Хирургические доступы к надпочечникам (лекция)

Возрастающий интерес к хирургическим доступам при опе рациях на надпочечниках обусловлен несколькими обстоятель ствами. Во-первых, значительно увеличилось количество паци ентов с одно- и двусторонними патологическими изменениями надпочечников, что связано с совершенствованием методов то пической диагностики (УЗИ, КТ, МРТ). Во-вторых, получают стремительное развитие малоинвазивные диагностические и ле чебные методы в хирургии надпочечников - ретроперитонео- скопия, аспирационная пункционная биопсия, лапароскопиче ская и ретроперитонеоскопическая адреналэктомия (Ветшев П. С. и др., 1999), требующие выбора оптимальных доступов. Нако нец, общие тенденции в хирургии к уменьшению травматично сти вмешательств оправданы и для хирургии надпочечников, тем более, что очевидно противоречие между минимальными (как правило) размерами патологического очага и обширностью традиционно используемых подходов к нему (Куликов Л. К., 1989; Куликов Л. К., 1993).

Вышеперечисленное побуждает с критических позиций проанализировать различные варианты доступов к надпочечни кам, имея в виду, что они составляют базу для разработки ма лоинвазивных диагностических и лечебных подходов.

Предложено более 50 хирургических доступов к надпочеч никам, большинство из которых в настоящее время имеют лишь историческое значение. Классификация доступов к надпочеч никам предполагает их разделение по признаку подхода к орга ну через полость живота, трансторакально либо забрюшинно, с учетом положения больного на операционном столе. Большин ство из описанных доступов к надпочечникам систематизиро ваны А. С. Коганом и А. М. Гончаром (1982):

1. Переднеабдоминальные (больной на спине):

а)        чрезбрюшинные;

б)       внебрюшинные.

2. Боковые (больной на боку):

а)        поддиафрагмальные;

б)       чрездиафрагмальные.

3. Трансторакальные (больной на животе или на боку):

а)        задние чрездвуплевральные;

б)        боковые чресплевральные.

Переднеабдоминальные чрезбрюшинные доступы. К ним от носятся несколько применяемых в хирургии надпочечников доступов: Е. Н. Ellison (1960); J. Aird, Р. Helman (1955); L. River и соавт. (1953); К. McKeown, A. Ganqnli (1956); W. Klave и соавт. (1954); М. Galante и соавт. (1957).

Преимущества передних доступов состоят в том, что они по зволяют произвести ревизию обоих надпочечников через один разрез и выполнить адреналэктомию при опухоли надпочечника почти любого размера. При злокачественных опухолях имеются условия для оценки распространенности процесса и выявления метастазов, а также выполнения комбинированных операций с удалением или резекцией смежных органов, вовлеченных в опу холевый процесс. Преимуществом переднего доступа является и возможность выполнения сочетанных операций. По мнению многих авторов, лапаротомия облегчает перевязку надпочечных вен перед выделением и иссечением опухоли с минимальными манипуляциями, избегая, таким образом, интраоперационной артериальной гипертензии и аритмии вследствие выброса из бытка катехоламинов.

Недостатками переднеабдоминальных доступов являются необходимость максимальной длины разрезов передней брюш ной стенки, их сложная конфигурация (Aird J.; River L.; McK eown К.), пересечение обеих прямых мышц живота (River L.; McKeown К.; Klave W.; Galante M.). При недостаточной экспо зиции возможны ятрогенные повреждения селезенки и хвоста поджелудочной железы при удалении левого надпочечника и полой вены и двенадцатипери гной кишки при удалении правого надпочечника. Учитывая небольшой, но существующий риск развития постспленэктомического сепсиса, непредвиденное удаление селезенки при левосторонней адреналэктомии не мо жет рассматриваться как безвредное. В результате тракции ки шечника и забрюшинных манипуляций серьезную опасность представляют собой послеоперационный парез кишечника и ранняя спаечная кишечная непроходимость. Бронхолегочные осложнения (обструктивный бронхит, ателектаз, пневмония) также могут быть главной проблемой у пациентов с существо вавшей ранее легочной патологией. Выделение надпочечника из абдоминального доступа может быть сложным у страдающих ожирением пациентов с синдромом Кушинга. Кроме того, вы сок риск раневых инфекционных осложнений у этих пациентов в результате иммуносупрессивного влияния кортизола. Многие авторы отмечают увеличение сроков послеоперационной реаби литации у пациентов после операций, выполненных из перед неабдоминальных доступов, по сравнению с задними и боковы ми подходами.

