Опыт применения сиофора (метформина) у больных с нарушением углеводного и жирового обмена

Широкая распространенность сахарного диабе та (СД) и тяжесть связанных с ним нарушений ме таболических процессов определяют приоритетные направления исследований, имеющих своей целью поиск оптимальных методов лечения данного забо левания.

Подбор адекватной комплексной терапии пред ставляет собой определенные трудности, обуслов ленные гетерогенностью патогенеза СД типа 2 [8, 13, 18].

Известно, что после 10-летнего лечения производными сульфонилмочевины (ПСМ) у 50% боль ных контроль гликемии становится неудовлетвори тельным и появляется необходимость в терапии инсулином [2, 4, 15]. Этот клинический феномен определяют как вторичную резистентность (ВР). До настоящего времени остается неясным вопрос о частоте, возможных причинах и способах лечения больных с ВР к ПСМ. Вместе с тем избыточная масса тела и особенно наличие висцерального типа ожирения являются важными факторами развития СД типа 2, атеросклероза и гипертонии. Естествен но, что снижение массы тела рассматривают как важнейший фактор профилактики этих заболева ний [5, 12, 16].

Одним из способов компенсации СД при ВР к ПСМ является их комбинированная терапия с би- гуанидами. В странах Европы и США эта терапия является общепризнанной и широко распростра ненной [3, 6, 9, И]. К сожалению, в нашей стране применение бигуанидов даже в случаях впервые выявленного СД типа 2 с ожирением не получило достаточно широкого распространения. Комбини рованная с ПСМ терапия бигуанидами в случаях ВР к ним позволяет если не избежать инсулиноте рапии, то отсрочить ее назначение.

Целью настоящей работы явилось изучение влияния сочетанной с ПСМ терапии бигуанидами в случаях ВР к ним у больных СД типа 2 на состоя ние углеводного обмена, а также влияния бигуани дов на состояние углеводного обмена у больных с ожирением и нарушением толерантности к глю козе.

Учитывая, что метформин - единственный би- гуанид, рекомендованный для лечения СД типа 2 Европейской группой по разработке тактики веде ния СД типа 2, в своей работе мы использовали препарат сиофор фирмы "Берлин-Хеми".

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 60 боль ных СД типа 2 в связи с длительной декомпенса цией заболевания, не устраняемой максимальной дозой ПСМ в амбулаторных условиях с целью пе ревода их на инсулинотерапию. Уровень гликемии натощак был выше 7,8 ммоль/л (9,4 ± 1,2 ммоль/л), а уровень НЬ А_]с превышал 7,5% (8,8 ± 0,8%). Все больные прошли обучение в школе диабета. Паци енты проводили тщательный контроль соблюдения диеты; всем им был назначен комплекс физиче ских упражнений. Эти мероприятия у 25% больных привели к компенсации заболевания на фоне прие ма манинила (20 мг/сут). У 9 (15%) больных были выявлены противопоказания к применению бигуа нидов. У 5 (8,4%) пациентов терапия ПСМ в соче тании с сиофором оказалась неэффективной: у них сохранялась утренняя гипергликемия, превышаю щая 8,7 ммоль/л, в дальнейшем эти больные были переведены на инсулинотерапию в сочетании с ма- нинилом.

В оставшейся после тщательного отбора группе больных с ВР к ПСМ, состоящей из 31 (51,6%) па циента в возрасте от 39 до 59 лет с длительностью заболевания от 7 до 10 лет, к максимальной дозе манинила 15-20 мг был добавлен сиофор в дозе 500-850 мг перед сном. Все больные имели избы точную массу тела. Среднее значение индекса мас сы тела (ИМТ) составляло 31,5 ± 2,3 кг/м².

Следующую группу составили 27 больных с ожирением, средний возраст которых от 39 до 59 лет, ИМТ 32,7 ±1,6 (от 30 до 33) кг/м². У всех обследуемых больных выявлена нарушенная толе рантность к углеводам. С целью снижения массы тела мы применили сиофор в дозе 500 мг перед ужином. Проводили исследование уровня глике мии глюкозооксидазным методом и инсулина им- муноферментным методом с помощью набора "Da- ko" (Дания) натощак и после приема пищи исходно и после 3 мес лечения манинилом в сочетании с сиофором у больных СД типа 2 и на фоне прове дения стандартного глюкозотолерантного теста (СГТГ) у больных с ожирением. Исследовали так же уровень гликированного гемоглобина методом колоночной хроматографии с использованием на бора "Bio-Rad" (ФРГ). Определяли ИМТ.

Таблица 1

Содержание инсулина (в мкед/мл) и глюкозы (в ммоль/л) у больных СД типа 2 с ВР к ПСМ до и после применения сиофора (М ± т)

Группа обследованных

Терапия

Результаты и их обсуждение

У 9 из 31 больного выявлен нормальный исход ный уровень инсулина, а у 22 пациентов он был по вышенным (табл. 1).

Как видно из табл. 1, у 9 пациентов был нор мальный исходный уровень инсулина, который на тощак до назначения сиофора составил 8,4 ± 0,8 мкед/мл, а после приема пищи - 10,3 мкед/мл, т. е. достоверно не возрос после пищевой нагрузки и достоверно не изменился после лечения сиофо ром (р > 0,05). Однако уровень гликемии в этой группе больных, который до назначения сиофора натощак составил 12,7 ммоль/л, а после еды -

• ммоль/л, снизился до 7,7 ммоль/л натощак и до 10,6 ммоль/л после еды на фоне применения сиофора.

