем глюкозы на 1-м часу СТТГ и вели­чинами ВЖТ (г-+0,49), ОЖТ (г-+0,47), СД (г - +0,48), уровнем ПРИ на 2-м часу (г - +0,58), количеством пораженных артерий (г - +0,34), ко­личеством критических стенозов. Аналогичные связи определены в отношении уровней глюкозы на 2-м часу СТТГ.

Выводы

1. При ИБС у мужчин обнаруживается комплекс гормонально-метаболических расстройств, харак­теризуемый как метаболический синдром, компо­ненты которого имеют отличительные особенно­сти при впервые выявляемых нарушениях углевод­ного обмена.
2. При впервые диагностированных НТГ или СД у мужчин, страдающих ИБС, выявлены сле­дующие особенности метаболического синдрома: преобладание висцерального накопления жировой ткани независимо от степени общего и абдоми­нального ожирения; более длительная и более вы­раженная на 2-м часу исследования гиперинсули- немия, нарушение метаболизма кортизола после применения стандартной глюкозной нагрузки; преобладание гиперхолестеринемических и комби­нированных типов дислипопротеидемий.
3. Поражение коронарного русла при ИБС и ме­таболическом синдроме на фоне впервые выявлен­ных нарушений углеводного обмена характеризует­ся большей распространенностью и выраженно­стью: достоверно чаще регистрируются критиче­ские стенозы и окклюзии, признаки атеросклеро­тических изменений обнаруживаются в большем количестве сосудов.