Традиционным является выбор переднего доступа при опе рациях по поводу феохромоцитомы, поскольку в 9-15% случаев феохромоцитомы являются двусторонними опухолями, а в 10% наблюдений локализуются вне надпочечников (Калинин А. П. и соавт., 1998). Однако с учетом современных возможностей до- операционной топической диагностики при односторонней ло кализации феохромоцитомы оправданы и менее травматичные доступы. Для пациентов с семейной (врожденной) феохромо цитомой или множественными эндокринными неоплазиями трансабдоминальный подход остается благоразумным, даже ес ли при обследовании не идентифицировали двусторонние, эк топические или злокачественные поражения. Этот подход по зволяет исследовать всю брюшную полость, включая парааор- тальные лимфатические узлы и орган Цукеркандля.

Выбор варианта переднего доступа зависит от конституции пациента и предполагаемого объема вмешательства. Срединная лапаротомия предпочтительна у больных с острым эпигастраль ным углом, а также если предполагается ревизия зон возможной вненадпочечниковой локализации феохромоцитомы. Варианты двусторонних подреберных доступов предпочтительны у боль ных с широкой грудной апертурой, поскольку обеспечивают лучшую экспозицию при операциях на надпочечниках.

При абдоминальных доступах выделение правого надпочеч ника начинается с мобилизации и низведения правого изгиба ободочной кишки, мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, отведение правой доли печени краниально. Завершает подход к надпочечнику широкое рассечение заднего листка па риетальной брюшины, причем медиально разрез проводится над нижней полой веной. Эти приемы обеспечивают лучшую видимость подпеченочного сегмента нижней полой вены и устья центральной надпочечниковой вены, что является необ ходимым условием для безопасного и гарантированного удале ния надпочечника. R. Prinz, М. Falimirski (1997) рекомендуют при высоком расположении правого надпочечника дополни тельно мобилизовать правую долю печени после рассечения серповидной и правой треугольной связок.

Для выполнения левосторонней адреналэктомии из перед неабдоминальных чрезбрюшинных доступов предложено 3 под хода к надпочечнику: через печеночно-желудочную связку; че рез желудочно-ободочную связку и через брыжейку поперечной ободочной кишки. Доступ через печеночно-желудочную связку большинство хирургов давно не применяют. Для того чтобы на чать мобилизацию надпочечника через желудочно-ободочную связку, необходимо мобилизовать не только связку Пайра, но и верхнюю треть нисходящего отдела ободочной кишки и сме стить ее вниз. Далее, селезенка смещается вверх, четко диффе ренцирует и отводится вверх хвост поджелудочной железы, ле вая почка смещается вниз. При этом зона операционного дей ствия значительно уменьшается, угол наклона оси операцион ного действия колеблется от 30 до 45°, особенно у тучных боль ных и при высоком расположении левого надпочечника. Доступ к левому надпочечнику через брыжейку поперечной ободочной кишки технически более благоприятен при небольших опухо лях. Однако при опухолях надпочечника большого размера (бо лее 10 см в диаметре) левосторонняя адреналэктомия через бры жейку поперечной ободочной кишки технически неосущест вима.

Анализируя собственный опыт применения переднеабдоми нальных чрезбрюшинных доступов, можно сказать, что основ ные трудности возникают при подходе и мобилизации правого надпочечника, особенно у больных с большим переднезадним размером живота. По мере продвижения вглубь к надпочечнику уменьшается поле операционного действия, более острым ста новится угол наклона оси операционного действия, что ограни чивает визуальный контроль за пересечением и лигированием центральной надпочечниковой вены. На этом этапе операции реальную угрозу представляет собой кровотечение из нижней полой вены при ее ятрогенном повреждении. Если угол наклона оси операционного действия становится менее 25°, то правосто ронняя адреналэктомия при любом из переднеабдоминальных чрезбрюшинных доступов становится неосуществимой. Удале ние левого надпочечника при этих доступах также содержит в себе опасность ятрогенных повреждений внутренних органов, главным образом селезенки и хвоста поджелудочной железы. Для профилактики этих осложнений необходима хорошая экс позиция зоны операционного действия. При высоком располо жении левого надпочечника должна быть выполнена мобилиза ция селезенки в блоке с хвостом поджелудочной железы путем рассечения париетальной брюшины по нижнему краю подже лудочной железы и заднего листка селезеночно-диафрагмаль ной связки.

Боковые забрюшинные доступы представлены боковым поддиафрагмальным доступом Ch. Huggins, D. Bergenstall (1952) и боковым внебрюшинным чрездиафрагмальным доступом W. Hartenbach (1960).