В группе с исходно повышенным содержанием инсулина, которое натощак составило 27,7 мкед/мл (от 25,2 до 30,2 мкед/мл), а после еды - 29,2 мкед/мл (от 26,7 до 31,7 мкед/мл), после применения сио фора уровень инсулина достоверно снизился: на тощак до 18 мкед/мл, а после еды до 20,5 мкед/мл, в то время как уровень гликемии натощак снизился с 12,6 до 7,6 ммоль/л, а после еды - с 18 до

• ммоль/л, что подтверждает достижение ком пенсации в группе как с низким исходным уровнем инсулина, так и с высоким. Однако если в группе с низким уровнем инсулина не отмечалось его дина мики, то в группе с повышенным уровнем инсули на он достоверно снизился.

Из полученных нами данных можно сделать вы вод о том, что у больных с ВР к ПСМ наблюдается как нормоинсулинемия, так и гиперинсулинемия, а реакция на пищевую нагрузку инсулярного аппа рата снижена (нет возрастания уровня инсулина в ответ на пищевую нагрузку). Применение сиофора приводит к снижению уровня инсулина в группе с его повышенной исходной концентрацией, не из меняя уровнь инсулина при его нормальной кон центрации, однако приводит к достоверному сни жению уровня гликемии натощак и после еды как при нормоинсулинемии, так и при гиперинсулине- мии, обеспечивая компенсацию СД по клиниче ским и лабораторным данным. Уровень НЬ А_1С сни зился с 8,8 ± 0,8 до 7,3 ± 1,4%. Это подтверждает результаты многочисленных исследований о том, что сиофор не влияет непосредственно на секре цию инсулина, а антигипергликемический эффект обеспечивается множеством других проявлений его инсулиноподобного действия, что позволяет пре одолеть инсулинорезистентность [4, 7, 10, 17].

В табл. 2 представлены результаты содержания инсулина и глюкозы у больных с ожирением и на рушением СГТТ до лечения сиофором и через 3 мес после его применения. За это время ИМТ снизился до 29,8 ± 1,4 кг/м².

Следует отметить, что в этой группе обследуе мых мы выделили 3 подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли лица с нормальным уровнем инсулина, у ко торых до применения сиофора натощак уровень инсулина составил 10,8 мкед/мл, через 1ч - 30,4 мкед/мл, через 2 ч - 21,3 мкед/мл и после ле чения достоверно не изменился, а уровень глике мии натощак - 4,2 ммоль/л, через 1ч - 8,8 ммоль/л, через 2 ч - 4,7 ммоль/л и также дос товерно не изменился после 3 мес лечения сио фором.

Во 2-ю подгруппу вошли 11 человек, уровень инсулина натощак у которых был снижен (7,3 мкед/мл), достоверно не увеличился после на грузки глюкозой через 1 ч и оставался прежним че рез 2 ч, т. е. была плоская инсулинемическая кри вая. Эти показатели достоверно не изменились по сле лечения сиофором, гликемическая кривая так же была плоской, показатели ее не превышали 6,7 ммоль/л натощак и через 2 ч после нагрузки.

Таблица 2

Содержание инсулина (в мкед/мл) и глюкозы (в ммоль/л) у больных с избыточной массой тела до лечения сиофором и через 3 мес на фоне его применения (М ± т)

В 3-й подгруппе из 9 человек, куда вошли лица с повышенным содержанием инсулина, гликеми ческая кривая также была плоской.

Полученные нами данные позволяют допустить наличие у больных с ожирением и нарушением СГТТ нормоинсулинемических, гипоинсулинеми- ческих и гиперинсулинемических типов секреции инсулина. Применение сиофора достоверно не из меняет характер секреции инсулина и не меняет толерантность к глюкозе, однако приводит к дос товерному снижению массы тела. Снижение массы тела объясняется, вероятно, как анорексигенным эффектом, так и замедлением процесса всасывания углеводов в кишечнике, но этот эффект больные отмечали только в течение первых 7-10 дней прие ма сиофора, а масса тела продолжала снижаться в течение всего периода приема препарата [1, 14]. Возможно, препарат способствовал формирова нию привычки к меньшему количеству употреб ляемой пищи и другому, меньшему по калорийно сти набору продуктов. Этот и другие вопросы тре буют дальнейшего тщательного изучения в боль ших и разнообразных по составу возрастных и ан тропометрических группах.

Выводы

1. У больных с ВР к ПСМ наблюдается сниже ние реакции инсулярного аппарата на пищевую на грузку как при нормоинсулинемии, так и при ги- перинсулинемии.
2. Сиофор в сочетании с ПСМ у больных СД ти па 2 с ВР уменьшает резистентность к инсулину и позволяет добиться стойкой компенсации заболе вания и избежать перевода больных на инсулино терапию.
3. У больных с ожирением и нарушением СГТТ выявлены нормо-, гипер- и гипоинсулинемиче- ские типы секреции инсулина.
4. Сиофор у больных с ожирением и нарушен ной толерантностью к глюкозе достоверно не из менял секрецию инсулина и показатели гликемии и способствовал снижению массы тела.