Положение больного на боку, с валиком под поясничной областью. Доступ Ch. Huggins, D. Bergenstall начинается разре зом кожи от разгибателя позвоночника, ниже XII ребра до пе редней подмышечной линии. В среднем глубина операционной раны при этом доступе составляет 17 см, а угол наклона оси опе рационного действия колеблется от 30 до 40°. Верхний край ра ны значительно ограничивает XII и XI ребра и в большинстве случаев адреналэктомия выполняется при малом поле оператив ного действия, при неконтролируемых действиях хирурга. Мы этот доступ не применяли. В отличие от предыдущего доступ W. Hartenbach обладает большими преимуществами. Положение больного также на боку, с валиком под поясничной областью. Разрез кожи аналогичный предыдущему, но по ходу XI ребра с частичной его поднадкостничной резекцией. Это позволяет уменьшить глубину раны на 3-5 см и увеличить угол операци онного действия в среднем на 12-15°. Операции на надпочеч никах при таком доступе выполняют практически под прямым углом зрения слева и максимально приближаются к прямому уг лу справа. Хотя наиболее трудным этапом операции по-преж нему остается выделение медиального края железы и ее цен тральной вены, операция технически протекает несложно. Тем не менее операционный простор ограничен, особенно при не обходимости предварительной перевязки центральной надпо чечниковой вены, а также при опухолях диаметром более 5 см. В этих ситуациях значительно улучшает экспозицию продолже ние разреза на брюшную стенку и рассечение париетальной брюшины. Наш опыт применения модифицированного доступа W. Hartenbach свидетельствует об удовлетворительных условиях для выполнения адреналэктомии как справа, так и слева.

Заднепоясничные внебрюшинные доступы представлены зад непоясничными поддиафрагмальными доступами С. Clire (1932), Н. Young (1936) и С. Franksson, J. Hellstrom (1956) и зад непоясничными чрездиафрагмальными доступами по J. Lapides (1958), V. Nissen (1952) и М. Roberts, J. Latlimer (1961).

К достоинствам заднепоясничных подходов следует отнести сравнительно небольшую глубину операционной раны как справа, так и слева.

Недостатки заднепоясничных доступов к надпочечникам очевидны. Глубина операционной раны как справа, так и слева небольшая, в среднем составляет 10-11 см, однако угол опера ционного действия приближается к 25°, поле операционного вмешательства чрезвычайно мало, что делает адреналэктомию невыполнимой. Для увеличения основных характеристик опе рационных ран при заднепоясничных доступах к надпочечни кам практически у всех больных приходится выполнять резек цию XII и даже XI ребра либо их пересечение.

Трансторакальные доступы представлены чрездвуплевраль- ными доступами D. Hayes, С. Goldenberg (1961) и L. Gottesman (1967) и боковым чресплевральным доступом К. Grimson и со авт. (1951).

При трансторакальных чрездвуплевральных доступах по D. Hayes, С. Goldenberg и L. Gottesman положение больных на животе с валиками вдоль грудной клетки и таза. Разрез кожи на чинают от верхнего края X ребра и далее вниз вдоль паравер тебральных мышц до уровня остистого отростка третьего пояс ничного позвонка (доступ D. Hayes, С. Goldenberg) либо дуго образно вдоль X ребра до конца XI ребра (доступ L. Gottesman). Не анализируя дальнейшую технику этих доступов, необходимо сказать, что в настоящее время в силу выраженной травматич ности и малой эффективности эти доступы имеют только исто рическое значение. Боковой чресплевральный доступ К. Grim son и соавт. (1951) также не лишен некоторых недостатков. Ус ловия для трансплеврального чрездиафрагмального удаления как правого, так и левого надпочечников являются удовлетво рительными, хотя и отличаются большой глубиной операцион ной раны и необходимостью лигирования центральной надпо чечниковой вены в самой глубокой точке операционной раны. По-видимому, единственным путем улучшения работы хирурга в операционной ране доступом К. Grimson и соавт. являются ре зекция XII ребра и дополнительное рассечение диафрагмы бли же к месту прикрепления ее к грудной клетке.

Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что дос туп к надпочечникам обеспечивают множество подходов, каж дый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Для вы бора оптимального доступа к надпочечникам необходимо учи тывать основные положения теории хирургического доступа (Топчибашев М. А., 1952; Созон-Ярошевич А. Ю., 1954), со гласно которым операционный доступ должен обладать мини мальной травматичностью, максимальным операционным про стором; угол наклона операционного действия должен прибли жаться к прямому; зона операционного действия должна обес печить хирургу не только профилактику ятрогенных поврежде ний, но и возможность их устранения без расширения поля опе рационного действия. Кроме перечисленных положений, для выбора оптимального доступа в каждом конкретном случае должны быть учтены следующие факторы: 1) характер пораже ния надпочечника; 2) наличие одностороннего или двусторон него поражения; 3) наличие или вероятность злокачественного процесса; 4) размер надпочечника и опухоли; 5) наличие других заболеваний органов брюшной полости, требующих хирургиче ской коррекции; 6) конституция пациента; 7) риск осложнений, сопутствующих каждому доступу.